英文名称 ：primary amyloidosis

在美国，原发性系统性淀粉样变性的年发病率为 (5.1～12.8)/100万人口，与英国的发病率相似，后者新发病例数约为600例/年，占所有死亡原因的1/1500。本病中老年患者多见，在Mayo中心的474例患者中，60%的患者诊断时年龄为50～70岁，只有10%的患者小于50岁。同样的，在英国的国立淀粉样变中心(NAC)800例的患者中，66%的患者年龄在50～70岁间，17%年龄小于50岁，仅4%小于40岁。男、女发病率相似。国内尚无有关原发性系统性淀粉样变性的发生率的统计资料。

(1)血和尿常规：

血红蛋白多正常，若继发于多发性骨髓瘤或伴出血和 (或)慢性肾功能不全者可出现贫血;约90%的患者可出现蛋白尿，多为肾小球性蛋白尿。累及肾脏时24小时尿蛋白定量多超过0.5g/L。

(2)生化检查：

常可发现血清尿素氮、肌酐水平升高;肝功能很少出现异常，除非严重的肝脏淀粉样变，但累及肝脏时ALP常升高。

(3)血尿蛋白电泳和免疫固定电泳：

约50%的患者在常规的血清蛋白电泳中可以发现M蛋白。但需注意的是在血清存在M蛋白的患者中，30%的患者M蛋白浓度小于10g/L，超过70%患者的M蛋白浓度小于20g/L，仅在10%以下的患者M蛋白浓度超过30g/L。此多数患者由于血清M蛋白浓度很低，仅通过敏感性较低的血清蛋白电泳不能检测出M蛋白峰，所以对有怀疑的患者需行免疫固定电泳检测，以免漏诊，约80%患者免疫固定电泳阳性。

(4)血清轻链蛋白检测：

该检查阳性率高。约98%的原发性系统性淀粉样变性患者可检测到血清克隆性游离轻链和FLC比例异常，包括那些用免疫固定电泳检查阴性的患者。

(5)组织活检：

受累组织的病理学检查是确诊的一个重要手段和目前唯一的“金标准”。腹部皮下脂肪组织、唾液腺、直肠活检的阳性率在原发性系统性淀粉样变性的患者中高达80%。淀粉样物质用苏木素染色后在光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红性物质，用刚果红染色后在偏振电子显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射。若检查确诊为淀粉样物质沉积，应采用免疫荧光或免疫组织化学等检查进一步确定淀粉样物质是否为AL蛋白。

(6)骨髓穿刺：

骨髓穿刺多正常或有轻度浆细胞增多。浆细胞形态异型性不大，免疫标记与骨髓瘤标记类似，但恶性浆细胞比例较少。

(1)治疗原则：

目前尚无针对淀粉样沉积物的特异性治疗，目前的治疗原则是抑制浆细胞的增殖、减少淀粉样物质沉积，同时提供适当的支持治疗和尽可能的保护器官功能以减少治疗相关死亡率。当单克隆轻链的形成受到抑制后，通常观察到淀粉样变逐渐地逆转，逆转的速度在不同患者差异很大，主要决定于淀粉样沉积的速率等因素。用于AL的化疗方案主要基于那些在MM患者已证实有效的方案，虽然目前关于这两种疾病浆细胞克隆的差异所知甚少。化疗往往要在开始治疗数月后，待骨髓异常浆细胞抑制且体内淀粉样物质被分解后才起效，因此接受起效缓慢的化疗方案的患者通常在死亡前还未看到化疗所带来的益处，故所以目前在临床上一般建议对患者应采用强力有效、快速的化疗方案以尽快控制浆细胞的克隆性增殖，不建议对患者使用温和而起效慢的化疗方案。但是，由于本病往往累及多个脏器，强化治疗又会带来严重的治疗相关毒副作用。因此，应针对患者的具体情况选择个体化治疗方案。

(2)化疗：

1)以烷化剂和激素为基础的方案：

A.MP方案：标准MP方案曾经是治疗淀粉样变的一个重要方案，也是目前第一个在治疗原发性系统性淀粉样变性中有随机对照临床研究的化疗方案。Kyle等人随机比较了MP方案与秋水仙碱在原发性系统性淀粉样变性患者的疗效。结果发现MP组的反应率 (28%∶3%)和存活期 (18个月∶8.5个月)均优于秋水仙碱组。这个研究也发现秋水仙碱联合MP方案并没有比单用MP方案有效。本方案的中位反应时间为12个月。一般建议持续使用本方案直至检查发现浆细胞克隆性增殖受控制 (相关检查的指标下降至少5 0%)或疾病进入平台期。本方案的优点在于患者耐受性好，可能可以用于心肌淀粉样变患者;但疗效不令人满意，且起效较慢，长期使用美法仑还有诱发第二肿瘤的危险。

