英文名称 ：chemical burn

所谓化学烧伤是指以化学物质作为致伤因子，与皮肤或黏膜接触后所造成的损伤。平时通常发生在化工行业、腐蚀性化学物质等危险品的运输和处理、家庭、工厂及学校，战时所使用的化学武器是大规模杀伤性武器，包括糜烂性毒剂、神经性毒剂、刺激性毒剂、失能性毒剂等，化学武器烧伤患者人数多，损害重，据统计过去几年化学武器烧伤以白磷烧伤为主。化学物质与皮肤或黏膜接触后其损害作用是进行性的，作用时间也较热力损害长，而且，某些化学物质还可以通过创面吸收或呼吸道吸入等途径进入体内，从而导致中毒或脏器损害。所以，无论是烧伤因素，致伤机制，创面特点，还是治疗与康复，化学烧伤都不同于普通的热力烧伤。化学烧伤仅次于热力烧伤，占平时所有烧伤病例的6.56%，有的报道甚至达到22.90%。

以化学物质作为致伤因子，与皮肤或黏膜接触后所造成的损伤。平时通常发生在化工行业、腐蚀性化学物质等危险品的运输和处理、家庭、工厂及学校，战时所使用的化学武器是大规模杀伤性武器，包括糜烂性毒剂、神经性毒剂、刺激性毒剂、失能性毒剂等，化学武器烧伤患者人数多，损害重，据统计过去几年化学武器烧伤以白磷烧伤为主。

据统计，在美国的236200名不同类型的烧伤患者中，所有年龄中发生化学烧伤的约有15%，5岁以下儿童发生化学烧伤的有5%。仅有2%的化学烧伤患者需要入院治疗。然而，化学烧伤并需要入院治疗很大比例都是5岁以下儿童，这是因为儿童与化学品接触的程度往往较严重，并且相比成人而言儿童对有害化学物质的清除较慢。此外，发生化学烧伤的患者的另一流行病学特点是往往与职业相关。发生强酸烧伤风险最大的患者是参与电镀或化肥生产的工人；发生强碱烧伤风险最大的患者是在肥皂生产厂工作或是在家中使用微波炉清洗剂；酚类烧伤最大风险是与染液、化肥、塑料及爆炸物生产有关的职业；氢氟酸烧伤风险最大的是蚀刻过程、石油冶炼及空调清洗；无水氨烧伤最常见于农业生产者；水泥所致化学损伤最常见于建筑工人；而白磷和芥子气烧伤最常在军队中发生。

（一）局部损害

化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同，例如酸凝固组织蛋白，碱则皂化脂肪组织；有的则毁坏组织的胶体状态，使细胞脱水或与组织蛋白结合，有的则因本身的燃烧而引起烧伤，如磷烧伤，有的本身对健康皮肤并不致伤，但由于大爆炸燃烧致皮肤烧伤，进而引起药物从创面吸收，加深局部的损害或引起中毒等。局部损害中，除皮肤损害外，黏膜受伤的机会也较多，尤其是某些化学蒸气或发生爆炸燃烧时更为多见。因此，化学烧伤中眼及呼吸道的烧伤较一般火焰烧伤更为常见。

化学烧伤的严重程度，除与浓度及作用时间有关外，更重要的是取决于该化学物质的性质。例如一般酸烧伤，由于组织蛋白凝固后，局部形成一层痂壳，可以防止酸的继续损害。而有的化学烧伤则有一继续加深的过程，例如碱烧伤后所形成的皂化脂肪或可溶性的碱性蛋白，以及磷烧伤后所形成的磷酸等，都可继续使组织破坏加深。对这些致伤机制的了解，有助于化学烧伤的局部处理。

有一项研究观察了当皮肤遭受酸或碱烧伤时，在水中冲洗的同时，对皮肤的pH值进行连续的检测时，pH值恢复正常所需的时间。实验结果表明，50%氢氧化钠引起的皮肤烧伤，要使皮肤pH值恢复正常至少需冲洗12h；而30%的各类酸引起的皮肤烧伤，只需要冲洗2h，提示碱烧伤对组织损伤比酸烧伤严重，在水中冲洗所需的时间比酸烧伤要长得多，从而揭示碱烧伤是进行性的损伤。曾有设想在实验设计中用H^＋透入深层组织，以期阻止碱损伤向深部组织扩展，但未能获得满意效果。

