英文名称 ： drowning

溺水（drowning）是指淹没或浸入液体中导致呼吸障碍的过程。溺水结局分死亡、病态和非病态。溺水过程以气道低于液体平面（淹没）或液体覆盖面部（浸入）出现呼吸障碍为起点。任何没有呼吸障碍证据的淹没或浸入不能称为溺水。过去常用的wet、dry、active、passive、silent、secondary等溺水术语均建议摒弃。为利于不同国家和不同背景科研工作者之间交流，溺水研究数据收集和报道使用最新修订的Utstein格式。

溺水为严重且被忽视的全球公共卫生问题。据世界卫生组织估计，全球每年有360 000人死于溺水，超过90%发生在中低收入国家，5岁以下溺水死亡率最高。溺水是5~14岁儿童的第三位死亡原因。2017年我国溺水发生率为8/10万，死亡率为5.1/10万。不同年龄组人群溺水地点有所不同，1~4岁主要发生在室内脸盆、水缸及浴池，5~9岁主要发生在水渠、池塘和水库，10岁以上主要是池塘、湖泊和江河中。溺水发病率表现为男孩比女孩高，南方比北方高，农村比城市高，夏秋季比冬春季高。

当溺水患儿不能保持气道通畅，水进入口腔会引起屏气，但持续时间一般不超过1分钟。当吸气冲动强烈时，水被吸入气道，导致呛咳。部分患儿出现喉痉挛，但因大脑缺氧喉痉挛很快终止。如果未得到营救，水被吸入气道，导致患儿出现低氧血症并迅速出现意识丧失和呼吸暂停。心律变化多先出现心动过速，随后是心动过缓和无脉性电活动，最后为心电静止。从淹没或浸入到心跳停止的整个溺水过程一般为数秒或数分钟。但是在低温或冰水中，该过程可持续近1小时。

如果溺水者被救活，随后的临床经过主要与吸入肺内水量多少及其引起的反应有关。水进入肺泡会引起肺表面活性物质功能障碍，也会冲洗、稀释肺表面活性物质，引起肺不张。吸入海水或淡水均会导致肺损伤，使肺泡毛细血管膜的完整性受到损害，通透性增加，引起肺水肿，肺出血，使肺部气体交换障碍。

溺水过程中溺水者会不自主地吞咽部分水入消化道，这会增加呕吐风险，引起误吸和气道梗阻。虽然溺海水可能导致高钠血症和高氯血症，但溺水本身一般很少引起明显电解质紊乱。多数溺水者血容量变化并不明显。

溺水者热量散失迅速，因此低温很常见。严重低温可导致广泛脏器功能异常，如过度通气、肌肉乏力、房颤、室颤、凝血功能异常和意识丧失。体温低于25℃可直接导致死亡。但低温能降低大脑的氧耗，延缓脑细胞缺氧和ATP耗竭，对大脑有一定的保护作用。低温降低脑电和代谢活动呈温度依赖性。在37~20℃之间，温度每下降1℃，脑耗氧大约降低5%。

1.现场抢救

一旦发现溺水者，应尽快通过各种方法施救，将其救离水中，但施救者一定要保证自身安全，最好不要贸然下水。一旦溺水者被救助上岸，及时有效的现场急救对挽救其生命至关重要。上岸后只顾控出吞入胃内或吸入肺内的水或者只顾转送医院的做法都将贻误最佳抢救时机。由于一些溺水者发生喉痉挛或屏气，根本未吸水入肺。即使吸入一些水到肺内也会很快吸收入循环系统，没有必要采取各种方法（倒立或挤压腹部）试图将吸入气道的水清除，并且控水容易引起胃内容物反流和误吸，反而会导致气道阻塞和肺部感染。应将溺水者仰卧，迅速检查患儿反应和呼吸。如果神志不清但有自主呼吸，将患儿置于侧卧位。如果无自主呼吸，应立即给予人工呼吸。与原发性心脏骤停不同，溺水者可以出现喘息样呼吸和呼吸暂停，但心跳仍存在。这类患儿只需要人工呼吸即可。溺水者颈髓受伤比例低于0.5%，固定颈椎会影响气道开放及延迟正压通气开始时间，一般不推荐对溺水者常规实行颈椎固定。但是对有明显的颈椎受损证据如跳水或非目击溺水者，救治时应考虑颈椎固定。

