英文名称 ：hemolytic disease of newborn

新生儿溶血病主要是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血病。人类血型系统有40多种，但以ABO和Rh血型系统母婴不合引起溶血者为多见，其他如MNS、Kell、Duffy、Kidd等血型系统不合引起的溶血病极为少见。复旦大学儿科医院曾对1985～1996年收治的218例新生儿溶血病进行分析，ABO血型不合占85.8%，Rh血型不合占14.2%。在ABO溶血病中，59.4%为抗A抗体，40.6%为抗B抗体。在Rh溶血病中，58.1%为抗D抗体，19.4%为抗E抗体，12.9%为抗cE抗体，9.6%为抗Ce抗体。

胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，在妊娠后期，胎儿血因某种原因进入母体，母体被致敏产生相应的IgM抗体。如母亲再次怀孕，胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，通过胎盘进入胎儿，使胎儿、新生儿发生溶血。只要0.1～0.2ml的胎儿红细胞进入母体循环就足以使母亲致敏，特别是反复的胎母输血。

（一）Rh血型不合溶血病

Rh血型系统共有6个抗原，即C、c、D、d、E和e。其中D抗原最早被发现且抗原性最强，故有D抗原者称Rh阳性，无D抗原者称Rh阴性；杂合子只有一个D抗原，纯合子有两个D抗原。d抗原纯属理论上的推测，迄今尚未能证实其存在。Rh阴性的频率在种族中有很大差异，白种人群中约占15%，而在我国汉族人群中仅占0.34%，我国某些少数民族（如维吾尔族）人群中Rh阴性可占5%以上。Rh溶血病的母亲多数是Rh阴性，可引起死胎和新生儿严重溶血病的发生率也最高，Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病，以抗E较多见，因为在我国汉族人群中无E抗原者几乎占1／2。

Rh溶血病在第一胎发病率很低，因为初次免疫反应产生IgM抗体需要2～6个月，且较弱，不能通过胎盘进入胎儿体内，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段。当再次妊娠第二次发生免疫反应时，仅需数天就可出现主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故往往第二胎才发病。Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起，若母亲有过输血史，且Rh血型又不合，则第一胎也可发病。母亲的母亲（外祖母）为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第一胎也可发病，此即外祖母学说。

（二）ABO血型不合溶血病

以母亲O型、胎儿A型或B型最为多见，但母亲A型、胎儿B型或AB型；或母亲B型、胎儿A型或AB型时，亦同样可以发病，但较少见。因为A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的IgM抗体，而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主，因此ABO溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿。

ABO溶血病可发生在第一胎，这是因为食物、革兰阴性细菌、肠道寄生虫、疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗A或抗B抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血。由于A和B抗原也存在于红细胞外的许多组织中，通过胎盘的抗A或抗B抗体仅少量与红细胞结合，其余都被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质中和和吸收。因此，虽然母婴ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数。

ABO溶血病主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿严重贫血、低蛋白血症和心力衰竭而致全身水肿。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经过胎盘入母亲肝进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿处理胆红素的能力较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可通过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病。

（一）检查有无溶血

溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞和有核红细胞增高，血清未结合胆红素上升。

（二）母、婴血型检查

检查母、婴ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。

（三）血清特异性血型抗体检查

1.改良直接抗人球蛋白试验

即改良Coombs试验，测定患儿红细胞上结合的血型抗体。用最适稀释度的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝集为阳性，表明红细胞已被致敏。该项为确诊实验。

2.抗体释放试验

患儿致敏红细胞加热后抗体释放于释放液中，再加入成人相应红细胞，其阳性率高，亦为诊断溶血病的确诊实验。

3.患儿血清游离抗体（抗A或抗BIgG）检查

可证实血清中有抗体存在，但并不致敏，故仅此一项不能确诊。

（一）光疗

如怀疑溶血病，首先给予积极光疗，同时进行各项检查，确定诊断，评价病情，做好换血疗法的准备工作。光疗指征：应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定（见本章第一节）。光疗方法：轻中度黄疸可行单面光疗或光纤毯光疗，严重黄疸者需双面光疗。

