性腺疾病因其临床表现多样，发生机制不同故而分类复杂混乱。有按遗传性（基因异常）及获得性分类；有按原发性（性腺本身疾病）及继发性（继发于下丘脑‐垂体疾病）分类；又有按遗传性、内分泌性及免疫性分类。本章根据性分化异常的三个水平分为：①基因异常性疾病：包括先天性睾丸发育不全症、先天性卵巢发育不全症、混合型性腺发育不全症、假特纳综合征（Turner syndrome，简称Turner综合征）、XX 男性综合征、真两性畸形及无性腺缺陷的性染色体异常症；②性腺异常性疾病：包括单纯性腺发育不良及先天性无睾症；③表现型异常性疾病：主要有男性假两性畸形和女性假两性畸形，并对上述三类中的主要疾病分别作一简述。此外本章还将对多种病因引起的性早熟、青春期延迟、男性乳房发育、男性不育、阳痿、多毛症、闭经及功能失调性子宫出血等症状的病因诊断和治疗以及经前期综合征和更年期综合征等生理变化期的诊断、治疗分别进行叙述。

性分化是一个复杂连续的过程，由胚胎原始未分化性腺分化为男性或女性生殖器官，这个过程包括三个阶段：具有两种潜能的原始性腺分化为睾丸或卵巢；中肾管（Wolffian ducts）、副中肾管（Müllerian ducts，米勒管）和泌尿生殖窦分别分化为男女附属性腺组织；泌尿生殖结（genital tubercle）、泌尿生殖褶（urogenital fold）及泌尿生殖隆突（uregenital swelling）分别分化为男女外生殖器官。

（一）正常性腺分化

大约在受精后的5～6周，原始未分化性腺形成，其由三种胚胎细胞成分组成，即来源于中肾内侧的胚胎生殖上皮逐渐形成的原始性索，位于其内层的间充质（两者进一步形成生殖脊）和来自胚胎外胚层的原始生殖细胞所组成。原始生殖细胞从第4～5周开始由卵黄囊内胚层向生殖脊方向迁移，形成未分化原始性腺。人类性别实际上在含Y染色体精子受精的同时即已决定了其染色体性别。Y染色体在性别分化中是男性性别的决定因子，但不是性别分化中决定全部男性化的唯一因素。在Y染色体影响下，大约受精后的第7周原始性腺开始分化，性索分化为胚胎曲细精管，间充质分化为胚胎睾丸的Leydig细胞。反之，在无Y染色体影响时，在第13～16周，性索将分化为胚胎卵泡，间充质分化为胚胎卵泡的膜细胞和基质细胞，完成胚胎卵巢器官的形成。由原始性腺分化为正常卵巢必须有两个完整的X染色体的存在。

（二）Y染色体调控性分化的机制

曾有过各种假说。目前比较公认的学说是：睾丸决定因子位于Y染色体短臂（Yp）靠近着丝粒区。Sinclair等于1990年发现一个单拷贝基因，被称为Y染色体性别决定区（sex determining region of the Y，SRY），它的缺失使XY核型的人表现型为女性。SRY作为睾丸决定因子已被如下动物实验所证实：SRY在小白鼠Yp同一区域被克隆，称为Sry。将携带Sry的DNA片段作为转基因植入到XX小鼠胚胎的基因组中，产生了XX性反转的转基因鼠，即XX小鼠发育成雄性表现型；反之，通过Sry基因指定位点的诱变，可使XY核型小鼠发育成XY雌鼠。但SRY对男性分化的决定作用机制是十分复杂的，可能还有非Y染色体基因的参与，还有待进一步研究。

（三）附属性腺的分化与发育

在胚胎第6周时出现一对中肾管和一对米勒管，在男性胎儿睾丸形成后，睾丸分泌的雄激素决定中肾管分化发育成附睾、输精管、储精囊和射精管。泌尿生殖窦分化成尿道、前列腺和膀胱。睾丸滋养细胞（Sertoli cell）分泌的抗Müller管激素 （anti-Müllerian hormone，AMH），以局部分泌的方式，在胚胎第8～9周，引起米勒管逐渐退化。但在无睾丸存在的条件下，中肾管萎缩，米勒管不退化，而发育成输卵管、子宫和阴道的上半部分。阴道的下半部分和膀胱则来自泌尿生殖窦。

