英文名称 ：sepsis

脓毒症（sepsis）常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。现定义尤为强调“危及生命的器官功能障碍”，既往使用的“重症脓毒症”的概念不复存在。当脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克（septic shock），其死亡风险与单纯脓毒症相比显著升高。临床上常使用菌血症（bacteremia）的概念描述血培养阳性者，应注意与脓毒症的概念相区别。

导致脓毒症的原因包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。机体免疫力低下者，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药的病人，一旦发生化脓性感染，也较易引发脓毒症。另外，一些潜在的感染途径需要注意。

1.静脉导管感染（catheter-related infection）

静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，如果护理不慎或留置时间过长，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径。一旦形成感染灶，可不断向机体播散病菌和毒素。

2.肠源性感染（gut derived infection）：

肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能。但是，在危重病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。

3.脓毒症的常见致病菌包括：

革兰阴性菌，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等；革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌（粪链球菌、屎肠球菌）、化脓性链球菌等；厌氧菌，如脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等；真菌，如白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。

现在，革兰阴性菌引起的脓毒症发病率已明显高于革兰阳性菌，且由于抗生素的不断筛选，出现了一些此前较少见的机会菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。除此之外，条件性感染的真菌也需要特别注意。

脓毒症源于进入宿主血液中的病原微生物或毒素，宿主对其产生免疫反应。因此，脓毒症的病理生理涉及病原微生物侵袭和宿主对炎症的反应，损害宿主多个脏器，并最终导致多器官功能障碍。微生物的侵袭是脓毒症的始动因子，而脓毒症是机体炎症反应失控的结果。

1.微生物侵袭

包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌、寄生虫、病毒等。革兰氏阴性菌主要的免疫反应介质是细菌壁的成分——脂多糖（LPS），而革兰氏阳性菌主要是细胞壁的肽聚糖和释放的外毒素。

2.宿主方面

活化的巨噬细胞和CD4⁺T细胞释放TNF-α和IL-1，并且导致更多第二介质的释放来活化炎症反应，形成瀑布样连锁反应；补体系统中C5a在脓毒症最初的刺激后2小时出现，并刺激巨噬细胞更进一步地产生炎症介质；其他的炎症因子包括巨噬细胞移动抑制因子（MIF）、血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）等。在正常情况下，炎症反应能很好地保持平衡，对于宿主克服感染是很重要的；然而在特定情况下，炎症不会局限，而会扩散。

3.内皮细胞功能不全和凝血功能异常

内皮损伤的原因，可能是内皮细胞和激活的多形核白细胞相互作用。受体介导的中性粒细胞-内皮细胞黏附增加，会诱导活性氧（ROS）、裂解酶和血管活性物质（一氧化氮、内皮素、血小板衍生生长因子和血小板活化因子）向细胞外环境分泌，从而导致内皮细胞损伤。LPS也可破坏细胞骨架和微血管内皮屏障。内皮细胞损伤导致组织因子表达增多，继而激活组织因子依赖的凝血过程，而相应的抗凝功能减弱，严重时导致血管内微血栓形成，发生弥散性血管内凝血（DIC）。

4.循环系统功能不全

脓毒症时弥漫性血管舒张引起的低血压，是最严重的循环功能障碍表现。这种表现可能是释放血管活性介质的意外后果，这本来是为了诱导适当的血管舒张来改善代谢自身调节。血管舒张并不是脓毒症低血压的唯一原因。血管内液体的重新分布也引起低血压。这是内皮通透性增加和动脉血管张力降低引起毛细血管压增加的共同后果。在中央循环中（即心脏和大血管），心肌抑制性物质释放引起的心室收缩和舒张功能降低是脓毒症的早期表现。

5.呼吸系统功能不全

临床常表现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），是由多种原因促成的严重血流通气分布异常，包括：①肺泡微循环灌注存在而有通气障碍，如肺泡萎陷、肺间质和肺泡水肿、肺炎症等；②肺泡通气良好而有灌注障碍，如回心血量少、心排血量降低、肺动脉痉挛、肺微循环栓塞等造成肺血流灌注减少；③肺泡微循环和通气均有障碍。

6.神经系统功能不全

脓毒症患者中常见中枢神经系统并发症，且往往在其他器官衰竭之前出现。确切的发病机制尚不明确。中枢神经功能障碍已被归咎于炎症介质引起的代谢改变和细胞信号转导改变。血脑屏障功能障碍可能也起到了作用，这导致白细胞浸润增加、脑部接触毒性介质以及细胞因子通过主动转运跨过屏障。线粒体功能障碍和微血管衰竭均先于功能性中枢神经系统（central nervous system，CNS）改变，后者通过体感诱发电位测定。

