英文名称 ：multiple organ dysfunction syndrome

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征。在重症监护室（ICU）中MODS的发生率可达15%，并成为最主要的死因。

1973年Tilney首次提出序贯性衰竭的概念。1975年Bone提出多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF）的概念，1977年Eiseman将其正式命名为多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）。在此后的十几年间，MSOF或MOF的命名被普遍承认和接受。1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病学会（SCCM）提出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）这一新的概念，并倡议将MOF更名为多器官功能障碍综合征（MODS）。其目的是更准确地反映该综合征的进行性和可逆性特点，以指导早期诊断和防治。1995年全国危重病急救医学会议决定将MOF更名为MODS。目前国际和国内学术界正逐步接受MODS这一命名。

1.严重创伤

大面积烧伤、大手术和严重外伤。

2.严重感染

这是MODS的最主要原因之一，而MODS则是未能控制的感染的最致命表现。常见的有肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染和血行感染等。感染导致的脓毒症已成为诱发MODS的重要原因。

3.诊疗措施失当

长时间高浓度吸氧造成氧中毒，血液透析和超滤吸附时造成失衡综合征，抗休克时过多使用血管收缩药，输液输血过多使心肺负荷过大。

4.心搏、呼吸骤停

重要脏器缺血、缺氧复苏后出现缺血再灌注损伤。

5.休克

特别是创伤后出血性休克和感染性休克，常因组织缺血、缺氧而导致MODS。

6.中毒

急性中毒时，毒物常可直接或间接损伤机体组织与器官。

研究表明，发生MODS的主要危险因素有：复苏不充分或延迟复苏，持续存在感染或炎症病灶，基础脏器功能障碍，年龄≥55岁，嗜酒，大量反复输血，创伤严重评分（ISS）≥25，营养不良，肠道缺血性损伤和手术意外等。

MODS的发病机制尚未完全阐明。目前较全面和被广泛接受的是“双相预激”和“炎症失控”假说，认为两次打击所致的失控的炎症反应可能是MODS最重要的病理学基础和根本成因。正常炎症反应是机体防御系统的一部分，为机体修复和生存所必需。严重创伤和感染的刺激可以触发初期的炎症反应。细菌内毒素、外毒素和病毒等均能诱导细胞因子的产生。机体产生的多种细胞因子和炎症介质形成瀑布效应，可使炎症反应扩大甚至失去控制，最终导致以细胞自身破坏为特征的全身炎症反应（即SIRS）。当炎症反应发展到代偿性抗炎反应综合征（CARS），抗炎因子释放过多，造成免疫抑制。全身炎症反应一旦失控，可以导致低血压与氧利用障碍，心肌抑制，内皮细胞炎症和血管通透性增加，血液高凝及血栓形成，持续高代谢和蛋白营养不良等，从而发展到MODS。

缺血再灌注损伤假说认为，损伤导致休克、复苏引起的重要器官微循环缺血和再灌注过程，是MODS发展的基本环节。肠源性损伤假说认为，多种应激因素打击使机体肠黏膜屏障被破坏，从而引起肠道细菌易位和内毒素血症，进而可能诱发脓毒症和MODS。基因诱导假说认为，基因多态性是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素，这可能为脓毒症和MODS易感人群的早期识别、预后分析和基因治疗提供新的理论依据。

MODS的病理学改变缺乏特异性，主要为广泛炎症反应。

MODS的病理学改变缺乏特异性，主要为广泛炎症反应。

1.预防是最好的治疗

在疾病诊治的全过程，应该充分估计病情发展，加强临床观察和监测，对有全身损害因素者要考虑到SIRS和MODS的可能性，积极预防，及时诊断和处理。对原发疾病和创伤应该尽早诊治，防止出现MODS。手术患者应注意预防外科并发症。在炎症反应活动期，避免手术等“二次打击”。对已发生MODS的患者，应采取一切措施，使功能障碍的脏器免于衰竭，使受累脏器数目不再增加。

