英文名称 ：traffic accident

交通意外伤(traffic accident)被公认为是严重威胁人类生命安全的“世界第一公害”,也是造成儿童致死、致伤、致残的首要因素。儿童交通伤的类型分为交通伤和车祸伤。交通伤(traffictrauma)系指儿童作为行人在户外活动、行走及玩耍时被行驶的机动车撞伤,称之为“车撞人”。车祸伤系指儿童作为机动车乘客坐在行驶的汽车内,乘坐的机动车与其他机动车发生碰撞、翻车、坠落等自身事故,造成车内乘员伤亡,称之为“人撞车”。在我国交通伤是导致儿童交通意外伤害的常见原因,而车祸伤是导致发达国家儿童交通意外的首位因素。

统计资料表明,中国每年有超过1.85万名14岁以下儿童死于道路交通事故。交通伤是导致儿童致伤、致残、致死的前位原因,其受伤的严重程度列为各类伤害之首。学龄前儿童是发生严重交通伤的高峰年龄段,是交通伤的主体人群。学龄儿童构成了交通伤的另一主要人群,调查显示几乎1/3的交通意外发生在儿童上学或放学途中。男童发生率较女童高,在交通伤的儿童中,男女之比约为7∶1。儿童交通伤多发生在郊区及城乡接合部,外来人口居住地成为儿童交通伤害的高发区。中国中小学生骑自行车上学占很高的比例,在致死性交通意外中机动车与自行车相撞最多,也是中小学生车祸死亡的主要原因。

1.损伤类型特点

(1)步行者损伤:是儿童意外伤害的主要类型和首要死因,交通伤造成的儿童损伤分为撞击伤和碾压伤二类。撞击伤构成儿童交通伤的主要类型,儿童往往遭受两次撞击,第一次撞击是车体前部或车体侧面直接碰击儿童机体造成的损伤,第二次创伤是儿童遭受车撞击后坠地造成的损伤。碾压伤是汽车轮胎压过人体造成的损伤,交通伤引起的儿童碾压伤较为少见。碾压伤常引起肢体软组织撕裂伤及撕脱伤,其病情危急,后果严重。

(2)乘车人损伤:因儿童乘车时未加保护或保护不当,发生车祸时可造成儿童损伤或死亡。乘车人损伤分为车内撞击伤、安全带伤、安全气囊伤及车内抛出坠落伤。

(3)自行车损伤:机动车与自行车撞击时主要导致摔伤和撞击伤。自行车扶手撞伤是儿童作为骑自行车人典型的损伤。儿童骑自行车摔下时,自行车扶手撞击机体,特别是撞击上腹部,挤压车把与脊柱间的内脏,而导致局限性胸腹腔脏器受损,常见的损伤脏器是胰腺、肝脏及脾脏。

2.损伤部位特点

交通伤涉及全身各个部位、系统和器官,车撞击儿童造成的损伤部位依次为四肢伤、腹部损伤、胸部损伤及颅脑损伤。儿童交通伤导致的多发伤常见,常导致大出血、创伤性出血性休克及呼吸障碍等。3.损伤程度特点交通伤按损伤程度分为致命伤、重伤、轻伤和轻微伤。致命伤指可直接导致死亡的损伤;重伤指造成大面积撕脱伤、多发性骨折、内脏多发性破裂等损伤;轻伤指造成一定程度的软组织损伤、单发骨折等;轻微伤指皮肤轻微擦伤或挫伤。

(1)实验室检查:交通伤的患儿应常规进行血常规、尿常规、血生化、血淀粉酶、肝功能及血气分析检查。

(2)影像学检查:X线摄片检查是交通伤的常规检查方法。疑有骨折的部位及疑有损伤的区域应进行X线平片检查,以确定骨折、胸腹部损伤。超声检查具有简便、无创、迅速、费用少等特点。其优越性在于不受病情的限制,在患儿病情危重,不允许搬动情况下,可以在床边、急诊室、手术室快速进行,可反复检查。超声已成为小儿交通伤的首选检查方法。超声能发现实质脏器损伤的部位、形态、类型,发现腹腔和腹膜后积血,并可作为治疗效果的随访检查。小儿腹部检查困难,便携式B超仪用以验证腹部检查或有代替小儿腹部检查之趋势,将成为小儿创伤诊断中必不可少的工具。根据病情的需要可进行消化道造影、泌尿系统造影、CT、MRI检查、选择性动脉造影检查及放射性核素扫描等。

