英文名称 ：papillary thyroid carcinoma

乳头状甲状腺癌（papillary thyroid cancer，PTC）是最常见的甲状腺癌，大约占所有甲状腺癌的70%~90%。乳头状癌有着其特征的组织学表现：“砂粒体”和“营养不良性钙化”。甲状腺乳头状癌以淋巴结转移为主，常以颈部肿大淋巴结为首发症状。

（一）原发癌的处理

1.一侧腺叶切除加峡部切除加Ⅵ区淋巴结清扫为单侧甲状腺癌治疗的最小手术方式。

2.全甲状腺切除

当病变涉及两侧腺叶时行全甲状腺切除术。考虑到甲状腺多灶性癌的存在，应注意同侧腺叶多灶肿瘤，易出现对侧甲状腺内微小病灶的发生。

3.高分化侵袭性甲状腺癌的处理

甲状腺肿瘤活动受限或固定，或同时伴有声音斯哑，系喉返神经受癌侵犯之故。这是甲状腺乳头状癌的一种类型，叫高分化侵袭性甲性腺癌（Well-differentiated Invading Thyroid Carcinoma，WITC），常侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、咽部、颈内静脉、颈总动脉等。因其侵犯喉、气管、食管的症状比较明显，有些作者又称其为侵犯上呼吸消化道的分化良好的甲状腺癌。分化良好的甲状腺癌侵及上呼吸消化道者占1%~10%，这些病例未经治疗则导致肿瘤出血，上呼吸道阻塞，危及生命。这种类型的病例也应积极地予以手术治疗，治疗越早，预后越好。

手术治疗原则：①所有瘤体要肉眼切除干净；②采用削下术（Shave-off），不需太宽的安全界，使重要器官尽量予以保留，如喉是重要的发声器官和呼吸器官，当其喉外肌肉受侵时仅切除肌肉甚至于软骨膜即可，甲状软骨受侵根据情况行部分喉切除，肿瘤侵入喉内，无法保留喉时才能行全喉切除。气管软骨膜受侵时仍可保留气管软骨环，将肿瘤及气管软骨膜从气管壁上削下，然后以电烧烧灼，术后加体外放射治疗或¹³¹I治疗。气管软骨膜未受侵，而肿瘤是从软骨膜表面切下的，为了扩大安全界，仍可将软骨膜切除。

如肿瘤侵犯范围很广或侵入喉及气管内，则需行喉部分切除，全喉切除或气管部分切除等。喉部分切除没有一定的标准术式，根据侵犯的部位和范围来决定，气管壁切除后可分为局部剔除，和气管袖状切除法。

4.微小癌的治疗

目前甲状腺乳头状微癌的治疗方式尚不统一，复旦大学附属肿瘤医院通过对于1066例甲状腺乳头状微癌的回顾性分析，认为对于单侧甲状腺微癌病灶，一侧腺叶切除+同侧Ⅵ区清扫术是较为合适的手术方式。同时提出，位于甲状腺上极的甲状腺微癌病灶，应该注意颈侧区淋巴结转移情况，这些患者可出现跳跃性转移（无Ⅵ区转移，而出现侧颈转移）。

5.Delphian淋巴结清扫术

复旦大学附属肿瘤医院头颈外科通过分析2011年10月—2011年12月我院收治乳头状甲状腺癌同时行Delphian淋巴结清扫术355名甲状腺乳头状癌患者。发现Delphian淋巴结的检出率：在所有355名行Delphian淋巴结清扫的患者中，有89名患者经病理证实，发现清扫区域内存在淋巴结（25.1%）。Delphian淋巴结转移情况：在89名发现Delphian淋巴结的患者中，病理证实甲状腺乳头状腺癌转移的有19名（21.3%）。Delphian淋巴结转移与乳头状甲状腺癌临床病理因素关联：在发生Delphian淋巴结乳头状甲状腺转移组中，可出现更多的原发肿瘤外侵，较大的原发肿瘤，较多的侧颈淋巴结转移的发生。因此，建议在行甲状腺癌根治手术时，避免遗漏Delphian淋巴结。

（二）淋巴结转移癌的处理

1.颈淋巴结清扫术的适应证

甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结转移率非常高，颈淋巴清扫手术是治疗甲状腺癌颈转移的有效手段，不是其他疗法能替代的。

颈淋巴清扫手术的适应证是：

1）临床检查能触及肿大之淋巴结者，细针穿刺证实；

2）CT及B超检查高度怀疑有转移的。且肿瘤外侵明显。

2.手术方式

不论是传统式的颈清扫术还是保留功能的改良根治术都应将各区淋巴结不论大小彻底切除。以前有人提倡的实行肿大淋巴结多次摘除的方式越来越不被人接受，仅摘除明显转移的较大的淋巴结，必然使已有转移的小淋巴结遗留，造成以后复发，由于手术后瘢痕组织的存在造成手术一次比一次困难，且易增加重要器官损伤的机会，有的造成医源性的残疾，最后还须颈淋巴清扫术控制复发。