2.救治患者必须有整体观念

患者是一个整体，正常情况下各脏器功能之间是协调一致、处于平衡状态。一个或多个脏器受损，这种平衡就被破坏，而且几乎所有治疗措施都会影响这种平衡。因此，在进行脏器功能支持和调控中，应注意尽可能维护各脏器功能的平衡。不仅要考虑患者自身脏器之间的关系，还要考虑人工支持系统之间的关系，同时要关注人工支持对自身脏器的影响。在治疗上，必须兼顾脏器功能支持、维持内环境稳定和控制原发病等各方面因素。

3.重视病因治疗

病因治疗是预防和治疗MODS取得良好效果的前提。例如，防治感染对防治MODS特别重要。另外，严重创伤、休克、失血和缺氧等都可引起强烈的应激反应。控制应激原的治疗，如镇静、镇痛和控制体温等，也是防治MODS的重要方面。同时，还须注意防止医源性疾病。

4.防止过度的免疫-炎症反应

要将免疫-炎症反应调节在适当程度是相当困难的。许多针对内毒素、炎症介质和效应细胞的治疗方法已进行了随机双盲临床试验，但至今未取得预期疗效。几种内毒素的单克隆抗体未见明显效果，肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体与血小板激活因子（PAF）拮抗剂未见有益，白介素-1（IL-1）受体拮抗剂和TNF受体拮抗剂没有降低死亡率。有些学者认为，这些措施只是针对疾病发展过程中的某些病理生理变化，而不同病因引起的炎症介质的变化并不相同，且这些病理生理变化只是整个错综复杂的神经内分泌免疫反应网络的一部分，因而难以达到预期目的。

5.临床监测

有效的临床监测是MODS防治的重要方面之一，有利于SIRS和MODS的早期发现和及时处理。这包括对各系统有创和无创的监测措施。例如，循环系统主要为心电图（ECG）、动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）和心指数（CI）等。呼吸系统主要为脉搏氧饱和度（SpO₂）、动脉血气（ABG）、氧供和氧耗量及呼吸力学监测等。肝肾功能和凝血功能等监测也同样重要。近年来应用于临床的一些监测方法均有助于MODS的防治，这些包括改进的热稀释导管测定右心室舒张末容积、血乳酸水平测定、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）、组织氧饱和度（StO₂）、连续心输出量和动脉血气测定等。目前新的临床监测信息系统中，可对多个监测指标进行综合分析，提供预警，有利于及早发现和识别SIRS、脓毒症和MODS。

6.及早进行脏器功能支持

（1）呼吸支持

ARDS常为MODS中较早出现的临床表现且治疗比较困难，应早期进行呼吸支持。目前机械通气仍是主要方法，可用有创或无创方式。机械通气时应避免采用大潮气量，目前推荐使用小潮气量（6ml/kg）的保护性机械通气，气道压力<30cmH₂O。小潮气量的保护性通气可显著降低患者死亡率，还可缩短呼吸机的使用时间，恢复患者的自主呼吸。对ARDS患者应加用一定水平的呼气末正压（PEEP），避免长时间维持较高的吸入氧浓度，但须注意PEEP对心血管等系统的影响。

体外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）包括体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和体外二氧化碳清除（extracorporeal carbon dioxide removal，ECCO₂R）。ECMO分为静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）和静脉-动脉 ECMO（V-A ECMO）两种模式。

以往认为，呼吸衰竭患者因严重缺氧而死亡，ECMO可通过维持氧供提高生存率。近年来，越来越多的证据表明，呼吸机相关性肺损伤（VILI）是严重呼吸衰竭的重要死因。ECMO能提供足够的气体交换，从而降低机械通气的支持强度，由此减轻VILI。目前看来，就ARDS治疗效果而言，ECMO减轻VILI的作用比改善缺氧的作用更重要。

ECLS在ARDS患者中的适应证：

1）极重度ARDS（临床研究中使用的标准）

①满足ARDS的美欧联合定义。②有创机械通气<7天。③机械通气优化后（FiO₂≥0.80，潮气量6ml/kg，PEEP≥10cmH₂O），还达到以下3项中的1项，包括PaO₂∶FiO₂<50mmHg且持续>3小时；PaO₂∶FiO₂<80mmHg且持续>6小时；pH<7.25加PaCO₂≥60mmHg且持续>6小时，伴呼吸频率增至35次/min，平台压调至≤32cmH₂O。

