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已收藏英文名称 ：immunologic thrombocytopenic purpura
中文别名 ：特发性血小板减少性紫癜
免疫性血小板减少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP），是一种以外周血血小板计数重度减少为特征的自身免疫病。目前定义为外周血小板小于100×109/L，没有其他引起血小板减少的诱因或基础疾病。血小板计数减少是由于在脾脏产生的抗血小板免疫球蛋白G自身抗体介导的血小板过早清除。清除是通过血小板自身抗体与主要存在于脾脏和肝脏的组织巨噬细胞的Fc受体的交联而发生。
ITP可分为原发性（特发性，占80%）或继发性，继发性ITP的病因包括某些药物（肝素、青霉素、非甾体消炎药）、自身免疫病（SLE、抗磷脂综合征）、感染（HIV、HCV和幽门螺杆菌）或疫苗接种（麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗）所致，通常在原发病消除后缓解。两种主要机制参与了IPT的发病，即血小板破坏增多和生成减少。血小板减少的原因见（表1）（图1）。
1.血小板破坏增多
是ITP最重要的发病机制，机体对血小板抗原的自身耐受性丧失，形成针对血小板膜糖蛋白的抗体，这些抗体多为IgG或IgA型，少数为IgM型抗体。它们通过Fab段与血小板膜糖蛋白结合，结合了自体抗体的血小板与单核-巨噬细胞表面的Fc受体结合而易被吞噬破坏。ITP患者的血小板生存期显著缩短至2~3天甚或数分钟。
2.血小板生成减少
巨核细胞功能受损和血小板生成素（TPO）水平降低导致血小板生成减少。
表1 血小板减少的原因
图1 免疫性血小板减少性紫癜病理生理
①免疫介导，血小板破坏增加，ITP患者血小板自体抗体与血小板糖蛋白（GP）结合，其再通过与单核-巨噬细胞表面的FC受体结合，易被吞噬破坏。CTL介导的针对血小板的毒性作用，也使血小板减少。血小板FasL、TNF-α、穿孔素、颗粒酶B亦参与CTL对血小板的细胞毒性作用，诱导血小板溶解。②巨核细胞产生血小板不足，抗血小板抗体可与巨核细胞特异性结合，干扰巨核细胞成熟，血小板产生和血小板释放，因而血小板减少。T细胞可能介导原核细胞增生与凋亡异常，血小板生存期缩短。注：CTL=细胞毒性 T 细胞；巨核细胞=骨髓中造血干细胞分化的一种细胞；MΦ=单核巨噬细胞；Fasl=Fas配体，诱导细胞凋亡；TNF=肿瘤坏死因子；颗粒酶、穿孔素=导致靶细胞崩解。
1.血细胞计数
外周血小板计数明显减少，急性型发作期计数常<20×109/L，甚至<10×109/L；慢性型常为30~80×109/L。血小板体积常增大（直径3~4μm）。红细胞和白细胞通常正常，但也可伴随出血后或缺铁性贫血。
2.止血和凝血试验
出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性，而凝血和纤溶功能检查正常。
3.骨髓
骨髓巨核细胞数目增多或正常，形态上表现为体积增大，可呈单核，胞浆量少，缺乏颗粒等成熟障碍的改变。红系和粒系通常正常。
4.抗血小板抗体
在大部分ITP患者的血小板或血清，可测出抗血小板膜糖蛋白（GP）复合物抗体，包括抗GPⅡb/Ⅲa、Ⅰb/Ⅸ、Ⅰa/Ⅱa、Ⅴ、Ⅳ抗体等。
1.一线治疗
ITP的一线治疗选择包括糖皮质激素、静脉滴注用人免疫球蛋白（IVIG）和抗D免疫球蛋白。在严重或危及生命的出血时，一线治疗为复苏和/或输注血小板。
（1）糖皮质激素：泼尼松0.5~2mg/（kg.d），使用3~4周，通常在4~14天起效，7~28天达到最大疗效，起效后逐渐减量，缓解率为70%~80%；病情严重者也可使用地塞米松40mg/d，每2~4周连续给药4天，共1~4个疗程，缓解率高达90%；或使用甲泼尼龙30mg/kg静脉滴注，每3天减量一次，至1mg/（kg·d）。
（2）静脉滴注用人免疫球蛋白（IVIG）：剂量为1g/（kg·d），给药1~2天，缓解率高达85%。
（3）抗D免疫球蛋白：剂量为50~75μg/kg，缓解率为70%~80%。
2.二线治疗
包括脾切除、利妥昔单抗、艾曲波帕（eltrombopag）、罗米司亭（romiplostim）。、
（1）脾切除：脾切除可作为ITP的二线治疗，适应证包括：糖皮质激素治疗3~6个月无效；糖皮质激素治疗有效，但减量或停药复发；使用糖皮质激素有禁忌者。脾切除的缓解率为60%~80%，主要风险为出血、感染风险升高和血栓性事件。
（2）利妥昔单抗：抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗为二线治疗，剂量为375mg/m2静注，每周1次，连续4周，可清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体，有人认为可代替脾切除。缓解率为60%。
（3）艾曲波帕：作为二线治疗，或在治疗复发时作为三线治疗，剂量为50~75mg/d，缓解率为80%，主要副作用为肝毒性和血栓性事件。
（4）罗米司亭：作为二线治疗，或在治疗复发时作为三线治疗，剂量为1μg/kg皮下注射，每周1次，缓解率为79%~88%。
3.免疫抑制剂
在慢性难治性ITP患者中，环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂单独或联合治疗可能有益。
4.其他
达那唑为合成性雄激素，多与其他免疫抑制剂合用治疗难治性ITP，剂量为300~600mg/d口服。氨肽素1g/d也可使用。