溺水时心搏骤停原因是缺氧，最重要的抢救措施是改善通气纠正缺氧。因此溺水时心肺复苏步骤应按照传统的ABC（开放气道-人工呼吸-胸外按压）顺序进行，而不是CAB顺序。开放气道与人工呼吸方法与一般呼吸心搏骤停者相同。开放气道后，立即给予2次有效人工呼吸。为保证通气有效性，欧洲心肺复苏指南推荐首先连续进行5次人工呼吸。如人工呼吸后检查未触及脉搏，立即行胸外心脏按压，并按照常规人工呼吸与胸外按压比例进行，直到自主循环恢复。专业急救人员用复苏囊正压通气及给氧有利于循环恢复。胸外按压或正压通气时患儿可能出现呕吐，应将患儿头转向一侧并用手指清除呕吐物，防止误吸进一步损伤肺部。

所有经过任何复苏措施的溺水者，即使意识清楚且心肺功能看似正常，均需送至医院进行评估和监护。

2.急诊室处理

急诊室对溺水者的救治主要是保证通气氧合、稳定循环、神经系统评估和复温。对神志不清或通气不足者行气管插管、吸氧。建立静脉通道，有低血压者进行补液，持续低血压者需输注血管活性药物。用儿童Glasgow昏迷评分量表评估神经系统功能，动态评估可判断对治疗的反应，也对判断预后有助。对抽搐者使用抗惊厥药物如地西泮、苯巴比妥等。多数溺水者出现代谢性酸中毒，一般经改善通气及循环可自行纠正，不推荐常规用碳酸氢钠纠酸。放置胃管排空胃内容物，摄胸片了解肺部情况，对持续昏迷者需行毒物筛查及头颈CT检查。对溺水者应积极保暖复温，最简单的复温措施是加温输注液体、红外线加热器、温化机械通气气体。对体温明显降低者可采用温热液灌洗胃、膀胱或腹腔，或体外循环复温。

对一些轻症溺水患儿，如果急诊观察6小时，没有呼吸窘迫，脉搏氧正常，肺部听诊正常，可以离院回家。详细询问溺水者病史非常重要，一些溺水是由外伤所致或伴随基础性疾病，如癫痫、孤独症和Q-T延长综合征等。这些病史对处置抉择会有影响。

3.重症监护室治疗

主要是保护脏器功能，维持内环境稳定。对机械通气的呼吸窘迫综合征患儿需采用肺保护性通气策略，吸气峰压尽量限制在2.5kPa（25cmH₂O）以下，潮气量6~8ml/kg，设置合适呼气末正压，可试用高频振荡通气，必要时施行体外膜氧合器（ECMO）。由于溺水患儿肺部损害是由于局部因素所致，因此肺部病变多恢复较快。但即使肺部通气氧合情况良好，为了防止病情反复，最好不要在24小时内撤机。吸入污染水质可引起吸入性肺炎，应监测体温、血白细胞和肺部浸润片影变化，选择合适抗生素。对怀疑肺内吸入异物患儿可行纤维支气管镜检查。持续输注血管活性药物纠正心功能和周围血管阻力异常，维持正常血压及脏器灌注。

神经系统功能恢复是治疗重点。由于没有确切方法可以逆转神经细胞损伤过程，主要是支持性治疗，目的是维持正常血糖、血氧分压和二氧化碳分压等，避免任何增加脑代谢的因素。维持适当治疗性低温（32~34℃）持续24~48小时对保护脑功能有利。需要注意的是，溺水后的低温可能由于淹没时间较长所致，是预后不良的表现，尽快复温有利于心肺复苏；但是在复苏成功后，诱导性低温治疗对脑有保护作用。

儿童溺水是可以预防和控制的，需要采取综合性干预措施，除行政立法和监督、监测外，还应加强宣传、教育等方面的措施。为学龄前儿童提供远离水源的安全场所并加强监护；不将儿童单独留在浴缸、浴盆里或待在开放的水源边；无论儿童在家里、室外或其他地点的水中或水旁，家长与儿童的距离要伸手可及，专心看管，不能分心；为住所附近的池塘、小溪和沟渠等安装护栏；培训学龄儿童游泳技术和水上安全技能；普及基础生命支持技术，尽早对溺水者进行基础生命支持，降低死亡率和严重神经系统后遗症。