英文名称 ：intracranial hypertension

颅内高压综合征（intracranial hypertension）是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，但在实际临床工作中两者难以区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿（encephaledema）。明显而持续的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一。颅内高压综合征分为急性和慢性两类，本文主要叙述急性颅高压。

小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿：

1.急性感染

急性感染后24小时即可发生脑水肿。

（1）颅内感染：

如各种病原引起的脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、耳源性颅内感染等，是引起小儿急性脑水肿最常见的原因。

（2）颅外感染：

中毒性痢疾、重症肺炎、脓毒症、急性重型肝炎等。

2.脑缺氧

严重缺氧数小时，即可发生脑水肿。如颅脑损伤、心搏骤停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性脑病、癫痫持续状态、严重贫血、溺水、溺粪等均可引起。

3.颅内出血

颅内畸形血管或动脉瘤破裂，蜘蛛膜下腔出血、婴儿维生素K缺乏症、脑型白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等均可致颅内出血，偶见颅内血管炎引起的血管破溃出血。

4.中毒

一氧化碳或氰化物中毒，铅、汞或其他重金属，食物，农药（如有机磷）、兽用药（如硝氯酚），酒精，药物（如苯巴比妥钠、维生素A、维生素D）等中毒。

5.水电解质平衡紊乱

急性低钠血症、水中毒、各种原因所致酸中毒等。

6.颅内占位病变

脑肿瘤及较大的颅内血肿、颅内寄生虫病（脑型囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑型疟疾、阿米巴原虫所致的脑脓肿）等。

7.其他

如高血压脑病、瑞氏综合征及各种代谢性疾病等。

慢性颅高压的病因：可见于脑积水、颅内肿瘤、慢性硬脑膜下血肿、颅内静脉栓塞、颅腔狭小等。

随着对细胞分子水平研究的深入，对引起血-脑屏障损害和细胞代谢紊乱的原因有了一些新发现，从而加深了对脑水肿发生机制的认识并出现多种学说。

1.微循环和血-脑屏障学说

血-脑屏障作为机体的一个重要屏障系统，可阻止多种物质通过；脑血管内皮细胞对某些物质有特异的转运作用，该作用受多种因素调节；同时脑血管内皮细胞上还有多种酶系统，具有酶屏障作用。由于脑血管内皮细胞的阻挡，水不能自由通过毛细血管壁，水的转移受血流动力学和生化因素的影响；还取决于毛细血管内外静水压、血-脑屏障的完整性等。由于脑组织对缺血、缺氧和缺糖都很敏感，当体内外有害因素刺激超过大脑的调节能力时，就会出现脑微循环障碍、毛细血管通透性增加等一系列病理变化。

2.氧自由基损害学说

1972年Demopulous等提出自由基学说，认为自由基是引发脑水肿的重要因素。在脑创伤、缺血缺氧和出血等病理条件下，体内存在的一系列天然抗氧化剂和防御氧毒性的酶系统被破坏，氧自由基大量产生，过多的自由基不能及时被清除而产生毒性作用。主要包括：①损伤血管内皮细胞，刺激血管内皮细胞吞饮小泡增多，使毛细血管通透性增加；②诱发脂质过氧化反应，破坏线粒体、溶酶体和微粒体等细胞器膜；③破坏PGI/TXA平衡及血小板积聚，释放5-HT，导致毛细血管痉挛；④活化磷脂酶A和C，产生花生四烯酸和白三烯，引起过氧化反应，加快脑水肿的发生。自由基反应还可因脑组织出血，血液中铁、铜等金属离子引起的催化作用而使过氧化反应加重。

3.细胞内Ca²⁺超载

钙离子对神经细胞的损害起决定性作用。在正常生理状况下，脑细胞内游离Ca²⁺在钙泵、Na⁺-Ca²⁺交换、胞内线粒体、内质网及胞浆钙结合蛋白、钙调蛋白、微小清蛋白等机制调控下维持在0.1μmol/L，而细胞外Ca²⁺浓度约为细胞内浓度的1万倍。在病理情况如脑外伤、脑缺血时，Ca²⁺大量内流，病理学称此为“钙超载（calcium overload）现象”。过多的Ca²⁺激活膜磷脂酶A2和磷脂酶C，兴奋多价不饱和脂肪酸，钙泵活性减退，线粒体ATP能量产生不足，促发突触膜末梢兴奋性氨基酸递质大量释放，激活突触后膜NMDA受体操纵的Ca²⁺通道，使Ca²⁺浓度进一步持续升高，导致神经元水肿死亡。同时Ca²⁺内流增加更多自由基生成，致使更多溶酶体溶解和酶的释放，加重磷酸盐和蛋白酶对膜的破坏，最终导致脑细胞完全损坏。钙离子还可进入脑的小动脉壁内，引起小动脉痉挛而加重缺血与缺氧。

