英文名称 ：hyperkalemic renal tubular acidosis;hyperkalemic RTA

中文别名 ：肾小管酸中毒Ⅳ型

肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，可因远端肾小管泌H⁺障碍所致，也可因近端肾小管对HCO₃^-重吸收障碍所致，或者两者均有。其临床特征为高氯性代谢性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等。

1935年Lightwood首先描述了1例儿童RTA病例。1945年Bain报道了首例成人病例。在1946年Albright定义其为“肾小管疾病”，并于1951年将这一综合征命名为肾小管酸中毒（RTA），1958年上海瑞金医院董德长等在国内首次报道RTA，1967年Soriano等提出远端及近端肾小管酸中毒两型，1984年瑞金医院陈庆荣等在国内首次报道了Ⅳ型RTA。

临床上按部位和机制分为4型：远端肾小管酸中毒（Ⅰ型，即distal renal tubular acidosis，dRTA），近端肾小管酸中毒（Ⅱ型，即proximal renal tubular acidosis，pRTA），混合型肾小管酸中毒（Ⅲ型RTA），高血钾型肾小管酸中毒（Ⅳ型RTA）。

高血钾型肾小管酸中毒（hyperkalemic RTA）与前三型肾小管酸中毒合并低血钾不同，通常合并高血钾。通常认为这种肾小管酸中毒和醛固酮作用减弱有关系，钠的重吸收减少，钾的排出减少，影响氢的排泌和氨的生成，因而导致酸中毒和高钾血症。

钠在连接部及皮质集合管的重吸收对闰细胞中钾和氢离子的分泌有非常重要的影响，由于钠的重吸收导致管腔内负电荷状态，可以驱动主细胞对钾和闰细胞对氢离子的重吸收，因此钠的吸收障碍进而影响钾和氢的转运，引起高钾型肾小管酸中毒。

电压依赖型RTA（voltage-dependent RTA）：由于钠摄入减少和/或近端小管钠重吸收增加，导致远端小管钠吸收障碍，或主细胞钠转运机制的遗传性或获得性缺陷导致钠吸收障碍。造成以上原因的临床疾病包括：严重的低血容量；尿路梗阻；狼疮性肾炎；镰刀细胞病；药物如阿米洛利和锂盐导致电压缺陷等。

低醛固酮血症：醛固酮缺乏或抵抗导致高血钾型RTA，也被称为4型RTA。此型在成人多为获得性，醛固酮不足可以由于原发性肾上腺功能异常，也可以继发于各种轻中度肾功能不全，尤其常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、艾滋病肾病等。低肾素活性在糖尿病中较为常见。醛固酮相对不足往往与梗阻性肾病、移植肾排异和药物损伤导致的慢性肾小管间质损伤有关。醛固酮生成减少的遗传性低醛固酮症包括先天性孤立性低醛固酮症和假性低醛固酮症Ⅱ型，而假性低醛固酮症Ⅰ型与醛固酮抵抗相关，多见于儿童。

先天性孤立性低醛固酮症是常染色体隐性遗传病，主要是醛固酮合成途径的酶（醛固酮合成酶，CYP11B2）编码基因突变导致，表现醛固酮缺乏，受累儿童低血容量、失盐、发育停滞。

假性低醛固酮症Ⅱ型（pseudohypoaldosteronism type 2，PHA2），也被称为Gordon综合征或家族性高血钾性高血压，特点是高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、较低或低-正常的血浆肾素活性和醛固酮浓度。与此相反，假性低醛固酮症Ⅰ型会产生醛固酮抵抗（PHA Ⅰ）。PHA2是由于WNK激酶异常引起的，他可以影响对噻嗪类利尿剂敏感的Na⁺-Cl^-协同转运蛋白，进而影响WNK4或WNK1的突变导致远端肾单位的氯重吸收增加，从而减少管腔电负性和钾分泌的驱动力。这些突变还导致钾离子通道的表达减少。PHA Ⅰ主要由于上皮钠通道（epithelial sodium channel，ENaC）或者盐皮质激素受体的基因（NR3C2）突变导致，后者会随年龄增长而好转。

治疗包括针对原发病的治疗，因此应当充分了解病人病史，特别是用药历史，了解肾脏排酸、排钾、血肾素-醛固酮水平。纠正酸中毒可以用碳酸氢钠1.5～2.0mmol/（kg·d）；对于该病治疗中降低血钾是至关重要的一个措施，不仅仅可以控制致命性的高血钾危险，而且有助于纠正酸中毒。对于肾上腺功能不全、低肾素、低醛固酮血症的患者应用氟氢可的松替代治疗有显著效果，每日用量0.1mg，对于醛固酮抵抗的患者每日剂量加大到0.3～0.5mg，可以同时配合呋塞米等利尿剂减轻细胞外容量增加。高钾血症的处理包括饮食控制以及使用排钾的离子交换树脂。