英文名称 ：acute respiratory distress syndrome

中文别名 ：创伤性湿肺;充血性肺不张

儿童急性呼吸窘迫综合征( pediatric acute respiratory distress syndrome,PARDS) 是指儿童在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质和肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

1967 年,Ash-baugh 等根据 12 例危重患者在原发病治疗过程中出现的临床表现、病理结果和治疗反应,首先提出了“成人呼吸窘迫综合征”概念。为准确诊断该综合征,许多学者分别制订了不同的诊断标准。 由于不同国家和地区所用诊断标准不一致,导致不同研究所得出的发病率和治疗效果等差异很大,并且缺乏可比性。 1994 年,美欧联席会议（American European Consensus Conference,AECC)认为该综合征不仅发生在成人,儿童亦可发生,因此用“成人呼吸窘迫综合征”这一名称并不适合,并根据其急性起病特点,将其命名为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。 同时认为急性肺损伤(acute lung injury,ALI) 和 ARDS 是一种病的两个发展阶段,早期表现为 ALI,而 ARDS 为最严重阶段。 经讨论后提出一个新的 ALI/ ARDS 诊断标准(AECC 标 准)。 AECC 标 准 得 到 广 泛 接 受, 不 但 为ARDS 流行病学调查提供了统一标准,使多中心协作研究得以实行,也利于不同临床研究结果进行比较。

尽管 AECC 标准被广泛应用,但该标准仍有一些缺点,使用过程中也存在一些争议。 根据其诊断的 ARDS之间存在较大的不一致性,这对一些研究结果产生不利影响。 2012 年由欧洲危重病学会联合美国胸科学会和美国危重病学会,对 AECC 标准修订并制定出 ARDS 柏林标准(Berlin 标准)。 Berlin 标准界定了高危因素致ARDS 的“发病时间” 为 1 周;取消 ALI 术语,而根据肺部氧合障碍程度将 ARDS 分为轻度、中度和重度;要求评估肺部氧合障碍程度时呼气末正压应≥5cmH2O;剔除肺动脉楔压对心功能不全的诊断,强调 ARDS 可以与心源性肺水肿并存,引入其他客观指标(如超声心动图)排查高静水压性肺水肿。

虽然成人 ARDS 和 PARDS 在发病机制和病理生理方面有类似之处,但成人 ARDS 诊断标准未考虑儿童特殊性,用于儿科存在一系列不足。 首先,成人 ARDS 诊断标准中需要用动脉血氧分压(partial pressure of oxygenin artery,PaO2 ),但儿科动脉血气采集有时较困难,并且由于脉搏血氧仪使用增加,脉搏氧饱和度( saturation ofpulse oxygen,SpO2 ) 容易获得,因此动脉血气测定在儿科正逐渐减少。 由于有时未能测定动脉血氧分压,这可能导致漏诊 PARDS,低估其发病率。 其次,成人 ARDS诊断标准使用 PaO2/ 吸入氧浓度(PaO2/fraction of inspired oxygen,PaO2/ FiO2 ,PF 比值)评价肺部氧合,除需测定 PaO2 外,PF 比值受多个机械通气参数影响。 并且儿童重症监护病房( pediatric intensive care unit,PICU)中呼吸机参数设置的可变性比成人 ICU 中大,因此 PF比值并不能很好地评估儿童肺部氧合状况。 另外,成人ARDS 诊断标准中未考虑 PARDS 特有的危险因素、病因和合并症等。

基于以上原因,2012 年儿科急性肺损伤委员会( pediatric acute lung injury consensus conference, PAL-ICC)联合多个国家的重症医学会,针对 PARDS 的危险因素、病因及病理生理等特点制定 PARDS 诊断标准(PALICC 标准)并于 2015 年发布(表1)。 PAL-ICC 标准除强调应排除围产期相关肺损伤外,并未设定年龄界限,包括从新生儿到青春期所有年龄阶段的儿童;简化了影像标准,不要求胸部 X 射线出现双肺浸润性病变;在不能获 得 PaO2 时 使 用 基 于 SpO2 的 参 数 定 义PARDS,如氧饱和度指数(oxygen saturation index,OSI)和SpO2/ FiO2(SF 比值);对有创通气患儿使用氧合指数(oxygenation index,OI)或 OSI 评估病情轻重并进行分度;为无创通气患儿设定特殊标准如 PF 比值或 SF 比值;并为慢性肺疾病和青紫型心脏病患儿特别设置 PARDS 标准。