4.兴奋性氨基酸

脑细胞受损时，兴奋性氨基酸大量释放到细胞外，激活与NMDA受体偶联的Ca²⁺通道，使Ca²⁺内流，同时也使Na⁺通道开放，Na⁺内流增加，从而使Cl^-和水被动内流，引起细胞毒性脑水肿。兴奋性氨基酸还可作为内源性兴奋毒素，破坏中枢神经细胞，导致神经功能障碍。研究证实，兴奋性氨基酸与缺血性、创伤性脑损伤有关，在缺血早期，大量兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸等逸出细胞外产生神经毒性作用。此外，脑缺血、外伤、癫痫持续状态、严重低糖血症等可能与NMDA受体活性亢进有关。

5.一氧化氮（nitric oxide）

NO在脑水肿形成过程中的作用已得到大多数学者的认同。NO作为介质、信使、自由基、细胞功能调节因子，参与机体的血管反应、神经传递和免疫调节。体内NO的生物作用受NOS的调节。NOS有两种类型：原发型（cNOS）和诱发型（iNOS）。cNOS以非活性形式存在于细胞中，胞内Ca²⁺和钙调蛋白（CaM）引起NO短暂释放，生物效应以细胞间信息传递为主。iNOS不依赖于Ca²⁺和CaM，在一些细胞因子作用下生成。iNOS一旦生成，其活性持续时间长，生物效应以细胞毒性为主。Yuan等认为组胺引起的血-脑屏障通透性增加由NO介导。组胺与H1受体结合，该受体与G蛋白偶连后激活磷脂酶C，此酶催化磷脂酰肌醇分解为二酰甘油和三磷酸肌醇，二酰甘油通过兴奋蛋白激酶C而激活NOS，三磷酸肌醇引起细胞浆中钙离子浓度增加而激活NOS，最终NO产生增加是组胺诱发血-脑屏障等微血管高通透性的关键。

6.水通道蛋白

水通道蛋白（aquaporin，AQP）是特异性跨膜转运水分子的蛋白家族，能显著增加细胞膜水通透性，参与水的分泌、吸收及细胞内外水平衡。自1988年Agre等发现AQP1以来，目前在哺乳动物体内已发现13种水通道蛋白（AQP0～AQP12），其中6种在中枢神经系统内可见分布，分别为AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8和AQP9。与中枢神经系统关系密切的主要为AQP1、AQP4和AQP9。它们在脑水肿病理生理过程中的作用越来越受到重视。

7.酶屏障系统受损

酶屏障系统指脑毛细血管内皮细胞和脉络丛上皮细胞上能把相应底物降解的独特酶系统，这些酶构成一道酶屏障，阻止相应底物入脑，对脑起保护作用。有人曾对脑毛细血管和脉络丛上的12种酶活性进行研究，发现血管源性脑水肿时有9种酶活性发生改变。因此推论，酶屏障系统的改变可能是导致血管源性脑水肿的原因之一。

脑水肿的分类方法很多，根据其发生机制可分为：

1.血管源性脑水肿

主要由于血-脑屏障受损所致。脑血管壁受损，内皮细胞破坏或紧密连接处开放，血-脑屏障通透性增加，与血浆成分相似的渗出液漏至细胞外间隙，因而形成脑水肿。白质区的细胞排列较灰质疏松、细胞间隙较大、阻力较小，故水肿更明显。常见于脑外伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑脓肿、脑出血或梗死。由于水肿脑组织与脑室间有静水压差，部分液体可通过室管膜进入脑室系统，并随脑脊液循环而被吸收，这是水肿液消散的主要途径。

2.细胞性脑水肿

其特点为液体积聚在细胞内。常见于脑缺氧、缺血、各种颅内炎症、化学制剂中毒、瑞氏综合征等。脑组织不能利用脂肪和蛋白质，葡萄糖是唯一的能量来源。1mmol的葡萄糖有氧氧化生成38mmol ATP，以维持脑细胞的正常生理功能，当各种病理情况引起脑缺氧时，1mmol葡萄糖无氧酵解只能产生2mmol ATP，使脑细胞能量供应不足，钠泵不能运转，钠离子不能从细胞内转移到细胞外，导致脑细胞内钠离子堆积，膜电位功能不能维持，神经冲动传导暂时停止。带负电荷的氯离子能自由通过细胞膜，与钠离子结合成氯化钠，细胞内氯化钠增多导致渗透压增高，水分大量进入细胞，以保持细胞内外渗透压的平衡，使脑细胞肿胀，体积增大，细胞外间隙缩小，甚至细胞破裂。无氧代谢使乳酸堆积，细胞内pH下降，细胞膜通透性增强，胞浆内蛋白质亲水性增强，更促进脑细胞内水肿的发生和发展。此型脑水肿在白质和灰质均有，水肿液中不含蛋白质，钠及氯离子含量颇高。多见于各种中毒、严重脓毒症、各种原因引起的脑缺血缺氧（休克、窒息、心跳呼吸骤停）等。

