英文名称 ：hyperbetalipoproteinemia

中文别名 ：宽β疾病;β‐脂蛋白不良血症

血清胆固醇及三酰甘油常增加，电泳检查有宽带β-脂蛋白（宽β-脂蛋白血症，broad-betalipoproteinemia），β-脂蛋白也高。本型常在成年时期发生，可能为多基因遗传。患有其他先天性脂蛋白代谢缺陷或甲状腺功能减退、糖尿病等代谢性疾病可诱发此病。有线型掌跖黄瘤、关节处结节黄瘤及腱黄瘤等各种黄瘤、老年斑，局部缺血性心肌病、周围血管疾病。血浆常呈混浊状态，电泳可见宽带β-脂蛋白。氯贝丁酯、非诺贝特治疗本病有效。

正常人apo E约65%～75%为E₃型，患者则多为apo E₂型。但实际上绝大多数apo E₂携带者并不表现为高脂蛋白血症，仅2%的apo E₂携带者发生明显的高脂蛋白血症，因此本型除存在apo E变异外，应还有其他的遗传或环境因素的异常。含有apo E的脂蛋白（CM、VLDL和IDL）主要是通过受体介导的过程从血液中被清除，apo E起着关键的作用。当apo E基因变异为apo E₂时，就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结合，因而引起患者体内含apo E的脂蛋白残粒聚积，引起血浆中CM、VLDL和IDL浓度升高。如同时有其他的遗传或环境因素引起富含TG的脂蛋白合成增加，则可产生明显的高脂蛋白血症。

①血浆外观混浊；②脂蛋白电泳图谱上LDL带与VLDL带融合，呈现一个宽而浓染的色带，称为“阔β带”；③TC和TG均明显升高，比例接近1∶1；④VLDL‐C／血浆TG＞0.3；⑤超速离心法结合电泳法可得到密度小于1.006的β‐脂蛋白；⑥apo E分型多为E₃／E₂纯合子。

血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C则被认为是冠心病的保护因素。纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）的患病率和死亡率。自20世纪60年代以来，许多研究均证实降低血浆胆固醇能减少冠心病的发病率和死亡率。初步研究结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学的发展，大量临床试验结果相继面世，这些临床试验包括冠心病的一级预防和二级预防、饮食治疗和调血脂药治疗，涉及不同类型冠心病患者以及特殊人群（老年人、冠状动脉介入治疗后患者、糖尿病和高血压患者），为评价各种干预措施，制订群体防治策略以及个体化治疗方案提供了科学证据。

（一）治疗原则

血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调血脂药。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同（表1）。主要结合我国人群的循证医学的证据制订这些数值。

表1 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

引自：主编：张雅慧.心血管系统疾病.第1版.ISBN：978-7-117-20196-4

血清TG的理想水平＜1.70mmol/L（150mg/dl），HDL-C≥1.04mmol/L（40mg/dl）。

对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高［2.26～5.63mmol/L（200～500mg/dl）］，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC-HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L（30mg/dl）；而重度高甘油三酯血症［≥5.65mmol/L（500mg/dl）］，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。

继发性血脂异常应以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。

（二）治疗性生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC）

TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与调血脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。

1.主要内容

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纤维）；减轻体重；增加有规律的体力活动；采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分（如植物固醇、可溶性纤维）也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。

应用减轻体重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC（包括戒烟、限盐、降低血压等）虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。

2.健康生活方式的评价

饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题：①是否进食过多的升高LDL-C的食物；②是否肥胖；③是否缺少体力活动；④如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。

为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用高脂血症患者膳食评价表（表2）。该表虽然不能取代营养师所作的系统性膳食评价，但可以帮助临床医生发现患者所进能升高LDL-C的食物，以便有效指导下一步的干预。

表2 高脂血症患者膳食评价

注：按实际情况在表里填数字“0或1、2、3”，总分＜3为合格；总分3～5为轻度膳食不良；总分＞6为严重膳食不良。

引自：主编：张雅慧.心血管系统疾病.第1版.ISBN：978-7-117-20196-4

3.TLC实施方案

首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。

在TLC进行6～8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇（但目前国内尚无上市产品）。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入，含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种五类。