外生殖器的分化在睾丸间质细胞（Leydig cell）分泌的睾酮作用下，在泌尿生殖结和泌尿生殖窦原始泌尿生殖组织中的睾酮经5α-还原酶作用被还原成二氢睾酮（dihydro testosterone，DHT），已证实DHT是男性外生殖器分化的决定因素。在雄激素受体完全正常的条件下，泌尿生殖结、泌尿生殖褶和泌尿生殖隆突分别分化为龟头、阴茎和阴囊。在无雄激素的影响下不论胚胎的遗传性别如何，即发育成女性的下1/3阴道、阴蒂、大阴唇和小阴唇。

（四）睾丸功能

睾丸主要由曲细精管（占睾丸体积的60%）和睾丸间质组成，具有雄激素合成和产生精子两大功能。睾丸间质细胞在LH刺激下合成和分泌睾酮，约占体内睾酮的95%，肾上腺皮质只能产生少量睾酮。在血浆中，睾酮主要与性激素结合蛋白和清蛋白相结合，大约占98%，无生物活性；游离型约占2%左右，为有生物活性的睾酮。睾酮在17β-羟脱氢酶的作用下转变为17酮类固醇，从尿中排出。但尿中的17酮类固醇只有20%～40%是由睾酮衍生而来，其余主要来自肾上腺皮质激素。睾丸还可产生少量雌激素。睾酮与FSH协同作用于Sertoli细胞，能明显卵巢功能增加Sertoli细胞内睾酮受体的浓度，而加强睾酮的生物作用，并促进睾丸曲细精管发育成熟和精子发生。男孩生后血浆睾酮浓度一度升高，6个月后下降，从1岁到11～12岁血浆睾酮一直处在低水平，12岁后开始升高，促进男孩青春期第二性征的发育，并有促进生长及肌肉发育等作用。

（五）卵巢功能

卵巢分为外周的皮质和中央的髓质，皮质内有许多处于不同发育阶段的卵泡、黄体和间质细胞。髓质主要有血管、神经、淋巴管等。卵巢门区主要有分泌性激素的门细胞。卵巢的主要功能有：①合成并分泌性激素及多种肽类物质，促使第二性征发育；②产生有受精能力的卵细胞；③为受精卵着床做好准备，支持早期胚胎发育。卵巢能利用低密度脂蛋白胆固醇合成性激素，在LH的刺激下，经细胞色素P450侧链裂解酶催化，形成孕烯醇酮。此后经过Δ53羟途径和Δ43酮途径，生成雄烯二酮，再经17β-羟脱氢酶生成睾酮。这二者在被FSH激活的P450芳香化酶的作用下，转变为雌二醇和雌酮。以雌二醇的活性最强，雌酮的生物效能仅为雌二醇的1/3。孕酮由卵泡颗粒细胞及泡膜黄体细胞生成。雌激素的代谢产物主要为雌三醇，孕激素则为孕二醇，二者都经肾脏排出体外。卵巢间质细胞可产生少量睾酮，只约占其总量的1/4，其余来自肾上腺或经外周组织转换而来。

出生时女孩脐带血雌二醇浓度较末梢血高。自1岁至青春期前，血浆中雌激素含量都很低，可测不出。青春期开始，血浆雌二醇浓度增加。雌激素与孕激素可共同促进女孩第二性征的发育。下丘脑-垂体的促性腺激素系统调节卵巢的活动，使之发生周期性变化，卵巢分泌的性激素又促进子宫内膜发生周期性变化，即形成月经周期。卵巢内泡膜细胞、成熟的颗粒细胞、黄体细胞和间质细胞均有LH受体，而FSH受体只存在于颗粒细胞。FSH促使颗粒细胞分泌卵泡液，使卵泡生长发育。同时FSH激活颗粒细胞的芳香化酶作用，促使雌二醇的合成与分泌。在二者的协同作用下，卵泡对LH的敏感性不断提高。在LH与FSH协同作用下，最终使优势卵泡分泌更多的雌激素，血中雌激素浓度持续增加，同时孕激素水平也开始略有上升。在血清LH/FSH分泌峰的刺激下，即在月经中期出现LH的突发分泌高峰而促发排卵。排卵后形成的黄体仍能分泌大量的孕酮与雌激素。若未受精，高浓度的性激素水平对下丘脑-垂体起抑制作用，LH与FSH的分泌减少，黄体萎缩。进而性激素分泌减少，使子宫内膜得不到性激素的支持而发生坏死与脱落，随即发生月经。