3.渗透性脑水肿

各种致病因素引起脑细胞外液渗透压降低，使细胞内含水量增加而发生的脑水肿。常见于急性水中毒、低钠血症、糖尿病酸中毒及抗利尿激素分泌增加时。此型脑水肿的水肿液就是水，水分主要聚集在白质及灰质神经胶质细胞内，以白质更明显。水肿区域内钠离子浓度略低，钾离子浓度明显降低。

4.间质性脑水肿

见于各种病因引起的交通性或非交通性脑积水，又称脑积水性脑水肿。主要由于脑脊液分泌、吸收失调或循环障碍，使脑脊液过多地聚集在脑室内，扩大的脑室内压力增高，室管膜受压使细胞变扁平，甚至撕裂，脑脊液通过脑室壁进入脑室周围的白质中，引起间质性脑水肿，故其水肿液是脑脊液。严重脑积水时，脑脊液可散布至整个白质，使细胞与神经纤维分离，并有胶质增生，水肿组织内毛细血管正常。脑室周围毛细血管可吸收外渗的脑脊液，故颅内压有时正常，有时增高。脑室扩大持续时间过久，可使脑皮质受压变薄，甚至脑萎缩。

在临床工作中上述几种脑水肿常同时存在，难以截然分开，很难对脑水肿做出准确分类。例如结核性脑膜炎患儿极易发生颅高压，其原因是综合性的。脑膜充血、水肿、炎性渗出物可直接增加颅腔内容物；若脉络膜丛受累，脑脊液分泌增多，累及蛛网膜颗粒时，脑脊液回吸收减少，可致交通性脑积水；如为颅底粘连或脑室膜炎引起脑室内梗阻，使脑脊液循环阻塞，可引起非交通性或交通性脑积水；当合并闭塞性脑动脉内膜炎时，则可因脑缺血、缺氧导致血管源性脑水肿与细胞性脑水肿；而中枢神经系统感染引起的抗利尿激素分泌增多，又可致水潴留、低钠血症而引起渗透性脑水肿。

（一）正常颅内压

在坚实的颅骨腔内容纳着脑、脑膜、血管和脑脊液，其容积基本保持恒定。成人颅腔内可供代偿的空间约为10%，在正常情况下，通过血液及脑脊液的循环来保持颅内压的动态平衡。颅内压与颅腔内容物的容积密切相关，但两者不成正比。如Langifitt的容量压力曲线所示（图1），在颅内压正常或轻度增高时，由于颅腔存在一定的顺应性，容积改变对颅压影响不大。然而在颅压明显增高时，容积轻度增加即可使颅内压明显升高，出现颅内高压，导致脑缺血缺氧，脑功能障碍。严重者因颅腔内容物受压变形，部分脑组织移位，可造成脑血流中断、脑疝等严重后果。通常以侧脑室内液体的压力来代表颅内压，在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下，与侧卧位做腰椎穿刺时所测得的压力大体相等，故常用腰穿所测脑脊液压力代表颅内压。因测压条件及测压时小儿状态各异，颅内压正常值各家报道不一。健康成人的颅内压正常值为7～15mmHg，婴儿和儿童的颅内压正常值可能在5～10mmHg之间。

图1 颅内容量-压力曲线

小儿颅内压正常值随年龄增长而变化，新生儿为0.75～1.47mmHg，婴儿 2.21～5.88mmHg，幼儿2.94～11.03mmHg，年长儿4.41～13.2mmHg。一般认为，颅内压11～20mmHg为轻度增高，21～40mmHg为中度增高，＞40mmHg为重度增高。

（二）脑毛细血管特点

脑毛细血管有其形态和功能的特点，与全身毛细血管的区别包括：①内皮细胞之间以紧密连接处相互衔接，在整个脑毛细血管内，形成连续不断的内皮细胞层，有效地将血浆和间质液分开。脂溶性物质和麻醉性气体能通过脑血管内皮细胞，而水溶性大分子物质则不能以很快的速度通过血-脑屏障。②内皮细胞内只有很少的吞饮小泡，故血浆蛋白不能进入脑内。③内皮细胞内线粒体含量比全身任何毛细血管内皮细胞多3～5倍，故脑毛细血管可以获得更多的ATP，以供应脑组织的能量代谢。④有主动输送钾和某些特定氨基酸的功能，在维持钾、钙等离子、甘氨酸等氨基酸和其他神经递质的浓度方面，起着重要作用。⑤被一层基底膜包围，此基底膜的宽度相当于内皮细胞的25%，主要功能是维持脑毛细血管在不利条件下的完整性。⑥安静时脑毛细血管均开放，当脑代谢急剧增高时，脑毛细血管的血流量不能相应地增加。