TLC再进行6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。

在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。

医生对于启动和维持TLC均起着至关重要的作用。医生的知识、态度和说服技巧决定了TLC能否成功。医生需具备评价缺血性心血管病危险、评价膳食是否合理、制订和解释治疗计划的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。

（三）血脂异常的药物治疗

临床上供选用的调血脂药主要可分为以下几类：①他汀类；②贝特类；③烟酸类；④树脂类；⑤胆固醇吸收抑制剂；⑥其他。

（四）血脂异常治疗的其他措施

其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。

透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1次。每次费用昂贵，且是有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。

（五）治疗过程的监测

饮食与非调血脂药治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后4～8周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查1次，如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查1次，TLC和调血脂药治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。

调血脂药治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3×正常值上限（ULN），应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

（六）特殊人群的血脂异常治疗

1.糖尿病

心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性更大，后果更严重。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2～4倍。这种危险性增加内在的机制不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，如脂类代谢紊乱和高血压。糖尿病合并血脂异常与胰岛素抵抗有着密切关系。糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高，即致粥样硬化血脂异常。临床病例中单纯性血脂紊乱（特别是单纯低高密度脂蛋白血症）很少，高TG合并低HDL-C较为多见，最常见的是TC和TG水平都显著升高。

糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏，两者都可引起脂类代谢紊乱导致血脂异常。2型糖尿病患者易发生致动脉粥样硬化性血脂异常，这与2型糖尿病多伴发中心性肥胖及胰岛素抵抗有关。当脂肪组织数量增多，尤其腹内脂肪细胞肥大时，脂肪细胞内的TG易分解形成游离脂肪酸，循环中常出现高游离脂肪酸血症，并使TG以及肝内VLDL、apoB100等富含TG的脂蛋白合成增加，且对其清除也减弱，因此可发生严重的高甘油三酯血症。在胆固醇酯转运蛋白的作用下，LDL中的胆固醇酯与脂蛋白中的TG可进行交换，将脂蛋白中的TG转运给LDL，形成富含TG的LDL，后者在肝脂肪酶（HL）的作用下分解其中的TG，最终形成含胆固醇相对较多的sLDL。sLDL易被氧化而产生过氧化脂质，并不易被经典的LDL受体途径代谢，从而被单核细胞-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生。与此同时，在高极低密度脂蛋白/高甘油三酯血症时，HDL经胆固醇转运蛋白及肝脂肪酶作用后易崩解。因此，血脂紊乱者呈现高甘油三酯血症时多伴有低高密度脂蛋白血症。在上述过程中，肝脂酶活性的增加和脂蛋白脂酶活性降低起重要作用。此外，机体长期处于高血糖状态致使apoB的糖化率增加，使LDL与受体的结合能力下降，从而延缓了其在血浆中的清除，增加巨噬细胞对其摄取，进一步促进泡沫细胞的形成。

糖尿病血脂异常合并其他动脉粥样硬化危险因素时，危险因素的叠加会使发生冠心病的危险大大增加。这类动脉粥样硬化危险因素为：年龄大、高血压、吸烟和糖尿病、女性绝经期后、冠心病家族史等。危险因素越多，发病的可能性越大。

糖尿病血脂紊乱的治疗原则：①高脂血症治疗用于冠心病预防时，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防；对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于二级预防。②一级预防要根据对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。③以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。

非药物治疗措施包括饮食和其他治疗性生活方式的调节，用于预防血脂代谢紊乱，也是血脂异常治疗的基础。①饮食调节：其目的是保持合适的体重，降低过高的血脂水平，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。可采用的方式有：控制摄入总热卡量，特别强调减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；减少饮酒或戒烈性酒。②其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。

药物治疗措施适用于治疗性生活方式干预后疗效不满意者、冠心病发病危险较高或已有冠心病者。

LDL-C作为首要治疗目标：现有证据表明，要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，首先要考虑降低LDL-C。LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。①糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或较基线状态降低30%～40%。②大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示在这些患者心血管事件的危险大致相当于有确立心血管病而无糖尿病者。这两类患者均得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl）。治疗首选用他汀类药物。③无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl）时，是否使用降LDL-C药必须结合临床判断。