小儿具有独特的解剖生理特点,故儿童交通伤的治疗原则与成人有很大的不同。小儿组织细嫩,器官柔弱,在遭受与成人同等的暴力作用下容易受伤。但儿童组织器官韧性较强,生命力和修复力亦强,因此有些损伤的组织在成人似乎不易修复,但在儿童仍能很快地愈合。如肝脾破裂至腹腔出血,成人多需手术治疗,而儿童肝脾的小动脉分支被切断后,可因血管收缩及血栓形成而自行止血,所以大部分肝脾破裂经保守治疗即可治愈。因此,交通伤的儿童有完全康复的巨大潜能。如何快速、准确地救治交通伤儿童,以减少致死率、致残率是医疗机构面对的挑战。

1.院前急救

(1)现场呼救

儿童被机动车撞伤后,在尚未确定伤情时,尽量不要盲目搬动患儿,保持平卧体位。鼓励市民建立呼叫急救车意识,尽快电话呼叫120,通知急救车到达现场。

(2)现场伤情判断

在交通伤现场,急救人员应注意观察:现场地形、车辆型号、伤员位置与姿势,这些有助于了解受伤机制,更准确地判断伤情,防止忽略严重损伤。应尽早发现有无威胁患儿生命的征象,现场检查为初次检查,急救人员主要依靠问、触及观察,无须任何诊断器械,急需确定的内容是:意识状态、运动能力及对疼痛的叙述。①意识状态:是判断神经系统损伤最可靠的征象之一。急救人员应观察小儿是否清醒,能否自主睁眼,能否正确回答问题。②运动能力:是判断有无颅脑损伤、脊髓损伤及骨骼损伤的征象,伤后患儿不能自主活动肢体或伴有感觉丧失,高度怀疑脊髓损伤,提示搬运时应格外小心,以防加重损伤。若患儿一侧肢体不能活动,并伴有剧烈疼痛,则考虑为患侧骨折,应予以制动后再搬动。③疼痛叙述:交通伤儿童最常见的主诉是疼痛,患儿诉说身体某部位的疼痛提示该部位组织器官损伤,为诊断提供可靠的证据。应注意询问患儿有无疼痛、疼痛的部位、疼痛的程度;令患儿小心活动肢体,观察活动时疼痛是否加重;轻触疼痛部位,观察患儿对疼痛的躲避反应;观察疼痛肢体有无畸形及异常。以患儿对疼痛的反应判断损伤的程度。

(3)现场救治

儿童现场救治不需复杂的器械或装备,遵循的原则是:在短时间内基本满足患儿最基本生命活动的需要,为进一步抢救争取时间。

1)基本生命支持:对呼吸、心搏骤停患儿,立即给予心外按压、开放气道和人工呼吸,注意固定和保护颈部。儿童的外出血多选用直接压迫止血法,用手或敷料直接压迫出血部位,再用敷料和绷带加压包扎。如现场无消毒敷料,则用干净的布类代替。疑有骨折的肢体皆应固定,医用夹板置于骨折处,固定范围应包括骨折上、下两个关节。如现场固定器材不足,可将患侧上肢固定于胸壁上,患侧下肢与健侧下肢绑扎在一起。

2)各部位伤的现场救治:疑有颈椎损伤,遵循搬动前先固定的原则,用颈托固定,平移患儿在脊柱板上,用沙袋分别置于头两侧。疑有连枷胸,应用布类折叠、沙袋或小枕头等压在伤处,再用绷带或宽胶布固定在胸廓上。疑有开放性气胸,立即用消毒敷料或干净布类代替堵塞,封闭伤口。腹部开放性伤口应覆盖消毒敷料或清洁毛巾、布单等,由腹部伤口脱出的肠管,禁止还纳入腹腔,以清洁湿布覆盖及用碗、盆等容器扣住,再用绷带、布条固定。