（三）脑循环特点

脑的细胞外间隙只占脑容积的3%～5%，故脑的血管容量有限。脑循环的特点包括：①脑膜微血管之间的吻合仅限于微动脉之间、微静脉之间的吻合，没有微动脉和微静脉之间的分流性吻合，故脑组织内的动静脉短路有限。而在脑毛细血管床内，直径小于25μm的后微动脉和微静脉之间，则有广泛的血管吻合。②脑血流量较丰富，正常成人约为750～850ml/min，相当于心排血量的15%，脑血流量平均为每分钟44m l/100g脑组织，脑灰质中的血流量较白质中高3～4倍。③脑血管阻力的正常值是每分钟1.58mmHg（1.6mmHg/ml血/100克脑组织），颅内压增高时，脑血管阻力上升。④脑组织的能量储备极少，缺氧3分钟氧及葡萄糖即消耗殆尽。脑组织氧化代谢所需葡萄糖，绝大部分由全身血液循环输送而来。无氧代谢时，由于血-脑屏障的存在，不易迅速将所产生的乳酸转运至全身血液循环，故易发生细胞内乳酸中毒。

影响颅内压及脑循环的主要因素有：

1.CO₂分压

CO₂能自由通过血-脑屏障，影响脑脊液与脑组织的pH，是一种快速而有力的血管活性物质。CO₂分压增高时，脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压上升。CO₂分压降低时，脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压下降，此为使用过度通气降低颅内压的主要理论依据。当动脉二氧化碳分压（PaCO₂）在20～40mmHg时，每下降1mmHg，脑血流量可减少4%；当PaCO₂大于40mmHg时，每增加1mmHg，脑血流量可增加2～3%；PaCO₂小于20mmHg时，脑血流量可能由于缺氧所致继发性血管舒张而增加；而当PaCO₂超过70mmHg时，脑血管的自动调节功能丧失。脑血管对PaCO₂变化反应迅速，约20～30秒（其中4～5秒是由肺到脑循环的时间），3～4分钟达平衡。应注意脑血管对CO₂变化的反应性可随时间延长而产生耐受现象，即当CO₂改变时间持久后，脑血流非但不再继续增减，反而逐渐恢复至原水平。

2.氧分压

氧分压对脑血流的影响与CO₂分压相反，且影响较小。轻度低氧血症不致引起脑血流改变。PaO₂在60～140mmHg范围内，脑血流可保持相对稳定；若PaO₂低于60mmHg，脑血管开始扩张，使脑血流增加，颅内压上升；当PaO₂超过140mmHg时，脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降。吸100%纯氧，可使脑血管阻力增加30%。严重缺氧可使脑微血管腔狭窄、血管内血栓形成、脑血管壁及血-脑屏障通透性增加，故可导致缺氧后脑细胞水肿。脑灰质的耗氧量较白质高3倍以上，故灰质对缺氧的耐受性较低。

3.血压

血压在60～180mmHg时，脑血管可通过自动调节功能改变自身直径来保持脑血流量均匀一致，即使血容量、血压或灌注压发生改变，脑血流量却不受影响，此即为Bayliss效应（Bayliss effect）。当血压低于60mmHg或高于180mmHg时，自动调节功能丧失。血压低于30mmHg时，脑阻力血管不再扩张，脑血流量减少1/2以上，将影响脑功能；当脑血流量少于心排血量的15%时，神经细胞功能将发生不可逆性损害。严重高血压大于160mmHg时，脑阻力血管失去张力而处于被动扩张状态，若此时再提高脑灌注压，则脑血流将随脑灌注压的增加呈线性递增，出现脑过度灌注状态，脑的非阻力血管也被动扩张、充血、渗出，出现脑肿胀，使颅内压增高。严重酸中毒时，Bayliss效应减弱甚至消失。

4.颅内血容量

包括存在于静脉系统和动脉系统的血液。其中60%～70%在脑静脉和静脉窦中，30%～40%在动脉内。颅内压增高时，静脉系统受压，血液被挤出，使颅内血量减少起到容积代偿的作用。动脉的血液灌注即脑血流量（cerebral blood flow，CBF），与脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）及脑血管阻力（cerabral vascular resistance，CVR）关系密切。表示三者关系的公式为：CBF∞。CPP为平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）与平均颅内压（mean intracranial pressure，MICP）之差，即CPP=MAP-MICP。因此维持一定脑灌注压，须以维持正常血压与颅内压为前提。颅内压增高或血压下降都使脑灌注压降低。颅内压急骤增高时，脑灌注压降低，脑血管阻力上升，脑血流量迅速减少，发生脑缺血及缺氧。

5.神经调节

脑动脉周围存在着广泛的运动血管神经丛，并且在脑血管壁平滑肌发现有肾上腺素能缩血管受体和胆碱能扩血管受体。颈内动脉及其分支周围都被来源于上颈髓以及星状神经节的肾上腺能神经丛所支配，而动脉管壁平滑肌上胆碱能纤维丛主要来源于延髓的网状结构，由岩神经发出支配到相应的脑血管。相应神经兴奋时，血管的收缩/舒张强度与神经丛密度有关，自主神经系统对脑实质血管调节作用弱而对脑表面及基底部血管作用明显。这些发现表明，中枢可以通过神经机制独立的或与其他自动调节机制一起控制脑血管的管径和脑血流量。