表1 儿童急性呼吸窘迫综合征诊断标准

注：¹如果测定了PaO₂，采用PaO₂相关指标作评估。如无法获取PaO₂时，调整FiO₂使SpO₂≤97%并计算OSI或SF比值

引自：主编：刘大为.实用重症医学（第2版）.第2版.ISBN：978-7-117-24199-1

多种原因均可导致 PARDS,根据肺损伤机制将 PARDS 病因分为直接肺损伤因素和间接肺损伤因素(表2）。 前者直接损伤肺部,所导致的 ARDS称为肺源性 PARDS;后者指肺外疾病或损伤通过激活全身炎症反应产生肺损伤,所导致的 PARDS 称为肺外源性 PARDS。 肺部感染是肺源性 PARDS 最常见原因,如肺炎球菌、流感病毒和新型冠状病毒等,而脓毒症是肺外源性 PARDS 的主要原因。

表2 急性呼吸窘迫综合征病因

引自：主编：刘大为.实用重症医学（第2版）.第2版.ISBN：978-7-117-24199-1

2015 年 PARDS 诊断标准发布前,PARDS 的 发 生 率 及 病 死 率 使 用 成 人 ARDS 标 准。1994—2014 年之间一项关于 37 个 PARDS 发病率和病死率的 研 究 发 现, PARDS 人 群 发 病 率 为 3. 5 / 10 万,PICU 内发病率为 2. 3%,总病死率为 33. 7%,PICU 病死率为 26%。 呈发病率较低而病死率较高状态,病死率与研究 所 在 地 域 明 显 相 关, 亚 洲 国 家 PARDS 病 死 率51. 0%明显高于西方国家的病死率 27. 3%。 Wong 等使用随机效应模型方法荟萃分析了 1960—2015 年间关于PARDS 的 8 个前瞻性对照研究和 21 个观察性研究资料,结果显示 PARDS 总病死率为 24%,且病死率呈逐年下降趋势; 2000 年前为 40%, 2001—2009 年 为 35%,2010 年后为 18%。 我国缺乏小儿 PARDS 以人群为基数的流行病学研究。 我国 PICU 内 PARDS 的发病率为1.42%,病死率为 62. 9%,其中重症肺炎所致 PARDS 病死率为 64. 2%,脓毒症所致 PARDS 病死率为 77. 3%。

2015 年 PALICC 标 准 发 布 后, 至 今 没 有 关 于PARDS 的人群发病资料,多为 PICU 内 PARDS 的发病资料。 由 27 个国家 145 个 PICU 所进行的调查研究显示,PICU 内 PARDS 发病率为 3. 2%,病死率为 17%。轻、中、重度 PARDS 病死率分别为 12. 4%、 10. 3% 和32. 7%。 死亡原因中顽固性低氧 34%,多器官功能衰竭43%,脑死亡和神经系统损害 28%,难治性休克 18%。使用 PALICC 标准导致 PICU 内 PARDS 发病率较之前稍有增高,但病死率同样具有地域性,中等收入国家PARDS 病死率 31%比高收入国家的病死率 15%更高。国家经济水平与 PARDS 病死率相关,可能与当地保健

PARDS 发病机制尚未完全阐明。 尽管有些致病因素可对肺泡膜造成直接损伤,但 PARDS本质是多种炎症细胞及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。 PARDS 是系统性炎症反应的肺部表现,是机体自身失控的炎症瀑布反应结果。

炎症细胞和炎症介质在 PARDS 发生发展中起关键作用。 多种炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞均参与炎症反应过程。 炎症细胞产生多种炎性介质和细胞因子,最重要的是肿瘤坏死因子-α、白介素-1 和白介素-6,导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活,并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质,引起靶细胞损害,表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,肺微血管通透性增高和微血栓形成。 大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡,导致非心源性肺水肿和透明膜形成。 随着巨噬细胞和成纤维细胞等在肺泡间隔持续积累,使细胞外基质纤维连接蛋白及胶原纤维过度沉积,最终导致肺间质和肺泡内纤维化。

PARDS 病理生理特征是肺泡-毛细血管膜通透性增高,形成间质及肺泡水肿,肺表面活性物质减少,导致小气道陷闭和肺泡萎陷不张,进而导致肺容积减小、功能残气量降低、肺顺应性降低、通气血流比例失调,引起肺部氧合障碍,出现顽固性低氧血症和呼吸窘迫。 由于呼吸代偿,PaCO₂最初可以正常或降低,严重患儿由于呼吸肌疲劳导致肺通气量减少,发生高碳酸血症。