他汀类药物治疗在糖尿病患者的心血管病二级预防中的作用十分明确。LDL-C明显升高者他汀类药物是首选治疗。LDL-C轻、中度升高的糖尿病人群的临床研究也显示出他汀类药物可以显著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡的主要冠心病事件的发生率。在高危或中高危患者使用降LDL-C药物时，建议治疗强度应达到LDL-C水平降低30%～40%。他汀类药物使用有禁忌者可用胆酸隔置剂或胆固醇吸收抑制药。

高甘油三酯血症作为治疗目标：①血清TG水平临界升高在1.70～2.25mmol/L（150～199mg/dl）时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。②如血清TG水平在2.26～5.65mmol/L（200～499mg/dl），可应用贝特类药物。

贝特类药物的临床试验HHS、VA-HIT、DAIS、FIELD均证明能改善糖尿病患者的血脂状况，防止粥样硬化：①降低TG，纠正脂毒性，可减轻机体的胰岛素抵抗和保护胰岛B细胞功能，这两点都有益于阻止糖耐量恶化；②在TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）者易反复发生胰腺炎，不仅会使糖尿病恶化还可能因胰腺炎的并发症危及生命，此时应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平。

低高密度脂蛋白血症作为治疗目标：HDL-C低于1.04mmol/L（40mg/dl）是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的患者如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC（如减肥和增加体力活动）和药物（如胰岛素增敏剂）都有助于提高血HDL-C水平。使HDL-C≥1.04mmol/L（40mg/dl）应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。TLC包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪及胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。TLC未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。VA-HIT研究证明，对于HDL-C低、LDL-C不甚高的患者，给予贝特类药物治疗有益，对此类患者推荐用贝特类药物。烟酸缓释制剂能较好地升高HDL-C，可视情况选用。

2.代谢综合征

代谢综合征的血脂异常表现为TG水平高，HDL-C水平低，sLDL增多。代谢综合征患者肥胖呈内脏型，内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪活跃。脂肪细胞释放游离脂肪酸增多。FFA为TG的合成原料，肝内对VLDL、apoB100等富含TG的脂蛋白合成增加而清除减弱。血液循环中TG增高。许多非脂肪组织器官如肝脏、骨骼肌、胰腺等出现TG沉积，从而引起肝脏及外周组织的胰岛素抵抗。

防治代谢综合征的主要目标是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如不够，再用针对个别危险因素异常的药物治疗。

代谢综合征时调脂的目标是较为一致的，即TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）、HDL-C≥1.04mmol/L（40mg/dl）。具体如下：

（1）基本危险因素的治疗：

长期预防心血管病与防治糖尿病。①腹部肥胖：通过生活方式改变使体力活动增加和限制摄入饮食的热量，使体重在1年内减轻7%～10%，争取达到体重指数（BMI）和腰围正常化。②体力活动：推荐规则的中等强度体力活动。每周5～7天有每天30～60分钟步行以上的轻或中等强度运动。对有心血管病者，在危险评估和运动试验后指导其运动量。③控制饮食：推荐饮食中饱和脂肪＜7%总热量，胆固醇＜200mg/d，总脂肪占25%～35%总热量。饮食调整中除热量摄入限制外，要多食全谷类及纤维素食品。根据标准体重及平时体力活动情况将热卡限制在一定范围内。保持饮食中的碳水化合物（55%～65%）、脂肪（20%～30%）、蛋白质（15%左右）的合理比例。对于TG水平特别高者应将碳水化合物的比例进一步减少，增加蛋白质的比例。