6.脑脊液

脑脊液是颅内三种内容物中最易变动的成分，因此，在颅腔容积代偿功能中发挥较大的作用。正常情况下，脑脊液平均体积为：新生儿10ml，婴儿50ml，幼儿80ml，4～13岁儿童100ml，成人120～140ml。脑脊液的分泌速度主要取决于平均动脉压与颅内压之间的压力差，其吸收则取决于颅内压与上矢状窦之间的压力差。当颅内压增高时，脑脊液生成量仅轻度减少，但吸收速度明显增快，若颅内压大于5.15mmHg时，吸收速度可达到生成速度的3倍，使脑脊液体积缩小，实现容积代偿。但若存在脑脊液吸收障碍，则该代偿能力将明显受限。当颅内压降低时，脑脊液吸收减少，分泌因压差增加而增加，使脑脊液量增多，以阻止颅内压的下降。脑脊液的生成尚与自主神经系统有关，脉络丛肾上腺素能受体受刺激时，脑脊液生成减少。

7.脑实质

脑实质为半固体状，颅内压增高时，不能迅速通过改变体积来适应，相反可因各种病变使脑组织内液体异常积聚，即脑水肿而使脑体积增大。但在缓慢发展的脑积水病例中，随着脑室显著扩大，脑皮质明显变薄，也有一定代偿作用。

脑水肿的病理改变主要是充血和水肿。

1.大体标本

可见脑肿胀，脑膜充血、脑沟回浅平、切面灰质与白质分界不清，白质明显肿胀，灰质受压，侧脑室体积减小或呈裂隙状。从理论上讲，血管源性脑水肿的细胞间液增多，脑组织柔软，剖面湿润，称为“湿脑”。细胞性脑水肿主要为细胞内水肿，细胞外液减少，脑组织韧度增高，剖面无明显液体渗出，称为“干脑”。实际上这两种脑水肿发展到一定程度时，可出现混合性脑水肿，也可以其中一种为主。

2.组织学改变

①细胞外水肿：细胞和微血管周围间隙明显增宽，HE染色可见粉红色的水肿液，白质含水量增加呈海绵状。在电子显微镜下可见白质的髓鞘纤维束间细胞外间隙加宽而透明，毛细血管内皮细胞紧密连接处开放，基底膜增宽伴电子密度减少，渗出物为电子致密性絮状物质。②细胞内水肿：灰质及白质细胞肿胀，尤以星状胶质细胞最明显，核淡染，胞浆内出现空泡，有时核呈固缩状态。神经纤维髓鞘肿胀、变形或断裂。轴索可弯曲、断裂或消失。微血管扩张，内皮细胞肿胀甚至坏死。脑水肿晚期，小胶质细胞参与修复，可形成瘢痕。电子显微镜下可见灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀，累及胞突接触前或后的神经突或树状突甚至胞体。白质内星状细胞、少突胶质细胞及轴索均肿胀。脑缺氧后酸性代谢产物增加，促使脑细胞内与溶酶体相结合的酸性水解酶被激活，使细胞自溶。

3.脑疝形成

当肿胀的脑组织容积和重量继续增加，颅内压力不断增高，迫使较易移位的脑组织被挤压到较低空间或孔隙中去，形成脑疝（brain hernia）。最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙，形成小脑幕切迹疝（transtentorial hernia）（图2）。如果脑水肿继续发展，或以小脑肿胀为主的脑水肿继续加重，使位于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，则形成小脑扁桃体疝，也叫枕骨大孔疝（tonsillar hernia）（图3），使脑干受压，危及生命。

图2 小脑幕切迹疝

图3 枕骨大孔疝的侧面

小儿颅压增高，尤其是脑水肿病情进展迅速，常危及生命。如能早期消除病因，积极降低颅压，及时而合理地控制脑水肿，则病情往往可逆。因小儿颅高压最常见的原因为脑水肿，故主要针对脑水肿进行治疗。有人认为控制颅内压低于15mmHg可改善患儿预后，小年龄儿平均动脉压偏低，颅内压应控制在更低水平。理想脑灌注压范围仍有争议，通常情况下，婴幼儿应在40～50mmHg，儿童50～60mmHg，青少年则在60mmHg以上。

1.病因治疗

去除病因，制止病变发展是治疗本病的根本措施。如抗感染，纠正休克与缺氧，改善通气状况，防治CO₂潴留，清除颅内占位性病变等。

2.一般治疗与护理

患儿须安静卧床休息，必要时可使用镇静剂，避免躁动、咳嗽及痰堵以防颅压突然增高。卧床时抬高头位30°，有研究发现相比于平卧位，头位抬高30°可在不影响脑灌注压的情况下降低颅内压及颈动脉压。做检查或治疗时不可使患儿猛力转头、翻身或按压其腹部及肝脏。同时，还应使患儿保持正常血压与体温。对昏迷患儿应注意眼、耳、口、鼻及皮肤护理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及压疮。惊厥使脑代谢率增加，氧消耗量加大，必须迅速制止，常用地西泮、咪哒唑仑及苯巴比妥等。已有呼吸障碍者需及时气管插管机械通气。为避免刺激性咳嗽导致颅压增高，插管患儿吸痰时可加用短效麻醉剂，如硫喷妥钠或吗啡。