对于 PARDS 尚无特效治疗方法,目前主要根据其病理生理改变和临床表现,在 ICU 内采取综合性治疗措施,主要包括积极治疗原发病、呼吸和循环功能支持、防治并发症。

1. 病因治疗

 控制原发病,遏止其诱导的失控炎症反应,是治疗 PARDS 的重要措施。

2. 呼吸支持 

呼吸支持是治疗 PARDS 的重要方法,可以改善通气氧合,但也可以加重甚至诱发肺损伤。

(1) 氧疗

氧疗的目的是改善低氧血症。 PARDS患儿常有严重低氧血症,常规氧疗方式如鼻导管、面罩吸氧难以奏效,需要机械通气以提高氧疗效果。

(2)无创正压通气

 关于应用无创通气治疗PARDS 的研究资料很少,对使用指征及时机也存在很多争议。 研究显示 NPPV 可改善肺部氧合、增加潮气量、降低神经肌肉驱动力和呼吸做功,缓解呼吸窘迫,并且可降低有创通气并发症如呼吸机相关性肺炎的发生率;但 PARDS 是 NPPV 治 疗 失 败 的 独 立 影 响 因 素。PLACC 指南推荐 NPPV 用于轻度 PARDS 治疗,尤其是有免疫缺陷易发生呼吸机相关肺炎的患儿。 不推荐用于中重度 PARDS。 最新版儿童感染性休克国际指南也建议对无明确气管插管指征和初期液体复苏有效的脓毒性相关 PARDS 可试用 NPPV。

(3) 有创机械通气

PARDS 机械通气指征尚无统一标准,但经吸高浓度氧不能改善低氧血症时,应尽早进行机械通气。 轻度 PARDS 可试用 NPPV,无效或病情加重时及时气管插管行有创机械通气。 由于 PARDS的肺部病变为非均一性,部分肺泡病变严重,出现水肿和不张,顺应性下降,不能参与气体交换,只有肺泡病变较轻或无明显病变的肺泡才可以进行气体交换,有效肺容积明显下降,因而 PARDS 患儿的肺被称为“婴儿肺”(baby lung),实际上是“小肺” ( small lung)。 进行机械通气时既要充分利用,但又要很好地保护尚能气体交换的肺组织。 当采用传统的大潮气量通气时,气体容易进入顺应性较好、位于非重力依赖区的肺泡,使这些肺泡过度扩张,从而加重肺损伤;而萎陷的肺泡在通气过程中仍处于萎陷状态,在局部扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生剪切力,也可引起肺损伤。 因此 PARDS 机械通气时既要使萎陷的肺泡复张并维持开放,以增加肺容积,改善氧合;又要限制肺泡过度扩张和反复关闭所造成的损伤。 这就是目前所主张采用的肺保护性通气策略,主要包括小潮气量以限制平台压、肺复张和合适水平的呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)。

1) 潮气量

ARDS 网络小组通过随机对照研究发现,与传统机械通气(潮气量 12ml / kg) 相比,小潮气量(6ml / kg)通气可降低成人 ARDS 病死率。 正常人生理潮气量为 6 ~ 8ml / kg,因此控制通气时潮气量应在生理性潮气量范围之内即 5~ 8ml / kg。 潮气量大小不仅与患儿体重有关,而且与患儿尚存留多少可使用的肺容量有关。 因此潮气量应根据患儿肺部病理生理变化及呼吸系统顺应性调节。 应用小潮气量有利于限制吸气平台压,减少压力伤。 为避免呼吸机相关肺损伤,吸气平台压应限制在 28cmH₂O,如同时伴有胸廓顺应性降低,吸气平台压可限制在 29 ~ 32cmH₂O。 PALICC 指南推荐PARDS 时潮气量应在 5~ 8ml / kg 的生理范围,对顺应性明显差的患儿可低于生理范围即 3 ~ 6ml / kg,但推荐证据等级弱。 PEMVECC 指南亦推荐生理潮气量,避免潮气量> 10ml / kg。 注意计算潮气量时应使用理想体重。