（二）全身损害

化学烧伤的严重性不仅在于局部损害，更严重的是有些化学药物可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道黏膜等吸收，引起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡。有时烧伤并不太严重，但由于合并有化学中毒，增加了救治的困难，使治愈率较同面积与深度的一般烧伤明显降低。更由于化学工业迅速发展，能致伤的化学药品种类繁多，有时对某些治伤物品的性能一时不易了解，更增加了抢救的困难。

虽然致伤物质的性能各不相同，全身各重要内脏器官都有被损伤的可能，但多数化学物质系经由肝、肾而排出体外，故此二器官的损害较多见，病理改变的范围也较广，常见的有中毒性肝炎、局灶性急性肝出血坏死、急性肝坏死、急性肾功能不全及肾小管肾炎等。肺水肿也较常见，除了由于化学蒸气直接对呼吸道黏膜的刺激与呼吸道烧伤所致外，不少挥发性化学物质多由呼吸道排出，可刺激肺泡引起肺水肿。此外，尚有些化学物质如苯等可直接破坏红细胞，造成大量溶血，不仅使伤员贫血，携氧功能发生障碍，而且增加肝、肾功能的负担与损害，有的则与血红蛋白结合成异性血红蛋白，发生严重缺氧，有的则可引起中毒性脑病、脑水肿、周边或中枢神经损害、骨髓抑制、心脏损害、消化道溃疡及大出血等。

（一）酸烧伤

酸烧伤的种类甚多。能造成烧伤的酸主要是强酸如硫酸、硝酸和盐酸等无机酸，其他尚有三氯醋酸、石炭酸、铬酸、氯磺酸和氢氟酸等。

（二）碱烧伤

碱类物质包括钾、钠、钙、镁的氢氧化物以及碳酸氢钠、氟化物等。由于工业上的广泛应用，因此，临床上碱烧伤也较为常见。一般常见致伤的碱性药物有苛性碱（氢氧化钠、氢氧化钾）、石灰和氨水等。

（三）磷烧伤

磷作为化肥、染料、农药、火药和制药等工业领域主要原材料，用途甚为广泛。因此，近十几年来，随着工业的发展，在化学烧伤中，磷烧伤仅次于酸、碱烧伤，居第三位。

根据磷理化性质，将磷分为黄磷、红磷、紫磷和黑磷4 种异构体。常见的磷烧伤大多为黄磷所致。黄磷为半透明结晶体，遇光变黄，熔点为44.2℃，易氧化，极不稳定，在34℃的空气中可自燃，燃烧时生成白色烟雾和大蒜样的臭味，暗室内肉眼可见蓝绿色光。

皮肤覆盖在人体的表面，是人体最大的器官，占人体总重量的14%～17%，具有保护机体组织、排泄废物、调节体温及感受冷、热、触、痛等刺激的功能。此外，皮肤还具有免疫功能。

皮肤由表皮及真皮构成，表皮为上皮组织，真皮为不规则的致密结缔组织，皮肤的深面是由疏松结缔组织构成的皮下组织（图1）。

图1 皮肤组织结构示意图

一、表皮

表皮由角化的复层鳞状上皮组成。由浅到深表皮分为角质层、透明层、颗粒层及生发层。有的部位生发层又分为棘状细胞层和基底细胞层。生发层和角质层是表皮的基本结构，生发层不断产生新的上皮细胞，而角质层具有重要的防御功能。除复层鳞状上皮外，表皮还含有少数非角质形成细胞，如棘状层内的黑色素细胞及颗粒层内的朗格汉斯细胞等，它们均具有各自的独特功能。真皮位于表皮深部，分为乳头层和网状层。乳头层紧贴表皮，具有凸向表皮的真皮乳头，含有丰富的毛细血管、淋巴毛细血管及神经纤维，包含司轻触觉的麦氏小体和痛觉神经末梢。网状层位于乳头层深面，所含结缔组织纤维较大，血管及淋巴管亦较粗。真皮还含有组织细胞、成纤维细胞、肥大细胞及淋巴细胞等。