3.药物治疗

（1）高渗脱水剂：

静脉注射一定量高渗物质，使血浆渗透压骤然增加，形成血-脑、血-脑脊液渗透压梯度，使脑与脑脊液中水分进入血中，进而由肾脏排出，达到脱水、降颅压目的。因为血-脑屏障几乎不能透过钠及甘露醇，故在血-脑屏障完整时效果尤为显著，最适用于细胞性或渗透性脑水肿。但在临床工作中，由于渗透性脱水剂疗效确切，起效迅速，可用于各种类型脑水肿。

理想的渗透性脱水剂需具备以下条件：①作用迅速，降颅压效果持久；②药物能迅速经肾脏排出，产生良好的利尿作用，以免加重心脏负担；③药物不易进入脑细胞及其间隙，以免发生反跳作用，再度使颅压增高；④无毒副作用；⑤价格低廉，使用方便。目前尚无如此理想的药物。

常用渗透性脱水剂包括：

1）甘露醇：

作为有效的降颅压药物已有50余年的应用历史，目前仍是多数颅高压患儿的首选药物。甘露醇降颅压的作用机制为：①渗透性脱水：其分子量182，临床所用20%制剂渗透压为1098mmol/L，是正常血浆渗透压的3.66倍，能产生渗透性脱水作用，将脑组织中的水分吸收到血管中，使颅压降低40%～60%，起效需要15～30分钟，作用维持1～6小时，血-脑屏障受损时此作用减弱；②有减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收的作用，可降低颅内压；③清除氧自由基作用、保护脑功能；④能快速而短暂地降低血液黏滞度，从而缩短血管直径及减少脑血容量；⑤还有利尿、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌等作用。注射过快可有一过性头痛、眩晕、畏寒及视力模糊及一过性血尿，久用或剂量过大可导致水电解质紊乱、甘露醇肾病。该药无明确禁忌证，但心功能障碍时慎用，因用药后血容量突然增加，可能导致心衰；肾功能不全者亦不宜使用。一般剂量每次0.5～1g/kg，4～6小时1次。脑疝时可加大剂量至2g/kg，以使血浆渗透压增加10mmol/kg，并保持在310～320mmol/ kg以下为宜。使用甘露醇利尿后易出现脱水、低钠、低钾、低镁及低钙，乃至低血压，需注意纠正。值得注意的是，甘露醇的渗透性脱水仅作用于相对正常脑组织，而在受损脑组织反而可因甘露醇积聚导致“逆脱水”（即吸收循环中水进入脑组织）而加重受损脑组织脑水肿。尽管其被广泛用于重型创伤性脑损伤伴颅高压儿童治疗，但2012年《儿童重型创伤性脑损伤急性期诊治指南》并未对此药进行推荐。

2）10%甘油果糖：

为复方制剂，每100ml含甘油10g，果糖5g，氯化钠0.9g。有高渗性脱水和营养脑细胞作用。本品经血液进入全身组织后，约2～3小时在体内分布达到平衡，故降颅压作用起效较缓，持续时间也较长，临床常与甘露醇交替使用。剂量为每次5～10ml/kg，静脉注射，每日1～2次。大部分甘油果糖代谢为CO₂和水从体内排出。一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和溶血现象。对有遗传性果糖不耐受患儿（如果糖1、6-二磷酸酶缺乏症）、高钠血症、无尿和严重脱水者或对本品任一成分过敏者禁用。

3）高渗盐水：

有研究表明高渗盐水能有效降低儿童创伤性脑损伤患儿的颅内压，减少了对其他降颅压措施的需求，尤其被推荐用于重型创伤性脑损伤急性期治疗。理论上，高张盐水还具有维持细胞膜张力、促进心房利尿钠肽释放、抑制炎症反应及强心功能。重型创伤性脑损伤伴颅高压患儿急性期推荐使用高渗性盐水（3%高渗盐水），剂量为6.5～10ml/kg，持续输入的有效剂量为0.1～1.0ml/（kg·h），应使用能维持颅内压＜20mmHg（小年龄儿童应考虑＜15mmHg）的最低剂量。采用高渗盐水治疗应监测患儿血浆渗透压。理论上，高渗盐水有导致脑桥外和脑桥中央髓鞘溶解、蛛网膜下腔出血以及反弹性颅高压可能，但在高渗盐水试验人群中未观察到此现象。高渗盐水可诱发肾衰竭，用药过程中应监测肾功能。