为保证小潮气量和限制吸气平台压,允许一定程度的 CO₂ 潴留和呼吸性酸中毒,即允许性高碳酸血症。虽然 PaCO₂ 的合理范围不清楚,但只要 pH 值>7. 20 对人体影响不明显。 如果 CO₂ 潴留是逐渐发生的,机体可通过肾脏保留碳酸氢盐来部分代偿,pH 值降低不明显,患儿能很好地耐受。 由于高 PaCO₂ 对心肌收缩力有直接抑制作用和脑血管扩张作用,因此,允许性高碳酸血症策略禁用于心功能严重受损、血流动力学不稳定、颅内高压和严重肺动脉高压患儿。

2) 呼气末正压

PEEP 可防止呼气末肺泡塌陷,恢复呼气末肺容量,改善氧合。 PEEP 过低,肺泡在呼气相塌陷闭合,而在吸气相又张开,这种因肺泡闭合张开所产生的剪切力极易导致肺损伤;PEEP 过高使部分正常通气的肺组织过度膨胀,并且 PEEP 增加胸膜腔内压,减少回心血量,对血流动力学有影响。 但目前没有确定最佳 PPEP 值的合适方法。 ARDS 协作组研究所用PEEP-FiO₂ 对照表为临床 PEEP 设置提供参考。 儿科临床常使用相对较低的 PEEP 和较高的 FiO₂ 。 PEEP 设置应遵循个体化原则,综合考虑患儿呼吸力学、肺部氧合及血流动力学等情况。 对于重度 PARDS 常需设置10 ~ 15cmH₂O 的 PEEP, 有 时 需 要 高 于 15cmH₂O 的PEEP。

3) 肺复张

使用小潮气量通气限制吸气平台压不利于 PARDS 萎陷肺泡的复张,甚至会出现进行性肺泡萎陷,导致肺不张;而 PEEP 维持肺泡开放的功能依赖于吸气期肺泡膨胀的程度。 吸气期肺泡膨胀越充分,PEEP 维持肺泡张开的可能性越高。 肺复张是在可接受的气道峰压范围内,间歇性给予高的复张压,使萎陷的肺泡重新打开,并用较高 PEEP 维持其持续开放状态,达到提高氧合目的。

对于采用何种肺复张方法更好一直存在争论。临床应用比较成熟的是控制性肺膨胀法( sustained infla-tion,SI)和缓慢 PEEP 递增法。 SI 是将气道压升至 30 ~40cmH₂O 并持续 30~ 40 秒,使萎陷肺泡迅速复张,增加肺容量,改善氧合及肺顺应性。 成人研究显示 SI 效果与肺部病变类型和肺顺应性有关,对肺部病变主要表现为肺泡萎陷和肺泡炎性水肿的患儿效果较好。 由于很难预计每个患儿对肺复张的反应,并且缺乏儿科相关研究资料,目前不推荐 SI 用于儿童 PARDS。 研究显示通过 PEEP 逐步递增法进行肺复张,对改善儿童 PARDS肺部氧合有效并且安全。 PEEP 逐步递增法的实施是将通气模式调整为压力控制通气,设定气道压上限,一般为 35 ~40cmH₂O, 然 后 将 PEEP 每 2 分 钟 递 增5cmH₂O,直至 PEEP 达 25cmH₂O,随后每 2 分钟递减5cmH₂O,直至复张前水平。 因为增加 PEEP 时,气道峰压也随之增加,当超过气道压上限时应降低有效通气压。

施行肺复张的主要并发症为血流动力学波动和气压伤等。 因此对血流动力学不稳定的患儿实施肺复张时应格外谨慎,应首先保证血容量充足。 实施过程中出现血压下降、经皮氧饱和度降低和心律失常时,应及时停止肺复张。

(4) 高频振荡通气

高频振荡通气( high-frequency oscillatory ventilation,HFOV) 用于临床已有 30 余年历史,但对其 ARDS 疗效存在很大争议。 HFOV 时采用肺复张策略使萎陷的肺泡重新张开,用合适的平均气道压保持肺泡张开,使振荡通气在最佳肺容量状态下进行。由于产生潮气量较小,肺内压力变化小,减少肺泡因闭合张开产生的剪切力。 理论上,该通气方法比较符合PARDS 的肺保护性通气策略,但临床研究结果很不一致。 有研究显示 HFOV 明显改善肺部氧合,但对 30 天病死率、住院时间和机械通气时间无明显影响,对于OI>16 的重度 PARDS,HFOV 明显提高存活率。 Wong等研究显示 HFOV 组 28 天病死率 32. 2%明显高于非HFOV 组病死率 16. 9%。 虽然两组机械通气时间无明显差异,但 HFOV 组住 ICU 时间明显更长。 Rowan 等对儿童造血干细胞移植后发生严重 PARDS 并使用 HFOV的数据分析后发现,早期(机械通气 2 天内)应用 HFOV较后期应用 HFOV 的生存率高,机械通气 7 天后才使用HFOV 的患儿全部死亡。 提示该类患儿越早使用 HFOV疗效越好,机械通气 7 天后再更换为 HFOV 尤其需谨慎。

