小儿消化道大出血（massive hemorrhage of gastrointestinal tract）并不罕见，从新生儿到儿童任何年龄都可能发生。表现为呕血或便血，且多呕血及便血同时或先后发生。大量出血常导致休克与急性贫血。一般突然发生大出血者常无其他全身或局部症状，称无痛性大出血，少数继发于某些疾病者可有腹痛或高热等相应症状。经验表明：大多数儿童消化道出血均具有一定的自限性，自发地或在住院早期即停止出血，但由于儿童血容量较小，因此应尽可能早期进行治疗。

出血原因大致可归纳为五类：

1.出血性疾病 

如新生儿自然出血、过敏性紫癜、血友病、白血病等。

2.感染性疾病

如新生儿败血症、出血性肠炎、肠伤寒出血、胆道感染出血等。

3.胃肠道局部病变出血 

常见病因有食管静脉曲张（门静脉高压）、婴幼儿溃疡病出血、异位或迷生胰腺组织、肠息肉脱落、胃肠道血管瘤、肠重复畸形等。此类出血以梅克尔憩室出血最为多见。但有不少患儿一次大出血后不再出血，始终诊断不清。

4.少数“无痛性”急腹症出血 

如新生儿肠扭转（肠旋转不良症）、休克性肠绞窄以及少见的无痛性肠套叠（症状以休克及出血为主）等。

5.近几年有关血管畸形

如肝外门静脉畸形-Abernethy形、动静脉瘘畸形等引起消化道出血的报道亦有增多趋势。

大出血的治疗原则是在积极抢救休克的同时进一步查明出血原因，随时按可能存在的病因做必要的检查。一般尽可能以非手术方法控制出血，纠正休克，争取条件确定病因诊断及出血部位，进行必要的术前检查做好手术准备。除按照一般原则抢救休克外，大出血的抢救尚须从下列四方面考虑：

1.一般治疗

包括镇静、休息和吸氧。严密监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征，定期复查血红蛋白的变化。对于中等量及以上出血的患儿应严格禁食，必要时留置胃管吸出含有胃酸的胃液，以保护食管、胃及十二指肠黏膜，也可通过胃管用冰盐水洗胃并注入止血药物如凝血酶、云南白药等。

2.输液、输血疗法

等量快速输液、输血为抢救大出血的重要措施。一般早期无休克之出血，可以输注浓缩红细胞和新鲜血浆，有利预防继续出血；合并休克时，一般首剂给予等张晶体液（如生理盐水、等张碱性液）20ml/kg，10～15分钟内快速注入，之后尽快输注浓缩红细胞和新鲜血浆。监测血压和血红蛋白变化，每次输液、输血后评估生命体征，以决定下一步输液、输血量及输注速度，直至血压平稳。如血压仍低，则应考虑出血不止而进行必要的止血手术。大量出血有时较难衡量继续出血的速度、肠腔内存血情况及休克引起心功能变化等，中心静脉压（CVP）监测有助指导液体复苏。在液体复苏的基础上若血压仍低，酌情使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药，必要时使用多巴酚丁胺、毛花苷丙等强心药物。

3.药物治疗

对于上消化道出血，合理药物治疗常可得到满意的效果：

（1）蛇毒血凝酶：是从巴西蝮蛇毒液中提取的凝血素，在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血。

（2）抑酸药物：如奥美拉唑、西咪替丁等，可抑制胃酸的分泌，保护消化道黏膜的同时改善消化道内环境，使胃液pH＞6，从而凝血因子才能发挥作用。

（3）生长抑素：可使内脏血管收缩，减少门静脉主干的血流，并可抑制胃肠道及胰腺分泌，保护胃黏膜。

4.止血术

对有局限出血病灶者，首先考虑内镜检查同时止血，一般食管、胃、十二指肠及胆道出血均可鉴别，并能进行必要的处理。如无内镜条件，或患儿不能耐受内镜检查，最可靠的止血术是外科手术止血。但外科手术需要一定条件，最起码的条件是出血部位的大致确定，从而才能决定手术途径及选择切口。至少要区别食管出血或胃肠出血，以决定进行开胸或开腹探查。成人使用的气囊导尿管或三腔气囊管（图1），也可用于小儿，但需根据食管长度，适当减短食管气囊上方的长度，以防压迫气管。在止血的同时还可对出血部位进行鉴别。经鼻（婴儿可经口）插入胃中，吹起气囊，拉紧后将管粘在鼻翼上或加牵引，使压住贲门，而把胃与食管分隔成两室。然后从另一鼻孔将另一导尿管插入食管，用盐水冲洗（注意小量冲洗，以免水呛入气管）（图2）。如果食管内无出血，则可很快洗清。如果冲洗时仍有不同程度的出血，则可判断为食管（静脉曲张）出血。可用三腔管的食管气囊压迫止血（图3）。

