英文名称 ：childhood non-Hodgkin’s lymphoma

儿童非霍奇金淋巴瘤（childhood non-Hodgkin's lymphoma，NHL）是一组原发于淋巴结或结外淋巴组织的高恶度、高侵袭性的恶性肿瘤，占儿童淋巴瘤的80%左右。其临床特点、治疗方案及预后都与NHL不同的病理类型密切相关。

以往曾经用过的分类版本较多且繁杂，比如：美国NCI工作分类（WF 1982）、Kiel（1992）、改良欧美淋巴瘤分类（Real 1994）等。2008年WHO对淋巴瘤进行了统一分类，2010年再次进行了修订，成为目前普遍采用的WHO 2010分类。根据这个分类，儿童NHL的病理分类主要分为：

1.淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblastic lymphoma, LBL）

包括前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病（TLBL）和前B淋巴母细胞淋巴瘤／白血病（B-LBL）。本类型约占儿童NHL的40%~45%。

2.成熟阶段淋巴细胞淋巴瘤

包括成熟B细胞淋巴瘤（占儿童NHL的45%~50%）和成熟T细胞淋巴瘤（占儿童NHL的2%~5%）。

（1）成熟B细胞淋巴瘤包括：伯基特（Burkitt lymphoma，BL）和伯基特样淋巴瘤（Burkitt-like lymphoma，BLL），约占儿童NHL的30%~35%；弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），约占8%~10%；滤泡细胞淋巴瘤等，约占0.5%~1%。

（2）成熟T细胞淋巴瘤则包括：间变大细胞淋巴瘤（anaplastic large-cell lymphoma，ALCL），约占13%~15%；皮肤T／NK细胞淋巴瘤和肝脾T细胞淋巴瘤等，约占2%~5%。

1.相关实验室检查

 ①血清乳酸脱氢酶（LDH）水平与肿瘤负荷成正相关，并和预后相关，因此在治疗前应进行评估；②高肿瘤负荷者可发生心、肝、肾等重要脏器的浸润而致功能不全，治疗前应仔细评估；③高负荷NHL在治疗前、初始治疗的一周内易发生肿瘤细胞溶解综合征，因此在这段时间内应定时进行肾功能、血电解质的监测；④进行增强CT检查前应先核实肾功能情况，有肿瘤细胞溶解综合征或肾功能不良时应避免增强CT，因造影剂可能加重肾功能不全；⑤外周血常规检查如存在贫血、血小板减少常提示为晚期或有骨髓浸润；⑥骨髓涂片可明确是否存在骨髓浸润；⑦包括脑脊液在内的浆膜腔液体沉渣涂片检查结合免疫表型检查有助于诊断、鉴别诊断和肿瘤浸润状态的评估。

2.全身的影像学检查

 以评估肿瘤浸润范围，肿块常无钙化、无明显包膜。常用方法为增强的CT、MRI和B型超声。

3.组织活检病理检查

 NHL诊断主要依据于组织病理形态及免疫组化。NHLs为一组复杂疾病，无论是细胞形态学、临床表现及免疫表型，还是近年来发展较快的细胞遗传学/分子生物学检查等均有较大的变异。根据WHO-2008分类标准，儿童NHLs主要有四个重要类型：①成熟B细胞肿瘤，包括Burkitt淋巴瘤/成熟B细胞型白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤、纵隔大B细胞淋巴瘤亚型和未能进一步分类的B细胞淋巴瘤；②成熟或外周T细胞及自然杀伤细胞（NK）肿瘤，主要包括间变大细胞型淋巴瘤（ALCL）和NK细胞淋巴瘤；③前B细胞肿瘤，主要为前体B淋巴母细胞型白血病/淋巴瘤；④前体T淋巴母细胞型白血病/淋巴瘤。

1.整体治疗原则及目标

 治疗的目标是使疾病获得完全缓解并长期无病生存，同时获得正常的远期生活质量。治疗原则上以化学治疗为主，根据不同分期、形态分型和/或免疫分型采用不同药物联合和强度的治疗方案。放射治疗、手术等作为特殊情况下的辅助治疗。