符合上述条件的极重度ARDS可以选择V-V ECMO进行治疗。

2）中重度ARDS

机械通气时，为减少VILI的发生，呼吸机的容量和压力会降至常规数值以下，由此产生高碳酸血症，而低氧血症并不严重。这种允许性高碳酸血症能减少肺损伤，但超过一定限度后，机体也不能耐受。这时可以使用ECCO₂R直接清除血中CO₂，但对氧合的影响有限。

ECLS时建议使用超保护性机械通气策略，设置潮气量3~4ml/kg，频率<8次/min，PEEP 10~15cmH₂O，平台压≤25cmH₂O，FiO₂<0.40。其目的是降低ARDS患者患VILI的风险。

（2）循环支持

以往在脓毒症治疗中提出的早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）要求在复苏后6小时内达到以下治疗目标：①CVP 8~12mmHg；②MAP>65mmHg；③尿量>0.5ml/（kg•h）；④SvO₂≥70%。这一治疗理念对于各种疾病状态下的液体复苏和血流动力学支持都有指导意义，但应注意患者的个体化治疗目标，而非机械地追求达标。因此，在治疗中首先要有充足的有效血容量和适当的血红蛋白浓度，保持适当的前负荷和动脉压。在补足血容量和纠正酸中毒的基础上血压仍不理想，可选用血管收缩药。加强心肌保护，增加冠状动脉血供，降低心肌氧耗。要特别注意的是，应尽量改善氧供和氧耗的关系，尤其对于高代谢和高动力状态的患者。不仅要在总体上充分保证氧供并减少氧耗，而且要有效改善患者的微循环，改善组织细胞对氧的摄取和利用，最终目标是在组织细胞水平达到氧供和氧耗的平衡，并注意防止氧利用障碍。

心源性休克造成严重的血流动力学紊乱，导致组织灌注异常和器官损害。其血流动力学特征常表现为心指数<2.0L/（min•m²），收缩压<90mmHg，肺动脉楔压≥24mmHg，依赖两种以上强心或升压药，可能使用主动脉球囊反搏术（IABP）。心脏受累的部位可以是左心室、右心室或双心室。这种情况下，单纯药物治疗的效果很差。如果休克的原因是可逆的，应该考虑V-A ECMO支持。在临床决策过程中，除考虑V-A ECMO的适应证外，还应综合评价疾病恢复的可能性，整体治疗计划和V-A ECMO涉及的技术问题。

（3）肾功能支持

对肾功能的支持，重点在于预防AKI和急性肾衰竭。应维持足够的有效血容量和血压，维持和改善肾脏的血流灌注，保证有充足的尿量。注意避免医源性的肾功能损害，慎用有肾毒性的抗生素，避免过量使用缩血管药物，注意渗透性利尿剂和血浆代用品对肾脏的影响。患者存在严重挤压伤、缺血肢体恢复灌注和急性溶血等，应注意碱化尿液并维持足够的尿量。小剂量多巴胺[2~4μg/（kg•min）]并不能降低肾脏替代的需求，不能改善结局，故不推荐使用。一旦出现急性肾衰竭（少尿型），应限制入液量，调整药物剂量，使用利尿剂，必要时进行血液净化治疗。

持续动静脉血液滤过（CAVH）、持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、持续动静脉血液透析滤过（CAVHD）和持续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHD）等操作方便且安全有效，都可酌情采用。研究表明，持续肾脏替代治疗与间断血液净化是等效的，但持续肾脏替代治疗对血流动力学影响更小，可以更方便地维持液体平衡。大剂量的肾脏替代治疗与常规剂量的相比，并不能降低患者的死亡率。在MODS的SIRS期，利用血液净化技术能去除一些细胞因子、炎症介质、某些致病因子及代谢产物等，可能有免疫调节作用。