二、皮下组织

皮下组织即浅筋膜，由疏松结缔组织及脂肪组织构成。皮下组织的厚度因个体、年龄、性别及身体部位不同而存在很大差别。

皮肤的附属结构有毛发、皮脂腺和汗腺。人体除手、脚掌面外都有毛发被覆，每根毛发分为毛干和毛根；除手掌及足底外，都有皮脂腺分布。

1.酸烧伤

酸性化学物质与皮肤接触后，引起细胞脱水、组织蛋白变性凝固、形成痂皮，不出现水疱。高浓度酸能使皮肤角质层蛋白凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤。

2.碱烧伤

碱性化学物质和皮肤接触后主要通过以下机制对机体产生损伤作用：①碱与组织蛋白结合变为变形的可溶性蛋白化合物，可使碱离子进一步损害正常的组织蛋白；②碱性物质吸水，使组织细胞脱水坏死；③皂化脂肪组织，皂化过程的产热将进一步加重损害。因此碱性物质和皮肤接触后具有腐蚀性，且具有穿透性和，弥散力和热损伤，导致创面进行性加深，早期水肿明显，失液量大，造成损害严重。

3.磷烧伤

无机磷的致伤原因在局部是热和酸的复合伤，因为磷暴露在空气中自燃发生热烧伤，并形成五氧化二磷及三氧化二磷，对皮肤和黏膜有脱水夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起皮肤化学烧伤，这也是创面损伤继续加深的主要原因。而其中的黄磷，因能迅速自创面或黏膜吸收，由血液带至各脏器，而其具有的胞质毒性，能抑制细胞的氧化过程，进一步引起肝肾等实质脏器的损害。

1.腐蚀性毒物分析

①预试验：观察标本外观性状（形状、质地、颜色），闻气味；用pH试纸测试标本的酸碱度，初步了解毒物的类型；化学预备实验：如灼烧实验，可判断是有机物还是无机物，无机毒物加硫酸钠可生成不同色泽的沉淀。②确证分析：根据预试验结果，将待检标本经分离提取后选择适当的分析方法作确证分析，如待检毒物疑为无机物，须检验阴阳离子，如疑为有机物，须检验官能团。

2.生化和尿常规检验

根据腐蚀性毒物中毒的诊断和治疗需要，配合临床可作以下检查：①血气分析：用血气分析仪测定各种血气参数；②肝肾功能检查；③尿常规：检查尿量、尿蛋白、管型、红细胞和白细胞等。

化学烧伤的处理原则，同一般烧伤。应迅速脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害；采取有效解毒措施，防止中毒；进行全面体检和化学检测。

（一）脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害

应立即脱离现场，脱去被化学物质浸渍的衣服；并立即用大量清水冲洗。其目的：一是稀释，二是机械冲洗，将化学物质从创面和粘膜上冲洗干净，冲洗时可能产生一定的热量，但由于持续冲洗，可使热量逐步消散。冲洗用水要多，时间要够长。一般清水（自来水、井水和河水等）均可使用。冲洗持续时间一般要求在2小时以上，尤其在碱烧伤时，冲洗时间过短很难奏效。如果同时有火焰烧伤，冲洗尚有冷疗的作用。当然有些化学致伤物质并不溶于水，但冲洗的机械作用，可将其创面清除干净。

