英文名称 ：organophosphorus pesticide poisoning

中文别名 ：有机磷中毒

有机磷农药（organophosphorus pesticide, OPs）属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，根据基本化学结构上的取代基不同，OPs分为磷酸酯、硫代磷酸酯、二硫代磷酸酯、氟磷酸酯、酰胺基磷酸酯与二酰胺基磷酸酯、焦磷酸酯7类，化学结构的差异使其理化性质不完全一致，目前品种已达100多种。OPs的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD₅₀）分为4类，人体对OPs的反应与大鼠并不完全一致，可为临床诊治提供参考。剧毒类：LD₅₀<10mg/kg，如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等；高毒类：LD₅₀ 10~100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等；中毒类：LD₅₀ 100~1 000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱等；低毒类：LD₅₀ 1 000~5 000mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。

有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。小儿中毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳制品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）；误用沾染农药的玩具或农药容器；不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫，母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳；用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，或接触喷过有机磷农药的土壤而中毒；儿童亦可由于在喷洒过农药田地附近玩耍，引起吸入中毒。年长儿也有因自杀服用有机磷农药后中毒。

OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，6~12小时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少。OPs主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。一般先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。其代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。

人体大部分传出的胆碱能神经（包括运动神经，交感、副交感神经的节前纤维，副交感神经及部分交感神经的节后纤维）的传导，靠其末梢在与细胞连接处释放的乙酰胆碱发挥效应；中枢神经系统的某些部位如大脑皮质感觉运动区，特别是皮质深部的锥体细胞、尾核、丘脑等神经细胞间冲动的传递，也有乙酰胆碱参与。胆碱能神经传递必须与胆碱能受体结合产生效应。胆碱能受体分为毒蕈碱型及烟碱型，前者分布于胆碱能神经节后纤维所支配的心肌、平滑肌、腺体等效应器官，后者分布于自主神经节及骨骼肌的运动终板内。正常情况下，释放的乙酰胆碱于完成其生理功能后，迅速被存在组织中的乙酰胆碱酯酶分解而失去作用。

当有机磷进入人体后，以其磷酰基与酶的活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力，以致体内乙酰胆碱大量蓄积，与相应受体结合，表现一系列症状和体征：①毒蕈碱样症状：胆碱能神经节后纤维的毒蕈碱受体兴奋，导致空腔脏器收缩和腺体分泌亢进，出现瞳孔缩小、流泪、流涎、出汗、支气管分泌物增多、呕吐、腹痛、腹泻、尿失禁等；②烟碱样症状：神经肌肉接触烟碱型受体兴奋，出现肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛），重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹，甚至呼吸肌麻痹；自主神经节、节前纤维和肾上腺髓质兴奋，早期可致心率增快、血压升高，晚期则因血管麻痹发生循环衰竭；③中枢神经系统：细胞突触间胆碱能受体兴奋，N-甲基-D-天冬氨酸受体参与，增加乙酰胆碱浓度，共同导致中枢神经系统先兴奋（烦躁不安、谵语、抽搐）后抑制（昏迷、呼吸中枢麻痹）的表现。

长期接触OPs时，胆碱酯酶活力虽明显下降，但临床症状往往较轻，对人体的损害主要以氧化应激和神经细胞凋亡为主，机制尚不完全明确。然而，需要注意的是胆碱酯酶活性变化并不能完全解释急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning, AOPP）的所有症状，其高低也并不完全与病情严重程度相平行。

1.急性期处理主要针对3个目标

①去污染；②支持治疗；③解毒药物的使用。

（1）去污染措施

应始于院前急救，防止毒物进一步吸收和后继毒性，注意医务人员的保护：

①对皮肤接触中毒者，去污染措施尤为重要。立即使患儿脱离中毒现场，脱去被污染的衣物、鞋袜等，放于密封良好的塑料袋中。彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部（先剪去指甲），必要时剃除头发，再洗头皮。一般用生理盐水或肥皂水（敌百虫中毒时禁用）清洗，继用微温水冲洗干净。如眼睛受污染，除敌百虫污染需用清水冲洗外，其余均可先用2%碳酸氢钠溶液冲洗，再用生理盐水彻底冲洗，至少持续10分钟，之后滴入1%阿托品溶液1~2滴。

②经口中毒者，若神志尚清，立即引吐并洗胃。洗胃要早，反复、彻底进行，直至医生判断洗胃液清澈为止。因多数有机磷酸酯类在碱性溶液中分解失效，酌情选用2%碳酸氢钠溶液或1∶5 000高锰酸钾溶液洗胃。敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之转化为比它毒性强10倍左右的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。故凡农药中毒种类不明者，最好采用生理盐水或清水洗胃，洗胃后由胃管灌入活性炭1g/kg，继之用甘露醇或硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂。食入时间较久者，可作高位洗肠。

（2）血液净化

对重度AOPP，条件许可时，可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗。在实施前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间密切观察患儿中毒症状，及时调整解毒剂用量。血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行。一般2~3次即可，具体需根据患儿病情及毒物浓度监测结果来决定。对于合并肾功能不全、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）等情况时，应考虑联合血液透析或连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）。