7.消化系统功能不全

脓毒症的特征性循环异常，可能会抑制肠道的正常屏障功能，使细菌和内毒素移位到体循环中（可能是通过淋巴管而非门静脉），并扩大脓毒性反应。对于从肠道进入门脉系统的细菌和细菌产物，正常情况下的第一道清除性防线是肝脏的网织内皮系统。肝功能障碍会妨碍机体清除肠源性内毒素和细菌产物，从而影响机体产生恰当的局部细胞因子反应，导致这些可能有害的物质直接溢出进入体循环。

8.泌尿系统功能不全

脓毒症常伴有急性肾衰竭。目前尚不完全清楚脓毒症和内毒素血症导致急性肾衰竭的机制。原因之一是灌注不足和/或低氧血症引起的急性肾小管坏死。不过下列因素也可能促进肾损伤：体循环低血压，直接肾血管收缩，细胞因子（如TNF）释放，中性粒细胞被内毒素和FMLP激活，其中FMLP是细菌细胞壁中的一种三氨基酸（fMet-Leu-Phe）趋化肽。

9.造血系统改变

由于内毒素引起的中毒症状，可表现为造血抑制和凝血障碍。骨髓抑制或破坏增加可表现为粒细胞下降、血小板下降、贫血等；凝血障碍由微血栓形成及血小板破坏增加、生成减少所致，可造成各项凝血指标异常，严重时临床表现为DIC。

10.内分泌功能不全

包括肾上腺功能不全、血管紧张素不足和胰岛素缺乏三个方面：①肾上腺皮质激素涉及多种生理通路，包括血管紧张、血管渗透性、全身血液分布，重症患者的内环境紊乱会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴的正常反馈与调节功能，从而导致血浆皮质激素水平的不足；②血管紧张素是由神经垂体在低血压和低血容量时分泌，但脓毒症时常常低于正常，可能是由于脓毒症时患者压力反射减弱，从而减少血管紧张素的产生，并增加其代谢；③重症患者血糖常常是增高的，而内分泌因素对应激的反应、细胞因子增加胰岛素抵抗、胰岛分泌细胞的损伤，都是导致高血糖的原因。

三、脓毒症休克的三大特征

脓毒症休克常常表现为混合性的休克，体现三大休克的表现，包括低血容量性、心源性、分布性三个方面的改变。

1.低血容量性

脓毒症休克时免疫细胞释放炎症介质到循环系统，导致内皮细胞表面的损伤，使得血管内液体漏出到血管外、流向组织间，使得循环系统的有效血容量降低。

2.心源性

脓毒症的炎症介质TNF-α、IL-1和NO均可导致心功能抑制。心室舒张障碍也是发病机制之一，导致舒张末期的容积增加，以致当发生心肌功能不全时，仍持续存在高的心排血量。已经报道几乎所有脓毒症休克的患者均有心电图改变的表现，然而在脓毒症休克的血流动力学方面心肌抑制是典型但不是主导的特征。

3.分布性

脓毒症休克自身被定义为外周组织的血流分布不均、组织低灌注，尽管心排血量为正常乃至增高；这个被称为“分布性休克”血流的分布不全既能发生在体循环，也可发生在微循环中。

根据2016版脓毒症与脓毒症休克国际处理指南，脓毒症的治疗可大致分为以下四个部分。

1.早期复苏

对确诊为脓毒症或脓毒症休克的病人，应立即进行液体复苏。如果病人有脓毒症诱导的低灌注表现（急性器官功能障碍、低血压或高乳酸）或脓毒症休克，在最初3小时内应给予不少于30ml/kg的晶体液。对需要使用血管活性药物的脓毒症休克病人，建议复苏初始目标为平均动脉压65mmHg。完成早期液体复苏后，应根据病人血流动力学的检测结果决定进一步的复苏策略。

2.抗微生物治疗

对确诊为脓毒症或脓毒症休克的病人，应在1小时内启动静脉抗生素治疗。对于早期的抗生素治疗，建议经验性地使用一种或几种广谱抗生素，以期覆盖所有可能的病原体（包括潜在的真菌或病毒）；一旦致病菌和药敏结果明确，建议使用针对性的窄谱抗生素进行治疗。抗生素的治疗疗程一般维持7~10天，在病人体温正常、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。

3.感染源控制

感染的原发灶应尽早明确，并及时采取相应措施控制感染源，如清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等；同时，如果存在血流障碍、梗阻等致病因素，也应及时处理。静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注，并通过早期肠道营养促使肠黏膜尽快修复，口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群。

4.其他辅助治疗

早期复苏成功后，应重新评价病人的血流动力学状态，酌情补液和使用血管活性药物。如果血流动力学仍不稳定，可静脉给予氢化可的松（200mg/d）。当病人血红蛋白低于70g/L时，给予输血。对于无急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的脓毒症病人，建议使用小潮气量（6ml/kg）辅助通气。对于高血糖者，应给予胰岛素治疗，控制血糖上限低于10mmol/L。对于无禁忌证的病人建议使用低分子肝素预防静脉血栓。对于存在消化道出血风险的病人，建议给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。对于能够耐受肠内营养的病人，应尽早启动肠内营养。