目前对于常频通气时平台压超过 28cmH₂O 的中至重度 PARDS 推荐使用 HFOV。 由常频通气转换 HFOV时,预设平均气道压一般较常频通气时高 2 ~ 6cmH₂O,然后根据经皮氧饱和度情况,逐步调节平均气道压,维持合适的肺容量以保证肺部氧合,同时监测右心功能和血流动力学状态。 振荡压力及振荡频率应根据胸壁振动幅度进行调节。

(5) 俯卧位通气

PARDS 患儿肺部表现为弥漫性肺间质水肿,但是肺内的病变并不是均匀一致的。以重力依赖区(在仰卧位时靠近背部的肺区)最重,通气功能极差,而在非重力依赖区(仰卧位时靠近胸部的肺区)的肺泡通气功能基本正常,介于两者之间的部分通气相对正常。 基于以上病理特点,俯卧位通气改善氧合的可能机制主要为:①背侧通气改善,肺内通气重分布,通气血流灌注比值(V/ Q)更加匹配;②血流及水肿的重分布;③功能残气量增加;④减少心脏的压迫。 另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。

尽管有很多研究显示严重低氧血症患者采用俯卧位显著改善了氧合功能,但前瞻性对照研究显示俯卧位通气并没有提高 PARDS 患儿存活率,也没有缩短机械通气天数和肺部恢复时间。 荟萃分析也显示俯卧位通气改善低氧性呼吸衰竭患者的肺部氧合,甚至降低呼吸机相关性肺炎发生率,但对病死率无影响。 进一步分析发现,俯卧位通气能降低 PF 比值<100mmHg 的严重低氧型呼吸衰竭患儿的病死率,但对 PF 比值>100mmHg的低氧型呼吸衰竭患儿的病死率无影响。 因此不推荐俯卧位通气常规用于所有 PARDS 治疗,但可用于严重低氧的重度 PARDS 患儿。

严重低血压、休克、室性或室上性心律失常、颜面部创伤、近期有过腹部手术、有未处理的不稳定骨折和脊柱损伤等为俯卧位通气的相对禁忌证。 另外,体位改变过程中可能发生气管导管、中心静脉导管和各种引流管意外脱落,应注意预防。

(6) 吸入一氧化氮

吸入一氧化氮( nitric oxide,NO)治疗 PARDS 的机制与 NO 特性及 PARDS 病理生理特点有关。 NO 吸入后,进入肺内通气良好的区域,弥散入肺循环,产生扩张气道和肺循环的作用,从而降低肺血管阻力和肺动脉压,增加该肺区血流,改善通气较好的肺泡通气-血流比例,同时减轻右心后负荷,改善右心功能。 而通气较差的肺泡几乎无 NO 进入,因而无血流量增加,其结果是重新分配经肺部的血流量。 原通气较差的肺泡的血流量被分流至通气较好的肺泡周围,整个肺部的通气-血流比例趋于合理,氧合效率提高,从而降低所需吸入氧浓度,提高动脉血氧分压,逆转低氧血症,达到治疗 PARDS 目的。 吸入 NO 由肺泡弥散进入体循环后,立即与红细胞内血红蛋白结合,形成亚硝酸基血红蛋白而失活。 亚硝酸基血红蛋白在有氧条件下,被氧化成高铁血红蛋白,后者最终转化为硝酸盐排出体外。因此,NO 无全身血管扩张作用,是一种选择性肺血管扩张剂。