1）功能性颈淋巴清扫手术：

甲状腺乳头状腺癌发展慢，不易穿破淋巴结被膜，不侵犯邻近的重要结构，因此经仔细解剖，切除脂肪结缔组织及淋巴组织，保留一切重要结构完全是可能的。本手术的优点是：保留副神经，术后不至于出现垂肩、肩疼、肩部肌肉萎缩、上肢活动受限等所谓的肩胛综合征。保留颈内静脉可避免术后颅内高压的并发症及减轻面部肿胀。保留胸锁乳突肌保护颈部大血管及颈部术后外形美观。

2）传统性的颈淋巴清扫术：

颈部淋巴结转移已属晚期，向周围组织侵犯，颈内静脉受侵已不能保留，此时行根治性的颈淋巴清扫术，不再适合功能性的颈淋巴清扫术。如双侧转移应保留一侧颈内静脉，否则分期进行，分次切除颈内静脉，以减少颅内压增高的危险。

3）双颈淋巴结转移一侧腺叶内无结节的处理：

双颈淋巴结转移的甲状腺乳头状癌，只要原发灶只限于一叶而对侧腺叶未扪及结节的，亦可考虑作一侧腺叶加峡部切除，保留对侧腺叶，

（三）异位甲状腺组织及癌

异位甲状腺是指离开人体中线，在甲状腺胚胎原基下降路线以外发现的甲状腺组织。异位甲状腺是指甲状腺胚胎原基下降不足或下降过多而形成的在中线上部位不一的甲状腺组织，而以舌根异位甲状腺最常见，下降过多深入纵隔或心包内形成胸内甲状腺。正常甲状腺因后天原因肿大，其下极伸入胸骨后，称胸骨后甲状腺，不属于异位甲状腺。所谓迷走甲状腺越来越不被人承认，临床实践证明这种颈侧的迷走甲状腺组织（在颈内静脉周围、锁骨上区，确与正常甲状腺相分离的）是分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移，因分化较好，病理组织学上不能肯定为癌。

（四）罕见的淋巴结转移部位

甲状腺上部淋巴引流可以入咽后淋巴结。因此临床也可见到咽旁及咽后淋巴结转移，遇有这样病例应手术切除一侧甲状腺，颈淋巴清扫术及咽旁间隙肿物切除。咽后淋巴结转移的患者可以出现颅底破坏及脑神经受侵犯。咽后淋巴结转移有两种可能，一是沿颈内静脉链逆行到咽后淋巴结，一是通过甲状腺侧叶后上淋巴链，大约有20%的人有甲状腺后上淋巴链。

（五）术后并发症的预防和治疗

这里只提喉返神经的保存及甲状旁腺的保存，其余术后出血、伤口积液等同一般甲状腺手术。

喉返神经的保存。应强调全程显露喉返神经，这样才能避免盲目操作而损伤喉返神经。

甲状旁腺功能的保存。综合文献报道，到目前为止，还没有可靠的办法解决全甲状腺切除后甲状旁腺功能低下问题。最好的办法在于预防：下甲状旁腺的解剖位置变化很大，除本章解剖学节提供的资料外，Wang对解剖学研究发现下甲状旁腺紧贴甲状腺包膜的病例不多，42%位于甲状腺下端的外后方，41%位于胸腺内，15%在甲状腺下端外侧与甲状腺有一定距离，2%位于很远位置，因此手术时尽量沿着甲状腺包膜剥离，以防止甲状旁腺被拿走，结扎血管时靠近甲状腺，以减少甲状旁腺血供的损害，Perzik 909例全甲状腺切除术中只有7例（0.8%）发生永久性低钙血症。手术中不要故意寻找甲状旁腺，找到甲状旁腺时反而可能损伤了其血供，因其供应血管很细而脆弱。Shindo报告寻找甲状旁腺者术后暂时性低钙血症的比率反而比不寻找甲状旁腺的一组患者要高。术中做甲状旁腺自体移植的病例有一定比率术后仍有低钙血症，术后无低钙血症者又无法确定是自体移植成功的结果。

全甲状腺切除后患者应口服维生素D₂或维生素D₃制剂及钙片，应经常测血钙，必要时静脉给予钙注射剂。

有的行一侧腺叶切除患者术后出现低钙症状，绝大多数都是暂时性的，原因不详，可能是一侧甲状旁腺切除后另一侧暂时不能代偿，或患者有三个甲状旁腺，手术侧是两个正被切除，以后靠残余的一个增生代偿，有的患者仅有两个甲状旁腺正好在手术侧，则会出现永久性低钙症状。