图1 三腔气囊管

管腔1连通贲门下气囊，充气后，将管自鼻孔外拉紧，防止脱出并压迫贲门止血；管腔2连通食管下段气囊，充气后压迫食管静脉曲张止血；管腔3连通胃管，用以冲洗及吸引胃内容

图2 食管出血-气囊管堵住贲门试验

①管冲洗后不再有血可排除食管出血，始终有血可诊断食管出血；②管冲洗后不再有血可诊断食管出血，始终有血可疑诊胃出血

图3 胃出血-堵住幽门试验

查完食管后，还可再经该管的胃管冲洗，如果冲洗液很快澄清，则可说明胃内无出血。

如始终有鲜血洗出，则不能排除胃、十二指肠段出血，则须开腹探查胃、十二指肠（切开探查），包括胆道、胰腺。屈氏韧带下用肠钳闭合空肠后冲洗。如果洗胃证明出血不在胃、十二指肠，则可直接探查小肠。小肠出血一般透过肠壁可以看到，但大量出血时，常不易看出出血灶，须采取分段夹住肠管后穿刺冲洗肠腔的办法（图4）。每段1m，逐段检查出血灶。任何一段发现出血不止，再将该段肠管又分为三段夹住，每段0.33m。若仍不能找到明确的出血点，可以切除该出血肠管。若事先考虑有直肠肛门出血的可能（如血管瘤、内痔及息肉脱落），则应于术前先行乙状镜检查，以明确诊断，必要时填塞直肠，因开腹不易探查直肠以下部位（图5）。

一般消化道大出血，绝大多数可经非手术治疗而止血。当呕血、便血停止，排出正常黄色大便，或留置胃管吸出物中已无血时，应立即检查大便及胃液有无隐血。若隐血阳性，则应抓紧时间试行下列两项诊断检查。

图4 小肠结肠出血-开腹探查分段检查

①②③④钳将小肠分为三段，⑤钳在乙状结肠，顺序造瘘五处（1、2、3、4、5），用双腔吸引管冲洗探查，③钳待查完近端后移至虚线处探查远端

图5 乙状结肠以下出血-乙状结肠镜检探查

通过乙状镜先填入纱布绷带，绷带末端缝一牵引线以备查完时拉出绷带，通过乙状镜用导管冲洗后无血可排除乙状结肠以下出血，始终有血可诊断出血，经镜查出血点

（1）吞线试验：在0.5～1m长粗白丝线的一端扎一小鱼肝油胶囊，使患儿吞下，另端牢固粘在口角上，24小时后慢慢拉出白线（轻拉，以免损伤黏膜出现假阳性），则可见线之近端为白色，远端一半为黄色（胆汁染成）中间如有红色血染痕迹，则可推测病变所在，然后再以钡餐证实。线上若未发现红色血染痕迹，可将该线剪成数段，分别作隐血检查，以确定或排除上消化道出血。

（2）双腔肠减压管试验：以双腔气囊肠减压管经鼻插入胃中，抽出胃液检查隐血，如果阴性则等待双腔管进入十二指肠后，吹起气囊，拉回至幽门，将外端暂时粘在鼻翼上，再抽十二指肠液及胆汁（分四部分）查隐血，如均为阴性，则松开鼻翼上的固定，并在管上涂油，使管可以自由随肠蠕动而渐渐进入肠下段。每小时抽一次肠液检查隐血，任何部位隐血阳性，则立刻将管固定于鼻翼，同时向管内注入少量稀钡浆进行造影，以明确双腔管停留部位及出血可能的病变（特别注意憩室或肿瘤的存在），作为将来开腹进行根治手术的参考。

出血停止后，一般情况恢复，条件许可时，应再做如下检查：①钡餐X线检查：若怀疑为上消化道出血，如食管静脉曲张、胃及十二指肠溃疡，可行上消化道钡餐X线检查。对小肠病变如梅克尔憩室、肠重复畸形等的诊断多无帮助。②钡灌肠：怀疑结肠病变多可采用，如结肠息肉、肿瘤、溃疡性结肠炎等。③乙状结肠镜检：可发现直肠及乙状结肠病变，达到诊断及治疗目的，如发现息肉可行摘除术。④纤维内镜检查：胃、十二指肠镜可诊断与治疗胃、十二指肠病变及逆行胆道造影诊断肝胆病变。结肠镜可检查结肠病变。⑤选择性血管造影或放射性核素示踪：在急性出血时，在手术台上使用能有助于确定出血部位。⑥ CT放射性核素腹部扫描，常可显示梅克尔憩室出血。

不少大出血患儿一次出血后，查不出任何原因，并且也不再发生出血。即使有过一两次大出血发作，而无明确局部出血灶病变者，均不宜采取手术探查。但仍宜努力，争取明确诊断。只有出血不止，威胁生命或屡次出血，严重影响健康（贫血不能控制）时，才考虑诊断性探查手术。如探查后仍不得诊断，亦不能控制出血，可以在出血段的小肠中下部行双孔造瘘。可以通过造瘘实施局部止血措施，如局部用止血剂、冰水灌注、血管收缩剂等；还可以进一步明确出血部位在瘘以上或以下，同时可通过瘘进行钡造影或内镜检，明确诊断。通过瘘口的保护，可早期恢复进食，如瘘以上不出血，则可经口进食，瘘以下不出血则可肠内滴注营养液代替静脉输液。待出血问题解决后，及时关瘘。