多个临床研究评价了吸入不同浓度 NO 对肺部氧合和肺动脉压的影响,均发现吸入 NO 数分钟后 PaO₂/FiO₂ 明显升高,而肺动脉阻力和平均肺动脉压明显降低。 并且有研究发现,NO 浓度为 1~ 20ppm 时肺部氧合改善,而高于 20ppm 时肺部氧合反而下降。 随后进行了多个前瞻性对照研究以观察 NO 吸入对 PARDS 预后的影响,结果均令人失望。 多个荟萃分析显示 NO 吸入并没有降低 PARDS 的 28 天病死率和总病死率,也没有缩短机械通气时间,甚至可能增加肾衰竭发生率。 目前并不推荐常规使用 NO 吸入治疗 PARDS,但是对于伴有明确肺动脉高压或严重右心功能不全者可考虑使用。也可用于重度 PARDS 的抢救性治疗或作为体外膜氧合治疗的过度。 一旦使用应密切评估其疗效,并密切监测其副作用。

对于 NO 吸入能够改善 PARDS 的肺部氧合,但为什么没能降低 PARDS 的病死率呢? 原因可能是多方面的,一个基本的原因是 PARDS 真正死于低氧血症的很少,多器官功能不全是 PARDS 死亡的最常见原因。短时间改善氧合对患儿存活无明显影响,而且吸入NO 改善肺部氧合的同时,也会改变肺血管阻力,而后者的意义可能更重要。 吸入 NO 后肺部对其敏感性会增高,但多数对照研究没有使用剂量-效应曲线来修正每天最佳治疗浓度,而是使用相同浓度的 NO。 这可能使患儿吸入相对过高浓度的 NO,从而产生一系列的副作用。

3. 液体管理 

PARDS 的特征性表现是肺毛细血管通透性增高所引发的肺水肿,血管外肺水增多,引起肺部氧合障碍。 血管外肺水增加与预后不良直接相关。PARDS 患儿的液体管理目标是必须保证液体入量以维持足够血容量、器官组织灌注和氧输送,同时减少血管外肺水和减轻肺水肿。 多个临床研究发现,急性肺损伤患儿的液体正平衡导致机械通气时间延长、氧合下降、住 ICU 时间延长及病死率增加。 液体正平衡是 PARDS患儿预后的独立影响因素;通过限制性液体管理策略减少液体输入以及用呋塞米利尿,使液体呈平衡或负平衡,有助于减轻肺水肿严重程度、缩短机械通气时间和降低病死率。 但是大部分 PARDS 患儿由全身性感染引起,在早期均存在低血容量状态,为减轻肺水肿而减少液量输入可能进一步降低血管内血容量。 研究已经证实,对于此类患儿早期进行积极的液体复苏能够改善患儿的预后,而不恰当限制液体输入会恶化血流动力学指标及导致器官功能障碍,增加病死率。 因此,对于存在血流动力学不稳定的 PARDS 患儿,早期应行积极液体复苏;当血流动力学稳定后,应评估监测患儿的液体平衡状况,实行目标指导的限制性液体策略,保持液体平衡或负平衡,防止体内液体过多。

连续性血液净化已被证实为治疗 PARDS 的有效措施,它可以去除血液循环中的炎性介质,实现液体负平衡,降低肺血管压,减轻肺水肿及改善氧合。 但使用时机尚存在争论。 有研究显示,施行 CRRT 时液体超载越严重,病死率越高。 因此对存在液体超载的 PARDS 患儿可考虑尽早实施。

4. 镇痛镇静及肌松 

为使 PARDS 患儿更好地耐受机械通气治疗,降低呼吸功,减少氧消耗,应使用适当的镇痛镇静治疗。 适宜镇痛镇静可减少患儿的痛苦和躁动,有利于改善人机同步性,改善氧合,减少氧耗,减轻应激反应,减少呼吸机相关性肺损伤发生,从而改善患儿预后。

应根据患儿病情制订个体化治疗方案,使用镇痛镇静过程中,应间断停药施行每日唤醒计划。 有研究显示,与持续镇静相比,施行每日唤醒计划可缩短机械通气时间、住 ICU 时间和总住院时间,减少镇静剂使用总剂量和降低治疗费用。 当生理指标逐渐稳定时,应定期将镇痛镇静剂减量,唤醒患儿评估其自主呼吸能力。

有些 PARDS 患儿即使在深度镇静时仍然存在明显的人机不同步,使用肌松剂可提高人机同步性,降低呼吸肌氧耗,减少呼吸机相关性肺损伤。 但应注意,使用肌松剂后有可能延长机械通气时间,导致肺泡萎陷和增加呼吸机相关肺炎的发生。 使用肌松剂时应监测肌松水平以调整用药剂量,并施行每日停用一段时间,以评估患儿镇痛镇静深度和运动情况。