近年研究还发现，FSH可促使颗粒细胞合成分泌IGF及其受体，抑制素、激活素等自分泌、旁分泌物质共同参与卵巢功能的局部调节。IGF的生成依赖LH、FSH的刺激，并与生长激素和雌二醇有协同作用，生长激素通过促进IGF的合成而加强促性腺激素的作用。同时可起到FSH拮抗剂的作用。

（一）治疗原则

合理治疗取决于病因，治疗目标包括最大限度地缩小与同龄人的差异，改善最终身高，控制和减缓第二性征成熟程度和速度，预防月经初潮过早出现和减少疾病对心理行为的影响。

1. GnRH依赖性性早熟

器质性病变时应首先进行病因治疗，如颅内肿瘤的手术、放疗等，同时对性早熟进行药物干预，GnRH类似物（gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa）是目前治疗中枢性性早熟的首选药物。

2. 非GnRH依赖性性早熟

由外源药物或食物引起者应及早停用。

3. 性腺、肾上腺肿瘤

应首先切除肿瘤，恶性肿瘤可辅以放疗、化疗等。

4. 先天性肾上腺皮质增生症

应使用糖皮质激素治疗，必要时行矫形手术切除肥大的阴蒂。

5. 原发性甲状腺功能减低

需进行甲状腺激素的替代治疗。

6. McCune-Albright综合征和家族性高睾酮血症

选用抑制甾体激素合成的药物或拮抗其作用的药物。

（二）药物的应用

1. GnRHa

GnRHa使垂体分泌黄体生成素（luteinizing hormone，LH）细胞对GnRH失去敏感和受体负反馈机制激活通路阻断，减少垂体促性腺激素的分泌。目前治疗多采用GnRH的缓释型制剂，主要制剂有曲普瑞林（triptorelin）、亮丙瑞林（leuprorelin）。首剂80～100μg/kg皮下注射或肌内注射，2周后加强1次，以后每4周1次（不超过5周），剂量60～80μg/kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况（包括性征、性激素水平和骨龄进展），抑制差者可参照首剂量，最大量为每次3.75mg。

注意事项：下列情况应酌情慎用：①开始治疗时骨龄：女童＞11.5岁，男童＞12.5岁；②遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者（-2SDS），应考虑其他导致身材矮小的原因。不宜应用的指征为单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著，骨龄：女童≥11.5岁，男童≥13.5岁，女童初潮后或男童遗精后1年。对于缓慢进展型无明显身高受损者，可临床观察，无须治疗。GnRH激动剂类似物总体上是安全的，但也有些会出现不良反应，如过敏、轻度绝经期症状、“撤退性”阴道出血等症状。

2. 达那唑（danazol）

人工合成的一种甾体杂环化合物，有抑制雌激素合成和卵巢滤泡发育作用，可与孕酮受体结合，加速孕酮清除率，有强的抗性腺激素和弱的雄激素作用，直接抑制GnRH的分泌。推荐剂量为每次3～7mg/（kg·d），每晚口服1次。

注意事项：不良反应包括皮肤过敏、体重增加、转氨酶升高、血尿、头痛，治疗过程中应定期复检肝功能、尿常规。服用螺内酯可减轻达那唑的弱雄激素副作用。

3. 环丙孕酮（cyproterone acetate，androcur，cyprostat，色普龙）

为17-羟孕酮的衍生物，有较强的抗雄激素作用，也有孕激素的活性，能抑制促性腺激素的分泌。推荐剂量为100mg/m²，一日2～3次，口服。

注意事项：不良反应包括头痛、贫血、胃肠道反应、男性乳房发育等。

4. 酮康唑

为细胞色素P450C17抑制剂，能抑制性激素合成。4～8mg/（kg·d），一日2次，口服。

注意事项：可引起血清氨基转移酶升高，偶有发生严重肝毒性者。胃肠道反应较为常见。其他不良反应还包括药疹、白细胞和血小板减少症、贫血等。毒副作用呈剂量依赖性，治疗中应监测肝功能、皮质醇功能。