（六）远地转移的治疗

出现远地转移时，如病情允许，尽量手术切除，争取行全甲状腺切除，转移灶尽量手术切除，术后用¹³¹I治疗。远地转移灶切除后之残余病变用体外放射治疗。由于甲状腺乳头状癌及滤泡状癌发展缓慢，出现一个孤立的转移灶，到出现另一个转移灶可能需若干年后，因此可以手术切除转移灶，文献报道手术切除肺及骨转移均有长期生存的病例，特别是出现椎管内转移时手术切除是最好的办法，否则压迫脊髓造成截瘫，单纯放疗不易解除压迫症状。不适合手术的骨转移单纯放疗也可获得一定疗效。

（七）分化型甲状腺癌术后的内分泌治疗

甲状腺分化性癌患者手术后，不但需要甲状腺激素制剂替代性治疗，更需要甲状腺激素制剂抑制性治疗。甲状腺激素替代治疗是补充甲状腺激素，使血液甲状腺激素保持在正常水平，即将血清TSH抑制到正常值范围内。甲状腺激素抑制性治疗是补充甲状腺激素，使甲状腺激素维持在一个略高于正常水平但低于甲亢水平，即将血清TSH抑制到正常值和甲亢值之间。

由于甲状腺分化性癌手术采取甲状腺大部切除和全切除，手术后多数患者发生甲状腺功能低减，需要甲状腺激素制剂替代治疗。

妊娠对甲状腺分化性癌的影响有不同看法，目前认为妊娠会促进甲状腺分化癌生长和发展。甲状腺分化性癌患者一旦发生妊娠，在妊娠期间应该坚持服甲状腺激素制剂。由于甲状腺激素剂量略高于生理剂量，但低于甲亢水平，长期服用对机体不会造成不良影响，不会影响母亲和胎儿的健康。母亲血液循环中的甲状腺激素不能通过胎盘，胎儿的甲状腺激素是胎儿自己制造、分泌的，所以母亲服用甲状腺激素制剂也不会影响胎儿的健康。甲状腺激素在乳汁中的含量很少，哺乳不会影响胎儿的健康，母亲哺乳婴儿是安全的。妊娠期甲状腺激素抑制性治疗要特别注意，避免因激素过量对胎儿造成不良影响。

（八）手术治疗的效果及预后

本病预后较好，十年生存率达90%以上。

（九）放射治疗

分化型甲状腺癌对放射治疗敏感性差，以手术治疗为主要手段，单纯体外放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处。甲状腺附近的邻近组织甲状软骨、气管软骨环及脊髓等对放射线耐受性差，大剂量照射带来严重并发症，作为常规术后放射切不可行，只能增加并发症带来的痛苦，尤其对年轻患者，给生活和工作造成不可弥补的损失。放疗并不能控制复发，而放疗后的大量纤维组织增生，各器官的相互粘连，给复发后再次手术造成困难，因此，凡手术切除干净的病例不需做术后放疗，尤其不能企图以放疗来控制颈淋巴结转移。放射治疗适用于以下情况：①肿瘤侵犯喉、气管、动脉壁，为保留器官肉眼所见切除干净，但安全界不理想，高度怀疑在微观上有残余癌的；②肿瘤侵犯邻近器官，因身体其他原因不能做广泛切除的，肉眼所见有残余癌的。

¹³¹I治疗：用于手术不能切除的分化型甲状腺癌或远地转移的甲状腺癌。因正常甲状腺组织吸碘功能高于甲状腺癌组织，¹³¹I治疗前必须行全甲状腺切除或次全切除，或用¹³¹I杀灭残余的正常甲状腺组织。治疗前还应停用甲状腺素至少二周，刺激TSH的分泌，促进癌组织对¹³¹I的吸收。美国甲状腺协会认为，术后发现淋巴结转移的患者，应常规行预防性¹³¹I治疗，但其疗效在国人中的作用，尚无文献报道。

（十）随访观察

1.甲状腺癌和其他恶性肿瘤一样，术后必须定期随诊复查，以便发现复发及时治疗。甲状腺分化型癌发展缓慢，术后一、二年内一切情况良好，患者容易麻痹，待病情严重时来诊，可能失去治疗机会，即使能手术，也常出现严重并发症。一般以超声检查为首选。全甲状腺切除术患者可行全身核素扫描随访。

2.术后复查同时查T3、T4及TSH结果，以便调整甲状腺素的用量。全甲状腺术后患者可查血清TG，TG明显增高可能有肿瘤复发。