 2.急诊处理

 部分儿童NHL临床进展极快，应尽快完成各项检查明确诊断。如为巨大纵隔肿块伴有气道及上腔静脉压迫症状，无外周淋巴结肿大，细胞形态及免疫学检查（如标本为骨髓及体液）也不能明确诊断时，可选择性采取纵隔镜活检、胸骨旁切口活检或肿块切割针穿刺活检。如病情危重，且经评估全身麻醉可能危及患儿生命，临床表现及影像学检查符合NHL，为抢救生命可予紧急低剂量化疗（如B-NHL治疗方案中的P化疗）。12～24小时后多数患者的压迫症状可得到有效缓解，病情稍稳定后及时进行活检（化疗24～48小时内），应尽最大可能获得明确的病理诊断。大量胸腔积液或心包积液时可引流改善症状。对明确诊断的肿瘤负荷较大的患儿，应尽早给予3～7天低强度化疗（如治疗方案中的诱导治疗［P］或［V］化疗），同时充分水化［2000～3000ml/（m²·d）］，给予别嘌醇10mg/（kg·d）抑制过多的尿酸形成，密切监测并维持水电解质酸碱平衡，保证尿量不少于3ml/（kg·h），如有少尿给予利尿剂呋塞米每次1mg/ kg。预防和积极处理肿瘤细胞溶解综合征。刚开始治疗时，因输入液体多可致原有的胸腹腔积液增多，必要时可留置引流。如有肾脏浸润或肾功能不全应禁止在CT时使用造影剂，以免加重肾功能不全。对有椎管内硬膜外肿块压迫造成截瘫者，应及时化疗，如瘫痪在2周内无好转，可考虑局部放疗或减压性手术。术前应仔细评估，脊髓实质性浸润造成截瘫时不宜手术。

 3.NHL各亚型的化疗方案选择

 根据病理形态学分型和/或免疫分型，分别采用成熟B细胞型NHL（非淋巴母细胞型，代表性疾病为伯基特淋巴瘤）或淋巴母细胞型NHL（免疫表型为前驱T或前驱B）治疗方案，根据分期及分组确定化疗强度。成熟B细胞性NHL的化疗方案原则是短程、强烈，以烷化剂和抗代谢性药物（主要是甲氨蝶呤和阿糖胞苷）为主，化疗强度根据临床分组或分期而定。较多中心对间变型大细胞淋巴瘤采用类似B-NHL的治疗方案。而对前驱T或B淋巴母细胞型NHL的化疗方案原则与急性淋巴母细胞型白血病（ALL）一致。具体方案见后供参考。

 4.支持治疗

（1）治疗期及治疗结束后3个月TMP-SMZ 25～50mg/（kg·d）分二次口服，每周用三天，以预防卡氏肺孢子虫感染。大剂量MTX前24小时至MTX血浓度降至<0.1µmol/L期间停用。

（2）当外周血白细胞<1×10⁶/L或粒细胞绝对计数<0.5×10⁶/ L时应用G-CSF或GM-CSF 5µg（/kg·d）至外周血白细胞>2×10⁶/L。

（3）血小板减少并有活动性出血，或血小板<10×10⁶/L，或血小板<20×10⁶/L伴发热时输注血小板。

 5.关于手术和放射治疗

 放射治疗不常规推荐。但当存在中枢浸润、脊髓肿瘤压迫症、化学治疗后局部残留病灶及需姑息性治疗等特殊情况时，根据临床情况由临床医生决定是否放射治疗。

 手术主要适用于下列情况：①手术活检，尽量争取获得足够组织标本以明确病理诊断及分型。如肿块较小并为局限性病变，可将肿块完全切除。如估计肿块不能完全切除，应进行小切口活检术，不推荐肿瘤部分或大部切除术。②急腹症：出现肠套叠、完全性肠梗阻、肠穿孔及严重胃肠道出血等外科急腹症时考虑急诊手术。③二次活检及手术：化学治疗3个疗程后仍存在稳定残留病灶时应考虑再次手术切除病灶同时进行病理评估，为进一步治疗提供依据。