4）白蛋白：

分子量大，一般不易漏出血管外，因而能较持久地提高血管内胶体渗透压及吸收组织间液，有增加循环血容量和维持血管内胶体渗透压的作用。可用于低蛋白血症伴脑水肿时。常用20%白蛋白，剂量每次0.4g/kg，每日1～2次。其脱水与降颅压作用缓慢而持久。有研究认为白蛋白与呋塞米联合使用，既可吸收水分进入血管，使脑组织脱水，又可利尿，比单独使用呋塞米或甘露醇治疗颅高压效果更好。

注意应用高渗脱水剂时，每次静脉注射时间约为15～30分钟，否则不能形成血内高渗状态，达不到脱水目的。心肌炎及心力衰竭患儿，使用脱水剂应慎重，必须用时，一般先给利尿剂，待尿量增加、血容量适当减少后再用，且给药速度应缓慢，于30～60分钟静脉滴入为宜。婴幼儿心肾代偿功能差，剂量宜偏小，注射速度应稍减慢。用药间隔根据颅高压的轻重和进展速度而定，疗程不可太长，以免引起水电解质平衡紊乱，也不可骤然停用，一般经过减量和延常用药间隔而渐停药。

（2）利尿药：

呋塞米为高效利尿药，通过利尿，使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的目的；同时有减轻心脏负荷，抑制脑脊液生成的作用。呋塞米静脉注射每次0.5～1.0mg/kg（用20ml的液体稀释），15～25分钟后开始利尿，2小时作用最强，持续6～8小时。

国内曾有研究认为联用甘露醇与呋塞米可增加降颅压疗效，配伍应用的顺序是先用甘露醇后用呋塞米。但对心功能不全者，则以先用呋塞米后用甘露醇为宜。联用高渗脱水剂及/或利尿药时，患儿的尿量大增，加上原发疾病与颅高压所导致的发热、呕吐、饥饿、腹泻引起的液体丢失和消耗，可出现水电解质失衡，故要根据具体情况适当地补充液体和电解质，以使患儿保持轻度脱水状态为宜。

对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不全或年龄幼小的患儿，应“快脱慢补”；并发休克、血压下降或有明显脱水征者应“快补慢脱”；对兼有明显颅高压及休克者应“快补快脱”或“稳补稳脱”。

（3）肾上腺皮质激素：

激素对肿瘤伴随脑水肿有效，地塞米松用量为0.4～1mg/（kg·d），分4次用药，青少年每6小时4mg。但对代谢性、外伤后或炎症性脑水肿的作用存在较大争议。国外教科书已不将其作为颅高压的常用治疗用药。2012年创伤性颅高压诊治指南亦不推荐在重型创伤性脑损伤急性期患儿中应用激素治疗。研究显示，地塞米松治疗并不能有效影响重型创伤性脑损伤患儿的颅内压、脑组织灌注压、气管插管时间及预后，反而可明显抑制患儿的内源皮质醇水平，并且增加了患细菌性肺炎的风险。成人重型创伤性脑损伤诊疗指南反对使用激素来改善预后或减轻颅内压，甚至警告使用激素与死亡率增加相关。

（4）巴比妥类药物：

血流动力学稳定的难治性颅高压患儿应用巴比妥治疗可减少脑血流，降低脑有氧和无氧代谢率。常用戊巴比妥钠和硫喷妥钠。对部分甘露醇治疗无效的颅高压患儿有效，并与过度通气有叠加效应。硫喷妥钠首剂为15mg/kg，之后以4～6mg/（kg·h）的速度静脉滴注，血药浓度不宜超过5mg/L。戊巴比妥钠首剂为3～6mg/kg，以后2～3.5mg/（kg·h）静脉滴注维持，血药浓度不宜超过4mg/L，最好维持72小时以上。治疗时需持续监测血压并予循环呼吸支持以维持足够的脑灌注压。

（5）强心苷类药物：

小儿急性颅高压合并心功能不全者，在应用高渗脱水剂的同时，应加用强心苷类药物。

4.其他降低颅内压的措施

（1）充分给氧或高压氧：

对颅高压患儿应给氧气吸入，有条件时可行高压氧治疗以改善脑供氧和脑细胞功能。高压氧既能收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压，又能提高组织氧分压，起到双重作用。高张力的血氧向脑组织超常距离的弥散，改善了脑缺氧和微循环，使脑细胞结构和功能逐渐恢复，从而使ATP产生正常，钙超载得到控制，SOD等自由基清除剂增加。在3个大气压下吸氧时血氧含量可增高37%，颅内压降低40%。这种脑血流量的减少，只有在血管反应存在时才能出现，如颅内压增高至接近动脉压时，高压氧或过度通气均不能降低颅内压，故不宜太晚进行。

（2）过度通气（hyperventilation）：

即用呼吸机进行控制性人工通气，使PaO₂及PaCO₂分别维持于150mmHg左右及25～30mmHg。PaCO₂下降及PaO₂升高可使脑小动脉平滑肌收缩，使脑血容量减少，从而降低颅内压。过去曾强调过度通气降低颅内压，而忽略过度通气使脑血管痉挛、脑血流减少，加重脑缺血缺氧。目前认为过度通气对神经系统预后的弊大于利，故不主张常规使用。如果在治疗难治性颅高压中采用过度换气，应同时采用高级神经功能监测来评估脑组织缺血情况。