B.联合化疗：一个临床研究中心比较了VBMCP和MP的疗效，结果发现联合化疗较MP在血液学疗效、器官功能、反应率 (均为30%)和存活期均没有优势，且增加了药物的毒性反应。因此目前已不推荐在原发性系统性淀粉样变性的治疗上选用联合化疗方案。

C.VAD方案：VAD方案在治疗多发性骨髓瘤患者时可以达到60%～80%的反应率，CR率10%～25%，且起效快，可以快速降低肿瘤负荷。因此理论上本方案适用于需要快速抑制浆细胞增殖的原发性系统性淀粉样变性。另外，该方案不损伤干细胞，使患者有机会在以后选择ASCT。但本方案含有多柔比星，对心脏有累积毒性，虽然目前没有报道多柔比星有加重淀粉样心肌病，但在心肌淀粉样变的患者中使用仍需慎重;长春新碱有周围神经毒性，可能进一步加重患者的神经系统症状;大剂量地塞米松可能会促使骨淀粉样变的患者发生病理学骨折或脊柱压缩性骨折。

总体而言，含烷化剂及激素的方案由于疗效差，起效时间慢，这类方案不是治疗系统性淀粉样变性的理想方案。

2)以免疫调节剂为基础的方案：

A.沙利度胺：单药的作用不大，因为疗效不佳且毒副作用明显。TD方案疗效明显增加，总反应率达48%，其中CR19%，器官反应率26%，但60%的患者出现3～4级毒副作用。在英国，有研究采用CTD方案治疗系统性淀粉样，疗效理想且起效快速，CR率21%，PR率53%，器官反应率33%，目前这个方案是英国治疗AL淀粉样变的标准方案。

B.来那度胺：两个Ⅱ期临床研究采用了RD方案(来那度胺和地塞米松)治疗淀粉样性，获得了较好的血液学疗效，总有效率67%，其中 CR率29%，PR率38%。但标准25mg/d的剂量耐受率低，多数患者更好的耐受15mg/d的剂量。由于两药联合的CR率较低，数个研究尝试了在RD方案的基础上添加一个烷化剂，但疗效似乎没有明显提高，总有效率55%～60%，CR率20%左右，且3～4级毒副作用增加。因此含来那度胺的三药联合方案的价值仍需进一步研究。

免疫调节剂虽然疗效理想，但AL淀粉样变性患者对其的耐受率差于MM患者，出现这种差异的原因目前尚不明确。

3)以硼替佐米为基础的方案：

在过去的数年里，以硼替佐米为基础的方案改变了AL淀粉样变性的治疗模式。由于含硼替佐米的方案治疗AL淀粉样变性起效快，疗效佳，目前已经成为该病治疗的一线方案。一个多中心回顾性研究分析了94例患者的疗效，总有效率71%，器官反应率30%，中位起效时间52天。另一个前瞻性研究也证实了每周1次或2次硼替佐米治疗AL淀粉样变性的疗效。为进一步提高疗效，多个研究分析了含硼替佐米的三药联合方案的疗效，如CyBroD(环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松)或BMD(硼替佐米+美法仑+地塞米松)，疗效进一步提高。

4)HDT+ASCT：

至1996年第一个用HDT+ASCT治疗原发性系统性淀粉样变性的报道以来，目前在这方案的临床研究已初步取得令人鼓舞的结果。约60%的患者接受HDT+ASCT后有临床症状的改善。Dispenzieri等人分析了梅奥临床研究中心1983—1997年229名接受PBSCT患者的预后。这些患者年龄均小于70岁，心脏、机肾脏和肝脏功能均良好。中位随访时间为52个月，这些患者的中位存活期为42个月，5年和10年存活率分别为36%和15%。但由于本病多发于老年人，多累及多个重要脏器，其治疗相关死亡率也较高，两个欧洲的多中心临床研究报道TRM分别是14%和39%。这提示我们在选择HDT+ASCT作为治疗方案时，患者需经严格筛选。两个临床研究发现，超过2个脏器受累、以心脏病变为主要表现的患者的TRM明显增高。

2006BCSH指南提出，若患者合并以下情况，不宜接受HDT+ASCT治疗：有症状的心肌病变;有症状的自主神经病变;有因淀粉样变导致胃肠道出血的病史;依赖透析的严重肾功能不全;年龄超过70岁;超过两个器官受累。另外，若有以下情况，可以考虑PBSCT：低危患者(没有累及心脏，一到两个脏器受累，肾小球滤过率＞50ml/分);用VAD或其他方案诱导化疗无效;用VAD或其他方案诱导化疗后早期复发。

5)异基因骨髓移植：

异基因骨髓移植治疗原发性系统性淀粉样变性最早由Gillmore于1998年报道，移植后3年患者达到了完全缓解。这说明与MM一样，少数患者可从异基因移植中获得很好疗效，但目前这种治疗方法治疗AL仍是实验性质的，而且可能存在很高的治疗相关死亡率。目前尚没有非清髓性移植治疗原发性系统性淀粉样变性的报道。