青少年（包括少年及青年，adolescents and young adults，AYAs）白血病是广义儿童（0~18岁）白血病中的一个特殊部分。其年龄界定尚无统一标准，我国公安部将AYAs标准认定为13~25岁，世界卫生组织将AYAs的年龄界定为10~19岁；美国国立癌症研究院定义为15~39岁，英国国家癌症研究院定义为13~24岁。儿童白血病预后已得到极大提高，但AYAs患者治疗疗效并未得到同等程度的提升，一直以来生存率劣于儿童。AYAs白血病患者一部分在儿童医院按“大儿童”白血病方案诊治，另一部分在成人医院按“小大人”行成人方案诊治，均未得到充分重视，导致AYAs急性淋巴细胞白血病ALL的无病生存率和生存质量明显低于1~12岁的白血病儿童。

自20世纪初以来，对AYAs白血病及其肿瘤的研究日趋重视，如美国儿童肿瘤研究组（Children’s Oncology Group，COG）在2000年成立了 AYAs肿瘤研究小组，欧洲BFM协作组也开展了对AYAs肿瘤的研究，尤其是英国在2005年建立了“国家癌症研究所AYAs临床研究组（national cancer research institute teenage and young adult clinical studies group）”和“AYAs癌症基金会（teenage cancer trust，TCT）”，使 AYAs白血病和肿瘤的诊治研究具有系统性和团队性。北京儿童医院从2010年开始组建AYAs白血病多学科诊治团队（multi-disciplinary team，MDT），从医疗、护理、心理、内分泌、营养等多方面对白血病AYAs进行干预，不断提高他们的治疗效果和生存质量。

1.AYAs白血病的临床及生物学特点

AYAs白血病具有自己独特的临床和生物学特点。AYAs白血病中约60%的白血病是ALL，40%是急性髓细胞性白血病（AML）。ALL发病率与年龄密切相关，其发病高峰是3~5岁，青少年时期开始发病率逐渐处于低谷。ALL约占儿童期白血病的80%，而至青少年期白血病发生率则降至56%。青少年ALL以男性为主（约占65%），其发病高峰出现在15~20岁。研究资料表明，与儿童白血病相比，青少年ALL中的T细胞白血病较多，t（9；22）易位发生率较高，中枢神经系统受累较多，而预后良好的因素如染色体多倍体、t（12；21）易位、普通B淋巴细胞表型等在AYAs白血病中却相对少见，这些生物学特点是导致AYAs白血病治疗效果欠佳的重要因素。近年来，随着基因测序技术的不断发展，发现AYAs白血病的基因学特征也与儿童白血病相差很多。如在儿童ALL中，Ph样ALL的发生率只有10%左右，但在青少年ALL中，却高达25%~30%。并且通过单核苷酸多态性微阵列分析和基因表达谱分析还发现，儿童Ph样ALL细胞中ABL1、ABL2、CSF1R、PDGFRB 基因与其他基因发生融合的频率较高，而在青少年Ph样ALL细胞中，JAK2的易位更为常见。另外青少年ALL中，NRAS和KRAS的突变、IKZF1缺失、21号染色体内部扩增（intrachromosomal amplification of chromosome 21，iAMP21）发生率也较儿童期高（见表1）。

表1儿童和青少年急性淋巴细胞白血病的生物学特点比较

注：TF（transcription factor）：转录因子。

引自：诸福棠实用儿科学：全两册.第9版.ISBN:978-7-117-32904-0.主编:王天有 申昆玲 沈   颖

与ALL不同，AML发病率在2岁内出现高峰，随后逐渐下降，至青少年期发病率再次出现升高。一项针对5 564例新发AML的研究结果显示：相比婴儿及儿童AML，青少年AML呈现更高频率的正常遗传学表现型、t（8；21）、inv（16）／t（16；16）及 11q23，而较少出现复杂核型、-7及-5。此外，COG最新研究发现部分基因突变发生频率与年龄存在相关性。如NPM1突变在婴儿期仅为3%，儿童期为10%，至青少年期则升至18%。与此相反，NRAS突变则更多见于婴儿期（23%），至青少年期则降至7%。

2.AYAs白血病患者的心理特点

青少年处于心理-生理急剧变化的阶段，是一个心理、生理向成人过渡但并不健全的群体。AYAs白血病患者易出现抑郁、焦虑以及自闭的心理问题，某些患者甚至出现自杀倾向。AYAs白血病患者通常需要面对两大挑战，一是经历身心由幼稚到成熟的转变；二是白血病疾病本身。处于青春期的患者在双重压力下，其心理往往呈现出波动大、抗拒强、变化快等特点。有一定认知的他们因重病愧对父母而极度自责，也因疾病折磨自己而愤怒难遏，在各种各样复杂心理背景下，他们往往拒绝沟通，伪装真实感受，这对疾病的诊治造成了困难。而在后期治疗中，抗拒及逆反心理使得他们依从性差，拒服或故意漏服药物导致治疗无法保质保量，这也成为其治疗效果及预后比儿童白血病差的重要原因。