(4)现场解脱和搬运

1)解脱:迅速将伤员从致伤环境中解救出来,是提高救治效率的前提条件。交通伤发生的情景及车辆与伤员的位置关系决定了解脱的难易。若车撞击造成儿童坠地,离开车身,则无须特殊解脱;若伤员乘坐的机动车发生车祸,则打开或撬开车门即可解脱;若伤员位于机动车车体下方或被嵌夹在损坏变形的机动车内,则需专业解救人员及解救工具完成。

2)搬运:搬运患儿以专职急救人员为好,搬运前应保证完成项目:①固定骨折的肢体;②控制出血;③包扎好伤口;④固定颈部及脊柱;⑤心肺复苏后。搬运儿童时切忌将小儿从车身下方拽出或随意抱起,患儿尽量保持平卧位,急救人员位于患儿一侧,以头、肩、臀为支点同时将患儿侧翻,将木板置于背部,然后放平,将儿童置于急救担架上。

(5)现场转运

最好用救护车转运受伤儿童,应用普通车辆转运应保持转运途中患儿平卧,避免震荡及颠簸。转运途中应做到:

1)切忌让患儿饮水及进食,以免延误手术时机。

2)患儿伤情危重,则送往附近医院紧急救治。若病情允许,则送往具备处理儿童创伤资质的专科儿童医院或具有小儿外科的综合医院,避免因再次转院延误治疗。

2.急诊室救治

(1)急诊室制度

儿童交通伤属于小儿外科急诊范畴,凡由交通伤所致的各种外伤均在外科急诊室进行诊治。急诊室相关的制度包括:

1)首诊负责制度:凡第一个接诊交通伤患儿的科室和医师有义不容辞的责任诊治伤员,不可推诿患儿。首诊医师发现涉及他科或确系他科的伤员时,应在询问病史、进行体检、完成病历,并进行必要的紧急处置后,才可请有关科室会诊或转诊。凡遇诊断未明的患儿,首诊科室和首诊医师应负责邀请相关科室会诊。在未转科或住院之前,首诊科室和首诊医师应负责到底。

2)危重患儿抢救制度:危重患儿到达急诊室后,遵循的原则是:先抢救后挂号,先处理后交费,先口头医嘱后补开处方,先治疗后会诊。实验室检查及影像检查尽可能在急诊床旁进行,电话通知相关科室,进行床旁采血、床旁摄片、床旁B超。各种有创检查及治疗如胸腔穿刺、腹腔穿刺、气管插管等就地进行,避免更换诊床及诊室。

3)会诊制度:交通伤导致的多发伤常需多科多专业会诊,会诊医师由主治医师以上人员担任,接到急会诊通知后,应在10分钟内迅速赶至急诊室。会诊医师应参与诊断、特殊检查或操作及抢救全过程。设立创伤外科病房的医院应将伤员收入该病房,未设立创伤外科病房的医院,以哪科伤情为主收入哪科的原则。如伤情复杂难以明确,会诊主诊医师有权决定收治的病房。

4)法律制度:交通伤常涉及法律问题,急诊室医护人员应具备法律意识。若伤员无家长及监护人陪同,应挽留目击者、护送人员及肇事司机,并通知医务科、交通部门及患儿家长。

(2)急诊室检查和评估

交通伤伤员送至急诊室后,应进行规范化的检查和评估,迅速作出伤情判断和初步诊断。

1)快速查体:对交通伤儿童应进行快速的从头到脚的系统检查。首先重点检查受伤儿童九个重要体征,即:脉搏、呼吸、血压、温度、皮肤颜色、瞳孔、意识状态、运动能力及对疼痛的反应。其次对受伤部位进行局部体查,对伤情作出定位定性判断。

2)实验室检查:伤员在急诊室即应完成基本的实验室检查,包括血红蛋白、红细胞比容、血生化、血淀粉酶、肝功能等。对于交通伤患儿应常规进行输血前检查,如血型鉴定、乙型肝炎病毒五项检查、丙型肝炎病毒检查、艾滋病病毒检查、梅毒血清试验等。危重患儿应在急诊室内采血检查。