（2）血脂异常的治疗：

按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。①低度危险：坚持TLC。如仍LDL-C≥4.92mmol/L（190mg/dl），加用药物治疗，LDL-C 4.14～4.92mmol/L（160～189mg/dl）者，根据临床考虑是否加用药物治疗。治疗目标为LDL-C＜4.14mmol/L（160mg/dl）。②中度危险：基线LDL-C≥3.37mmol/L（130mg/dl）者给予TLC，必要时加用药物治疗；如LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dl），TLC同时加用药物治疗。基线LDL-C 2.59～3.34mmol/L（100～129mg/dl）而主要危险因素控制不好者，可考虑启用调脂治疗。治疗目标为＜3.37mmol/L（130mg/dl）。③高危患者：TLC加降LDL-C药物。基线LDL-C≥2.59mmol/L（100mg/dl）者即用调血脂药；已治疗而LDL-C仍≥2.59mmol/L（100mg/dl）者，加强降LDL-C治疗，治疗目标为＜2.59mmol/L（100mg/dl），如属于极高危，治疗目标为＜2.07mmol/L（80mg/dl）。④非HDL-C升高者：对高危患者，或是积极降脂并使LDL-C已达标，但非HDL-C仍高者，加用贝特类（非诺贝特优先）或烟酸。如TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）应及早启用贝特类或烟酸治疗。⑤HDL-C低者：强化TLC，减低体重，增加体力活动。

（3）高血压的治疗：

血压≥140/90mmHg的非糖尿病患者，用降压药使血压达到140/90mmHg以下；血压≥130/80mmHg的糖尿病患者用降压药使血压达到130/80mmHg以下。在降压治疗的同时要强调TLC的重要性。

（4）高血糖的治疗：

对血糖调节异常者，可采取饮食控制，增加体力活动，减低体重，使血糖恢复正常；已有糖尿病者，在生活方式的干预下，加用降血糖药，使糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%。在此，可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性利于调脂的药物如噻唑烷二酮类药（thiazolidinediones）或二甲双胍。噻唑烷二酮类药物可激活细胞内过氧化物酶体增殖物激活受体-γ （PPAR-γ），从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4和1的作用而改善骨骼肌和脂肪组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。研究证实该类药物能降低游离脂肪酸、LDL-C、TC，增大LDL体积，升高HDL-C。二甲双胍能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，还有降低游离脂肪酸、LDL-C、TG，升高HDL-C的作用；此外，尚可显著降低体重。

（5）促栓状态：

高危患者启用低剂量阿司匹林，已有粥样硬化心血管病而对阿司匹林禁忌者用氯吡格雷。中度高危者考虑低剂量阿司匹林预防。

（6）促炎状态：

生活方式治疗。

3.其他

（1）急性冠状动脉综合征时的调脂治疗：

因急性冠状动脉综合征或行PCI收住院治疗的患者，应在住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。急性冠状动脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类药物治疗。原已服用调血脂药者，发生急性冠状动脉综合征时不必终止调脂治疗，除非出现禁忌证。急性冠状动脉综合征时，他汀类药物的剂量可以较大，如无安全性方面的不利因素，可使LDL-C降至＜2.07mmol/L（80mg/dl）或在原有基线上降低40%以上。在住院期间开始药物治疗有明显的益处：调动患者坚持调脂治疗的积极性，使医生和患者自己更重视出院后的长期调脂治疗。

（2）重度的高胆固醇血症：

如空腹血清TC≥7.76mmol/L（300mg/dl）或LDL-C≥5.18mmol/L（200mg/dl），常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高胆固醇血症（FH）、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这些情况，无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施，如他汀类药物加普罗布考、胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗的目标值。

（3）中度以上的高甘油三酯血症：

大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，TG升高是冠心病的独立危险因素。在临床实践中，TG升高最常见于代谢综合征患者。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白（即部分降解的VLDL）。

对于TG升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。为了防治冠心病，对于临界或轻、中度高甘油三酯血症者，首要目标仍是降低LDL-C，并使其达到目标值。TG水平在1.70～2.26mmol/L（150～199mg/dl）者，主要采取非药物治疗措施，减轻体重，增加体力活动。如TG水平在2.26～5.65mmol/L（200～499mg/dl）者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值（LDL-C的目标值+0.78mmol/L），需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。