头面部烧伤时，要注意眼、鼻、耳、口腔内的清洗。特别是眼，应首先冲洗，动作要轻柔，如有条件可用等渗盐水冲洗，否则一般清水亦可。如发现眼睑痉挛、流泪、结膜充血、角膜上皮损伤及前房混浊等，应立即用生理盐水或蒸馏水冲洗，持续时间在半小时以上。然后，碱烧伤再用3%硼酸液冲洗，酸烧伤用2%碳酸氢钠液冲洗。再用2%荧光素染色检查角膜损伤情况，轻者呈黄绿色，重者呈瓷白色。为防止虹膜睫状体炎，可滴入1%阿托品液扩瞳，每日3～4次，用0.25%氯霉素液，1%庆大霉素液或1%多粘霉素液滴眼，以及涂0.5%金霉素眼膏等以预防继发感染。还可用醋酸可的松眼膏以减轻眼部的炎症反应。局部不必用眼罩或纱布包扎，但应用单层油纱布覆盖以保护裸露的角膜，防止干燥所致损害。

石灰烧伤时，在清洗前应将石灰去除，以免遇水后石灰生热，使创面损伤加深。

有些化学物质则要按其理化特性，分别处理（表1）。大量流动水的持续冲洗，比单纯用中和剂拮抗的效果更好。用中和剂的时间不宜过长，一般20分钟即可，中和处理后仍须再用清水冲洗，以避免因为中和反应产热而给机体带来进一步的损伤。

表1 化学烧伤局部的急救措施

（二）防治中毒

有些化学物质可引起全身中毒，应严密观察病情变化。一旦诊断有化学中毒可能时，应根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂或拮抗剂治疗。有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在发生中毒时，应使毒物尽快排出体外，以减少其危害。一般可静脉补液及给予利尿剂，以加速排尿。苯胺或硝基苯中毒所引起的严重高铁血红蛋白血症，除给氧外，可酌情输注适量新鲜全血，以改善缺氧状态。

（一）一般健康教育

1.卧床休息，并定时变换体位，防止局部长期受压。

2.禁食的患者，积极配合做好口腔护理，保持口腔清洁。

3.保持病室安静，光线适宜，避免日光暴晒。

4.大面积沥青烧伤忌用汽油擦拭创面，以防铅中毒。

5.口服腐蚀性酸可引起上消化道烧伤、喉部水肿及呼吸困难，可口服鸡蛋清和牛奶等中和剂。忌用碱性物质如碳酸氢钠，以免胃胀气，引起穿孔。禁用胃管洗胃或用催吐剂。

6.吸入性损伤应立即通过面罩给纯氧，有上呼吸道梗阻者行气管切开。重症患者应在ICU进行监护。

7.磷烧伤面积大或清理不及时，磷可经创面吸收引起高血磷、低血钙，致肝、肾、心脏损害，故应急诊切削痂，预防磷中毒。抗休克输液量要大，维持较多的尿量，使磷从尿中排出。输液过程中，如果患者出现心悸、憋气、咳白色泡沫样痰、呼吸困难等心力衰竭表现，应及时通知医护人员。

8.心理指导：针对患者的思想情绪变化耐心细致地做好心理疏导，及时解答患者及家属的疑虑，消除其恐惧心理。

（二）出院健康教育

1.休息与运动

适当锻炼，尤其是关节烫伤部位，防止瘢痕粘连影响关节活动。

2.饮食指导

进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，以供给充足的营养，提高机体抵抗力，利于创面的修复。

3.康复指导

继续坚持康复锻炼，加强局部功能锻炼，减轻瘢痕挛缩和增生。户外活动注意防晒，以防加重色素沉着。选择合适的弹力绷带或弹力衣(套)，预防和减轻瘢痕增生;关节有挛缩趋向时，日间进行功能锻炼，晚上用热塑夹板固定，以限制瘢痕增生和减轻挛缩畸形，坚持3～6个月。向患者及家属讲解相关安全知识，强化自我防范意识。

4.复诊须知

半年后复诊，确定是否需要进一步治疗。

1.化学车间厂房设计要符合防护有关规定，保持通风设备完好。

2.定期检测工作面，空气中有害毒物和粉尘超标情况，及时有效处理。

3.加强安全防护，穿防护服，戴防护眼镜、防护口罩或面罩。

4.加强安全教育，严格遵守操作规程，增强安全防护意识。

5.在作业工人中，普及意外化学灼伤的自救、互救知识，提高自我保护和自救、互救能力。