（3）控制性脑脊液引流（cerebrospinal fluid drainage）：

系通过前囟穿刺或颅骨钻孔后穿刺，将穿刺针留置于侧脑室，借助颅内压监测控制脑脊液引流速度的方法。无条件监测颅内压时，可通过调整引流瓶位置控制脑脊液流出速度。引流瓶放置位置，应使插入引流瓶的针头高于颅内穿刺部位80～120mm，若颅内压超过此数，液体即可自行流出，平均引流速度一般为每分钟2～3滴，使颅内压维持在15mmHg左右。引流速度过快，可出现恶心、呕吐等不良反应，甚至引起脑室塌陷或低颅压综合征。此方法疗效迅速而明显，不但能直接放出脑室液，还可增加水肿的脑组织与脑脊液间的压力差，使水肿液向低压的脑室方向流动，进一步减少肿胀的脑容积，且可减少其他降颅压治疗方式的使用，可以治疗严重的颅高压患儿，对部分脑疝患儿甚至有起死回生的作用。但颅内占位性病变患儿不宜采用此法，因有发生脑疝的危险。一些严重急性脑水肿患儿，脑室严重受压变形、狭小，穿刺常不易成功。此外，脑室穿刺时应尽量避免损伤脑组织，严格执行无菌操作，以防颅内感染。

（4）去骨瓣减压术（decompressive craniectmy）：

自1995年以来，去骨瓣减压术治疗大范围脑梗死、重型颅脑外伤、脑出血以及各种原因引起的脑疝逐渐增多。该方法由于减压速度快、减压充分、清理血肿及时等，能立即有效的降低颅内压，改善脑组织血流，对重型颅脑损伤和急性脑出血患儿有一定疗效。当颅高压患儿病情恶化时，适时给予去骨瓣减压术有望降低病死率。但有关手术时机及存活患儿远期预后等目前尚无定论。

（5）低温疗法（hypothermia therapy）：

早在20世纪30年代，人们即已认识到低温对大脑神经功能具有保护作用，并把降低体温作为减轻中枢神经功能损害的手段。80年代后期研究发现，亚低温疗法对脑损伤同样有保护作用，且不良反应较轻。体温每下降1℃，脑代谢下降6.7%，颅内压可下降5.5%。目前认为低温治疗可使难治性颅高压患儿获益，而临床上亚低温疗法主要用于重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血、复苏后脑病、严重的蛛网膜下腔出血及颅内感染等，高热伴严重惊厥的患儿尤为适用。在成人，亚低温疗法通常设置在33℃，但对于儿童来说，维持理想颅内压的低温条件则变异较大，目前尚无统一标准，一般可选用32～33℃。低温疗法应该尽早使用，研究证明脑损伤患儿入院24小时内体温升高（≥38.5℃）对预后不利。重型创伤性脑损伤后应于8小时内应开展48小时的亚低温治疗以降低颅高压。采用低温治疗后，复温速度应小于1℃/4h甚至更慢，由于复温过程中外周血管扩张，故需严密监测血压，若出现血压降低需积极治疗。降温毯由于其降温及复温的可控性强，对人体无创，以及操作简便等特点，已被广泛用于儿科亚低温治疗。

（6）液体疗法：

目前主张颅高压患儿液体入量主要根据病情与出水量的多少辩证地调整。过去认为急性脑水肿时，每日入量应限定于800～1200ml/ m²或30～60m l/kg。近年认为该限液标准过于严格，如果脑水肿与颅高压患儿的血压与脑灌注压下降则病死率与致残率明显增高。目前主张在应用甘露醇等脱水利尿剂时，可不必过分限制液体入量。患儿有休克、重度脱水、利尿后尿多者均应快速补液与缓慢脱水；而患儿有脑疝、呼吸衰竭、心力衰竭、尿少时，则一般快速脱水、缓慢补液补盐，取得了较好的效果。近10年国外有关教科书也有相似观点。

总之，可根据患儿每日尿量、尿比重、血清钾、钠、氯、渗透压以及患儿年龄、血压、心肾功能及时调整输液量及输液种类。北京儿童医院一般采用维持液，国外主张用半张液。缺氧、酸中毒可使血管通透性增强，脑水肿加重，可适当给予碳酸氢钠。纠正酸中毒过程中及排尿增加后，需注意血钾浓度，一般pH升高0.1，血清钾降低0.6mmo1/L。明显的低钠血症、水中毒时，可用3%盐水或5%碳酸氢钠。此外输注速度非常重要，24小时液量应匀速滴入。

（7）建立人工气道和机械通气：

对严重颅高压患儿，如因深昏迷及（或）频繁惊厥，呼吸道内痰液阻塞，导致明显缺氧发绀，经一般吸痰和供氧不能缓解者，应作气管插管或切开术以利排痰和给氧，力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期表现时，则要应用人工呼吸机。