（4）低高密度脂蛋白血症：

对于冠心病患者或心血管疾病高危人群，在常规进行血脂检测时应包括HDL-C的测定。这不仅有助于分析个体发生冠状动脉事件的危险性，而且有益于制订心血管病防治的具体措施。推荐HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl）作为已有心血管疾病的患者，以及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素聚集的高危患者的治疗起始值。具有致粥样硬化血脂异常的2型糖尿病患者或代谢综合征的患者、腹型肥胖伴空腹高胰岛素血症的患者是主要的防治对象。提高HDL-C水平是继LDL-C后未来治疗的另一个方向。推荐：①对于单纯低HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变，包括戒烟，减轻体重，增加不饱和脂肪酸摄入，规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。②对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀类药物后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。低危LDL-C定义为LDL-C低于现有临床指南所推荐的药物治疗界限。烟酸类或贝特类可中度升高HDL-C，且同时能降低非HDL-C和TG。这一推荐适用于不需要他汀类药物降低LDL-C的患者，以及按照指南已应用他汀类药物治疗的患者。③对低HDL-C且属高危者，宜用他汀类药物合并烟酸或贝特类药。

下列措施对升高HDL-C具有非常重要的作用：①减轻体重：肥胖常伴有血清HDL-C水平降低。弗莱明汉（Framingham）子代研究资料表明，8年期间体重每增加2.25kg，血清HDL-C水平即下降5%。临床试验已显示，减轻体重明显升高HDL-C。②适量运动：弗莱明汉的研究表明，即使是轻微运动亦有升高血清HDL-C水平的效应。每周运动1小时以上者比运动少于1小时者的血清HDL-C浓度高0.15～0.21mmol/L（6～8mg/dl）。③戒烟：多数研究资料显示，吸烟者比不吸烟者的血浆HDL-C浓度低0.08～0.13mmol/L（3～5mg/dl）。有人认为可能还低估了吸烟的影响，因为吸烟与饮酒常常相伴随，而饮酒与血清HDL-C水平正相关。④适量饮酒：适度饮酒可升高HDL-C，但这取决于肝脏能正常合成HDL。长期大量饮酒可损害肝脏功能，反而会造成血清HDL-C水平下降。少量长期饮酒者，血清HDL-C水平相对较高，患冠心病的危险性也低于不饮酒者。

（5）混合型血脂异常的治疗：

混合型血脂异常［高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白血症］和严重的高低密度脂蛋白血症是常见的血脂异常类型，治疗上使用一种调血脂药难以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的调血脂药。联合调血脂药治疗具有如下优点：①相当一部分患者使用单一调血脂药不能达标时，联合用药可提高血脂水平的达标率；②联合用药充分发挥药物互补协同作用，有利于全面调整血脂异常；③避免增大一种药物剂量而产生不良反应。因此，在以他汀类药物作为大多数血脂异常患者的首选治疗药物的基础上，联合另一种调血脂药以全面改善血脂异常，或增强安全性，旨在进一步降低心血管病的危险。

高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，然后加用另一种调血脂药以降低TG。如LDL-C已降至其目标水平，但TG水平＞5.65mmol/L（500mg/dl），通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG。如患者血清TG水平＞2.26mmol/L（200mg/dl），但＜3.39mmol/L（300mg/dl），可鼓励患者积极控制饮食，增加体力活动以及减轻体重等，或增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C水平，可使非HDL-C达标。一般来说，混合型血脂异常患者，如果TG水平＞2.26mmol/L（200mg/dl）但＜4.57mmol/L（400mg/dl）时，首先使用他汀类药物，可使TG水平约降低30%，在LDL-C达标后再根据血脂指标的变化选择单药治疗或联合药物治疗。

高LDL-C伴显著低HDL-C患者，LDL-C仍为达标的首要目标，在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主，必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类，特别是存在代谢综合征时。

他汀类与贝特类或烟酸类药物合用有增加肌病的危险，应特别注意安全性。他汀类与贝特类药物合用以非诺贝特为首选，以小剂量开始，在安全性监测下逐步调整剂量。

（6）老年人血脂异常的治疗：

PROSPER研究与其他大规模的临床试验证实，调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。在肝、肾功能正常的老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之有不同程度的肝、肾功能减退及药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。因此，调血脂药剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝、肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。

普及健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合，以降低血脂异常的发病率。