3)影像学检查:根据损伤器官及系统选择影像学检查,怀疑骨折应摄X线平片,胸腹部损伤进行超声检查,颅脑脊柱损伤则行CT及MRI检查。当诊断未确定时,常规影像学检查是X线及B超检查。

4)有创性检查:对于腹部闭合性损伤,怀疑实质性脏器破裂出血时,为明确诊断,可在急诊室进行腹腔穿刺,抽出不凝血液即明确腹腔脏器损伤。伤员出现严重呼吸困难,怀疑张力性气胸或血胸时,也可进行胸腔穿刺,达到诊断和治疗的目的。

(3)急诊室抢救

急诊室救治是院前急救的延续及院内急救的首站,当患儿伤情危重及生命体征不稳定时,急诊室的就地抢救刻不容缓。以挽救患儿生命、减少伤残、保护功能为目的,救治的重点是开放气道、呼吸支持、纠正休克及有效止血,为患儿收入病房及进行手术创造条件。

1)开放气道:通畅呼吸道是救治交通伤患儿的重要环节,在急诊室应首先清除患儿口咽部分泌物、呕吐物及异物,保持头呈后仰位,抬高下颌角。也可放置口腔通气管,使口咽部处于开放状态。

2)呼吸支持:在急诊室常采用复苏器人工呼吸法,帮助患儿进行正压呼吸,在短期内维持机体的气体交换,改善缺氧状态,为转移至病房或手术室赢得机会。复苏器对于气管插管或未插管患儿皆可使用。

3)休克复苏:儿童交通伤一般伤情较重,因此休克的发生率较高,以失血性休克及创伤性休克常见。儿童交通伤导致的休克特点是:进展迅速、程度严重、复苏成功率高。为此抢救休克应始于急诊室,治疗休克的关键是早期、快速、足量的液体复苏。在急诊室即迅速建立静脉输液通路,保证快速输液,小儿多选用周围静脉通路,一般至少应有两条通道,腹部以下部位的创伤,应开放上腔静脉通路,不宜在下肢建立输液通道。小儿液体复苏的首选类型以等张晶体液为佳,推荐选用等张生理盐水扩容。复苏实质性脏器损伤引起的失血性休克,血液是最好的胶体液,全血可提供红细胞、白细胞、白蛋白及其他的血浆蛋白等,有携氧能力,能改善贫血状态。所以当患儿有明显的失血征象时,应毫不犹豫地输血。目前多采用成分输血。小儿休克的液体复苏,应分批输入治疗量,每个治疗量按10~20ml/kg。首批20ml/kg液量应在30分钟内输注,输入完成每批治疗量应进行再评估,待血流动力学相对稳定时,将患儿转入病房或手术室。

4)有效止血:在急诊室发现患儿有明显的外出血,最有效的急救措施是在伤口处覆盖敷料加压包扎,待检查完成后,可在急诊室进行清创缝合术。对于胸腹腔内脏大出血患儿可予以止血药物,小儿常经静脉联合使用多种止血药达到止血目的,常用的药物为血凝酶、维生素K₁、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲苯酸等。在采用止血药物治疗或输血治疗后,失血性休克仍难以纠正时,应考虑实施止血术。

5)各部位伤的急诊室处理:颅脑损伤伤员到达急诊室已形成脑疝者,立即快速输注20%甘露醇,做好开颅手术准备。颅内血肿的诊断一旦成立,应在最短时间内实施开颅术。疑有张力性气胸,应立即行胸腔穿刺排气减压。用粗针头在伤侧第2、3肋间穿刺排气,以缓解胸腔内高压。对于开放性气胸患儿,应首先封闭胸壁伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。可用5~6层大块凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,转入手术室,实施清创和封闭胸腔手术。对于活动性血胸患儿,应在急诊室行胸腔穿刺或闭式引流术。出血不止者应紧急施行开胸手术。疑有尿道损伤,切忌盲目插入导尿管,应先行逆行尿道造影,明确尿道损伤的程度、部位后,再行进一步处理。对于四肢骨折患儿,在急诊室应施行临时固定,需用夹板或石膏托固定,以防加重疼痛和损伤。单纯性软组织损伤患儿,可在急诊室进行清创缝合术,损伤严重者可在手术室实施缝合术。