5. 糖皮质激素 

ARDS 发生发展与炎症反应失调明显相关,而糖皮质激素具有抗炎、抗纤维化、提高机体应激能力等作用。 PARDS 治疗中激素应用由来已久,但对其应用时机、剂量、疗程及效果一直存在争议。大剂量糖皮质激素不能起到预防 PARDS 发生和发展的作用,反而增加感染的并发症。 成人研究显示小剂量糖皮质激素治疗早期 PARDS 可改善氧合、缩短机械通气时间并降低病死率,提示早期使用小剂量糖皮质激素对PARDS 患儿可能有利,但仍需要随机对照研究进一步证实。 一项观察性研究显示使用激素 24 小时以上增加PICU 获得性感染和延长机械通气时间,但与病死率关系不明显。 由于目前仍缺少足够数据资料支持 PARDS治疗使用激素,PALICC 指南强烈建议对 PARDS 不使用激素,但应进一步研究哪些患儿可以从激素治疗中获益,同时确定何种激素及何种剂量有效。

6. 肺表面活性物质 

PARDS 发病过程中内源性肺表面活性物质( pulmonary surfactant,PS) 系统发生变化,包括合成不足、组分改变及活性降低。 PS 含量降低和组分改变是导致难以纠正的低氧血症的重要原因之一。 外源性表面活性剂替代治疗对新生儿呼吸窘迫综合征有效已经得到肯定,人们尝试着将 PS 应用于儿童和成人 ARDS 患者。

多个临床观察研究显示 PS 可迅速改善 PARDS 的肺部氧合,改善肺功能,缩短机械通气时间和住 ICU 时间。 但随后多个前瞻性随机对照研究结果非常不一致,有的显示 PS 可改善肺部氧合,降低病死率,但并不能缩短机械通气时间;有的显示 PS 可改善肺部氧合,但并不能降低病死率;有的显示 PS 并不能改善肺部氧合,更不能降低病死率。 外源性 PS 的治疗效果不同可能与研究对象的肺损伤程度、治疗时机、使用 PS 种类、给药剂量、给药方式及 PS 是否均匀分布于肺内等因素有关。 鉴于研究结果的不一致,目前不推荐将 PS 作为 PARDS 的常规治疗方法。 有必要对 PS 的适应证、给药剂量和给药方法等问题进行进一步研究。

7. 体外膜氧合 

体外膜氧合( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO) 也称为体外生命支持( extracorporeal life support,ECLS),是将静脉血从体内引流到体外,经膜式氧合器(膜肺)氧合后再用驱动泵将血液灌入体内,进行长时间心肺支持的技术。

ECMO 适用于治疗肺部病变可逆的重度 PARDS 或者是准备行肺移植的患儿,一般在常规保护性通气策略不能维持有效气体交换时即可考虑使用。目前对PARDS 施行 ECMO 没有推荐绝对指征。 机械通气参数较高且肺部氧合没有改善时可考虑 ECMO 治疗。 尽量

在机械通气后 7 天内实行。 合并不可控制的出血或禁用抗凝剂的活动性出血、慢性病终末期和中枢神经系统严重损伤的患儿不适合施行 ECMO。

应根据患儿心功能状况选择 ECMO 类型,如患儿心功能良好,可选择静脉-静脉 ECMO,其仅替代肺脏气体交换功能,是治疗 PARDS 的常用模式。 如同时合并心功能不全,应选择静脉-动脉 ECMO,可同时支持替代心脏泵血和肺脏气体交换功能。 ECMO 运行后应注意评估治疗效果,包括 PaO₂ 、PaCO₂ 、动脉血压、末梢循环、尿量、超声心动图等。

体外循环生命支持组织报告因呼吸衰竭行 ECMO儿童 70%可撤离 ECMO,60% 存活出院,7% 合并脑梗死,5%合并颅内出血。 ECMO 对 PARDS 预后影响尚需进一步研究。

8. 营养支持 

尽早开始营养支持,提供充足的营养物质,满足机体代谢需要,以促进疾病恢复。 应根据患儿的胃肠功能情况,决定营养途径。 如果胃肠能耐受,首选肠内营养,不但可提供比较全面的营养,而且利于维持肠黏膜的完整性和功能。 如果肠内营养不能满足机体需要,应考虑进行肠外营养。