英文名称 ：acute promyelocytic leukemia

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童髓细胞白血病的10%。APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血为首发表现。以前APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），导致患儿严重出血而死亡。近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA）诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，超过80%的患儿可以长期存活。

治疗

当外周血或骨髓形态学检查高度怀疑APL时，应立即给予维甲酸治疗。延迟给予维甲酸治疗，如等待FISH或分子生物学诊断后再使用维甲酸，将增加患儿的早期死亡率。

1.诱导治疗

大多数APL的化疗方案中，诱导治疗药物包含蒽环类和阿糖胞苷，ATRA持续使用4～6周。每天口服 ATRA 25mg/m²即可达到儿童APL的有效治疗剂量，但成人的有效剂量为每天45mg/m²。使用ATRA后，患儿白细胞将迅速增加，可导致“分化综合征（differentiation syndrome，DS）”，表现为发热、体重增加、呼吸窘迫，有时可发生胸腔和心包积液。头痛和视觉障碍也与ATRA导致的假性脑瘤（良性颅内压增高症）有关。一旦出现分化综合征，应立即使用类固醇激素。当患儿白细胞＞10× 10⁹/L时，容易发生分化综合征。早期开始化疗可降低分化综合征的发生。积极的血液制品支持治疗是纠正APL患儿DIC的重要手段，应充分给予血小板输注以维持其数量在30×10⁹/L以上。

使用三氧化二砷治疗新诊断APL也是当前的研究方向，三氧化二砷具有诱导分化和凋亡的作用，已用于复发APL的治疗并取得良好疗效。研究发现，联合ATRA和三氧化二砷治疗可有效清除APL细胞、尽早获得分子水平的缓解。用量为每天0.16～0.2mg/kg，每天剂量不超过10mg，连续使用4～5周。但三氧化二砷是否造成儿童长远的毒副作用仍不清楚，因此将其用于初治APL儿童需在临床研究中密切观察、获得安全资料。

2.巩固治疗

药物为蒽环类和阿糖胞苷。最新研究也将ATRA用于巩固治疗中。蒽环类药物可选用柔红霉素、米托蒽醌或去甲氧柔红霉素。由于APL已成为高治愈率的疾病，目前的研究方向是降低蒽环类药物的累积量、避免晚期心脏毒性的发生。有些研究组使用中或大剂量阿糖胞苷1～3g/m²治疗APL，特别是当具有白细胞＞10×10⁹/L等危险因素时，更推荐使用中或大剂量阿糖胞苷。

3.维持治疗

维持治疗一般12周为1个循环，总计5～6个循环。每个循环包括10周的6-巯基嘌呤（每天口服）和甲氨蝶呤（每周1次）、2周的ATRA口服治疗。

APL治疗期间应定期进行细胞遗传学或分子生物学检查，如果能在巩固治疗后残留＜10^-4，则复发的可能性极小。对复发患儿，如果采用含砷剂的挽救治疗，也能获得较高的长期生存率。现在自体或异基因的造血干细胞移植已很少用于APL的治疗。

北京儿童医院APL治疗方案

1.诱导治疗

全反式维甲酸（ATRA）：20～30mg/m²，qd至CR。

（1）低危患者:

DNR 40mg/m²，qd，d5、d7、d9，或Ida 5mg/m²，qd，d5、d7、d9。

（2）高危患者

DNR 50mg/m²，qd，d1、d3、d5，或Ida 7mg/m²，qd，d1、d3、d5。

高危患者如果WBC＞80x10⁹/L时应先行白细胞分离术，至WBC＜80x10⁹/L时方可进行诱导化疗，并予泼尼松或地塞米松预防分化综合征。

2.缓解后巩固治疗

共3疗程。

（1）低危患者

第一疗程：ATRA 20～30mg/m²，qd，d1～15；DNR 40mg/m²，qd，d1～4，或Ida 5mg/m²，qd，d1～4。

第二疗程：ATRA 20～30mg/m²，qd，d1～15；Mit 10mg/m²，qd，d1～d3。

第三疗程：ATRA 20～30mg/m²，qd，d1～15；DNR 60mg/m²，d1，或Ida 12mg/m²，d1。

(2)高危患者:

第一疗程：ATRA 20～30mg/m²，qd，d1～15；DNR 50mg/m²，qd，d1～4，或Ida 7mg/m²，qd，d1～4。

第二疗程：ATRA 20～30mg/m²，qd，d1～15；Mit 10mg/m²，qd，d1～d3。

第三疗程：ATRA 20～30mg/m²，qd，d1～15；DNR 60mg/m²，d1、d2，或Ida 12mg/m²，d1、d2。

3.维持治疗

巩固治疗结束PML/RARA转阴后，开始下列循环维持治疗。

（1）6mp+MTX，10周。6mp 50mg/m²，qn，需根据白细胞或中性粒细胞数调整剂量;MTX 20mg/m²，口服或肌内注射，qw。

（2）ATRA 20～30mg/m²，qd×2周，期间停用6mp+MTX。

4.中枢神经系统白血病（CNSL）预防

MTX+ Ara-C+Dex三联鞘注。

（1）诱导早期不予鞘注，当出凝血功能正常后鞘注一次。

（2）每次巩固治疗开始鞘注一次。

（3）维持期一般不再鞘注，除非有CNSL高危因素，则在第一年内每12周鞘注一次。

5.总疗程

2年，从诱导缓解后计算。