（二）药物治疗

包括：①IVIG：1g／kg，于4～6小时静脉滴注，用1次即可。IVIG封闭新生儿网状内皮系统巨噬细胞FC受体，抑制溶血。②清蛋白：如胆红素明显上升，足月儿达到18mg／dl，可给清蛋白1g／kg，加10～20ml葡萄糖液，静脉滴注，或血浆10ml／kg。最好在换血前1～2小时用1次清蛋白。③锡原卟啉（SnPP）和锡中卟啉（SnMP）：剂量0.5μmol／kg（0.25ml／kg），用1次，疗效持续1周。SnMP对血红素加氧酶（HO）的抑制作用是SnPP的5～10倍。

（三）其他治疗

缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。保持水电解质平衡，供给足够能量，维持体温正常，改善循环功能。

（四）换血疗法

如病情继续发展，尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生核黄疸。换血疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症的有效方法。

1.换血指征

血清胆红素超过换血标准（表1、表2），出现胎儿水肿或早期胆红素脑病表现应予以换血。如有缺氧、酸中毒、低蛋白血症、前一胎为Rh溶血病者，应放宽指征。

表1 足月新生儿黄疸干预推荐标准

^＊：根据患儿的具体情况判断；^＊＊：光疗4～6小时，血清胆红素不能降低1～2mg／dl，为光疗失败

表2 早产儿黄疸干预推荐标准

2.血源选择

Rh血型不合：采用与母亲相同的Rh血型，ABO血型与新生儿相同。ABO血型不合：采用AB型血浆和O型红细胞混合的血。宜用新鲜血液，库血时间不宜超过3天，以免发生高钾血症。

3.换血前准备

换血量为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量通常为80ml／kg，因此换血量为160ml／kg左右。血液先置室内预热，使之与体温相近。器械准备：大字形五通活塞2支，20ml换血注射器5副，换血导管2根，盛器3支，长针头4支等。器械放入肝素生理盐水（200ml生理盐水加肝素6～8mg）抽注湿润。

4.换血途径

传统方法为通过脐血管换血，近年多采用周围血管同步换血。

5.操作步骤

脐血管换血的方法为：新生儿置远红外保暖床上，仰卧位。保留脐静脉者，导管直接插入脐静脉，导管插入时，方向偏右上方约30°，导管插入脐轮5cm时，血流顺利抽出，即可扎紧固定导管。如脐带已脱落，则在脐孔上方1cm处腹壁上作腹壁脐静脉切开，在正中线偏右处找到灰白色脐静脉，进行脐静脉插管。每次交换血量开始为10ml，如能耐受可增至15～20ml。同时监测静脉压，如＞0.78kPa，要考虑血量过多，宜多抽少注；如静脉压过低，宜多注少抽。换血开始及结束时各留取血标本，测胆红素、红细胞计数、血红蛋白、血糖、血清电解质（钾、钠、钙）。记录每次抽出和注入的血量、时间、静脉压、用药等，每15分钟测心率、呼吸及病情变化。

6.换血并发症

库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常。导管穿刺脐静脉可致出血，进入腹腔、损伤肝脏；如导管接触心脏可致心律失常和心脏停搏。输血量过多可致心力衰竭。如有空气、血凝块进入，可致空气、血栓栓塞。还可并发感染、低钙血症、肠穿孔、坏死性小肠结肠炎，肝素过量引起出血等。

7.换血后处理

脐带消毒包扎，脐上切口消毒。患儿继续光疗，密切观察患儿有无嗜睡、烦躁、抽搐及拥抱反射、心率、呼吸等情况。术后3天内用抗生素预防感染。监测血胆红素及血常规。

Rh阴性妇女在流产或娩出Rh阳性婴儿后应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。对Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性婴儿后，72小时内肌注抗RhD免疫球蛋白300μg。