（3）支持治疗

死亡主要源自气道梗阻、肺水肿和呼吸衰竭，支持治疗的重点主要针对气道管理，包括及时清理分泌物和呕吐物，必要时给予气管插管和机械通气。发生惊厥时选用短效镇静剂，如地西泮、咪达唑仑、水合氯醛，及时处理脑水肿，维护脏器功能和内环境稳定。因可能增加有机磷农药的毒性，禁止使用琥珀酰胆碱、吗啡、咖啡因、氨茶碱、吩噻嗪类药物。

（4）解毒药物的应用

常用的特效解毒剂有2类：一类是胆碱能神经抑制剂，即阿托品类；另一类是胆碱酯酶复能剂，常用药物为氯解磷定、碘解磷定及双复磷。具体用药方案表2。

表2 有机磷中毒常用解毒药物剂量表

注：阿托品与复能剂合用时，第2次注射量应减半。

1）阿托品

机制：拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，使瞳孔散大，防止血压升高和心律失常，同时也能解除部分中枢神经系统的中毒症状，兴奋呼吸中枢，减少惊厥发作，但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用。

使用注意事项：①应根据病情灵活掌握，须早期、足量和反复用药，直至“阿托品化”为止。以后根据病情决定用量和间隔时间。“阿托品化”指标：瞳孔较前扩大、不再缩小、颜面潮红、皮肤干燥、口干、心率加快、肺部啰音显著减少或消失、轻度躁动不安、中毒症状好转等。②判断阿托品化必须全面分析，不可只根据一两个指标进行判断，例如偶见有机磷中毒者瞳孔不缩小，呼吸循环衰竭可致心率增快，若误认为已经阿托品化，则可造成阿托品用量不足而影响治疗。反之，眼部污染者，用阿托品后瞳孔可不散大，循环衰竭者，颜面可不潮红，还有的患儿，虽然阿托品用至中毒量，瞳孔仍不散大，皮肤仍苍白，若误认为阿托品用量不足而盲目加大剂量，则可导致阿托品过量中毒。③阿托品不能激活胆碱酯酶，对烟碱样症状无效，故中到重度中毒时，应与复能剂联用。阿托品与复能剂合用时，剂量应适当减小。④阿托品减量或停药不能过快，口服中毒者，胃肠道可能有残留的毒物继续不断吸收，故在病情缓解后，若减量或停药过快，病情可能反复，甚至发生致命性的肺水肿和呼吸衰竭，一般达阿托品化后，仍需维持用药1~3天，以后逐渐减少剂量及延长给药间隔时间，待中毒症状消失，瞳孔大小正常，不再缩小，可观察停药，观察12小时病情无反复时，方可完全停药，停药后仍需继续观察，若有复发征象，立即恢复用药。⑤警惕阿托品中毒，区别阿托品中毒与有机磷中毒（表3）。出现阿托品中毒表现，立即停用阿托品，并用毛果芸香碱解毒，不宜使用毒扁豆碱。若兴奋症状过于强烈，可选用地西泮、水合氯醛等药，但剂量不宜过大。

表3 阿托品中毒与有机磷中毒的鉴别

2）复能剂

机制：可使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，减轻和消除烟碱样症状，但对毒蕈碱样症状效果差，也不能对抗呼吸中枢的抑制，故应与阿托品合用，取得协同作用。

注意事项：①急性中毒2~3日后及慢性中毒者，因其胆碱酯酶已老化，复能剂无效，仍须以阿托品治疗为主。②复能剂对各类有机磷农药中毒疗效不尽相同：氯解磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、硫特普、1240、特普等疗效显著，对敌百虫、敌敌畏等效差，对乐果、马拉硫磷疗效可疑，对二嗪农、谷硫磷等中毒无效且有不良反应。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果优于碘解磷定。③复能剂在碱性溶液中不稳定，易水解成剧毒的氰化物，故禁与碱性药物配伍使用。④复能剂均有毒性，切勿两种以上同时应用，且用量过大、注射太快或未经稀释，均可产生中毒，故须稀释后缓慢静脉注射或静滴为宜。

3）反跳的处理

反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因，阻断OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；毛发、皮肤OPs清洗不彻底，需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗。

2.中间综合征和迟发性周围神经病的治疗

中间综合征目前尚无特效治疗方法，早期识别，正确、及时的高级生命支持（监测、机械通气等）是救治成功的关键。军事医学科学院毒物药物研究所研究结果显示，AOPP导致的呼吸肌麻痹予以突击量氯解磷定治疗可取得较好疗效。迟发性周围神经病的治疗：一般为支持辅助疗法，如锻炼及应用营养神经药品维生素B₁、B₆、B₁₂等，常在6~12个月可恢复。

健全农药管理制度，做好健康宣教：①讲解农药的用法、用途及毒性；②被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用，最好弃用；③喷洒药物必须严格执行用药注意事项；④哺乳期妇女尽可能不参加接触有机磷农药的工作，已接触者，哺乳前应脱换衣帽并做好清洗工作，再接触婴儿；⑤喷洒过有机磷农药的瓜果须经过规定时间后方可采食；⑥室内有小婴儿居住者，在用敌敌畏消灭室内蚊、蝇时，须将小儿及其食具移离。决不能将有机磷农药涂洒于小儿头皮、衣服、被褥以消灭虱、蚤；不要将婴幼儿放在喷洒过有机磷农药的田土上；教育小儿勿在正在喷洒或喷洒过农药不久的田间玩耍；⑦向群众说明有机磷农药的早期中毒症状，以便及时发现患儿，免致延误治疗。