1.AYAs白血病参加临床试验研究的情况

开展白血病方案的多中心临床试验研究是提高白血病治疗效果的最佳途径。研究发现，儿童白血病入组临床试验的比例明显高于AYAs白血病入组临床试验的情况。在美国，85%的儿童白血病加入由美国国立癌症研究所资助的临床试验研究，但AYAs肿瘤患者加入的临床试验研究却很少。Stiller等总结了英国英格兰和威尔士地区1984—1994年的白血病诊治情况，发现小于14岁的白血病患者有80%进入临床研究，而15~29岁的白血病患者只有36%进入临床研究。

2.治疗AYAs白血病的方案选择

国外大量研究表明，用儿童方案治疗青少年ALL的效果远比用成人方案的治疗效果好，5年无病生存率分别是70%和40%左右。采用儿童ALL方案疗效好的重要原因是门冬酰胺酶的应用，而成人方案中则很少使用门冬酰胺酶。最近的一项调查报告显示，2008年以前在成人医院治疗的青少年 ALL均未采用儿童方案治疗。2008—2012年，有31%的青少年 ALL采用儿童方案治疗，2013—2014年又降到21%。结果提示在儿童医学中心采用儿童方案治疗的青少年ALL，均获得跟儿童相同危险度类型ALL相似的治疗效果，因此建议对AYAs白血病采用儿童方案进行治疗

美国Dana-Farber癌症研究所等13家研究中心将儿童ALL方案推广至18~50岁的新诊断ALL患者，取得了良好效果。共入组92例ALL患者，4年无病生存率到达69%，并且对化疗药物的耐受较好。

关于青少年AML，目前研究报道较少。美国的检测、流行病学及最终结果资料库（US surveillance epidemiology and end results，SEER）1975—2011 年登记数据显示，年发病率为4.4／10万，15~29岁青少年AML的20年生存率为20%~27%。美国MD安德森癌症中心总结了1965—2009年收治的432例16~29岁青少年AML的诊治情况，占全部成人AML的11%。发现青少年AML的预后好于其他年长AML，但仍然低于儿童AML，5年无病生存率和总体生存率分别是 28%和 31%。

AYAs白血病临床试验，但单中心报道仍提示青少年ALL的治疗效果明显低于儿童ALL。首都医科大学附属北京儿童医院总结了2008—2012年收治的723例ALL病例的临床资料，其中10~18岁AYAs患者102例，均采用CCLG-2008儿童ALL方案治疗。相比儿童患者，AYAs患者骨髓免疫分型具有更高T系表达比例（14.71% vs. 5.8%），且细胞遗传学特征分析提示AYAs患者中存在明确的预后不良基因 t（9；22）（8.82% vs. 4.99%）以及 t（1；19）（8.82% vs. 5.15%）表达比例增高的趋势，而提示预后良好的 t（12；21）（21.74% vs. 8.82%）发生比例则显著性减低。但在相同危险分组情况下，中危组中AYAs组与儿童组两个年龄组5年整体生存率与无事件生存率未见显著统计学差异，分别为（92.88% vs. 90.86%）与（77.09% vs. 82.9%）。但在高危组中，AYAs组患者5年EFS明显低于儿童组（42.78% vs. 54.12%）。

相信随着对AYAs白血病的关注不断提高，更多的临床试验研究结果将为AYAs白血病患者提供针对性的治疗策略。不仅如此，现代生物-心理-社会医学模式认为未来的治愈目标应是高质量的生存状态。强调适时的支持治疗及高质量的生存质量管理，制订完善的随访及干预体系，建立包括针对患者生理（生殖、内分泌等）、心理及社会功能的管理系统，由此可极大提高AYAs患者的生存质量。面对多领域的相互交融，最有效的方式则是建立多学科联合团队。英国从2005年起开始在各地肿瘤医院或专科医院建立了AYAs肿瘤中心（病房）及MDT，为青少年患者提供了全方位的保障。首都医科大学附属北京儿童医院AYAs白血病MDT从2010年始建，成员包括血液／肿瘤学医师、护士、心理医师、营养师、内分泌医师、药剂师、社会工作者、游戏师、教师等，开展多维度、多层次的综合治疗。对AYAs白血病的治疗目标不再局限于躯体疾病得到痊愈，而是要努力让他们成为心理及社会适应良好的正常人。