英文名称 ：adrenocortical insufficiency

肾上腺皮质功能不全（adrenocortical insufficiency，AIC）由各种原因引起双侧肾上腺绝大部分损害，使肾上腺皮质分泌皮质醇和（或）醛固酮不足而产生的一系列临床表现。分为原发性和继发性，原发性是由肾上腺皮质本身病变引起肾上腺皮质激素分泌不足和促肾上腺皮质激素分泌增多。继发性是由垂体，下丘脑病变导致促肾上腺皮质激素（ACTH），促肾上腺皮质释放激（CRH）分泌不足。由于病因、病理改变不同，临床表现差异较大，起病缓急、发病的年龄、病程的长短以及病情的轻重均有明显的不同。

下丘脑-垂体-肾上腺轴上任何部位的缺陷或病变都可能导致肾上腺皮质功能不全，分述于下：

1.继发性肾上腺皮质功能不全、垂体及下丘脑的缺陷、先天性垂体发育不全或不发育（congenital hypoplasia or aplasia of the pituitary）

经常伴有肾上腺功能不全及其他激素的缺乏。垂体的先天发育障碍常合并颅骨及大脑的异常，如无脑畸形（anencephaly）及完全前脑畸形（holoprosencephaly），这类患儿常保留部分的垂体功能。垂体发育不全也可能是继发于下丘脑CRF的缺乏。单独ACTH缺乏很少见，常与特发性垂体功能减低及生长激素缺乏同时存在。可用间接实验证明垂体功能不足是继发于下丘脑CRF的缺乏。垂体的破坏性病变中，颅咽管瘤为小儿ACTH缺乏的最常见原因，少数病例疑为垂体自身免疫引起的ACTH分泌不足。

2.原发性肾上腺发育不全或不发育

为器官生成（organogenesis）的缺陷。同一患者或其同胞儿中可见到其他器官的不发育和发育不全，患儿垂体功能及ACTH分泌皆正常。肾上腺皮质的缺陷影响皮质醇和醛固酮的产生。肾上腺发育不全在组织学上可见组织结构的破坏和细胞的变化，此病可能与基因有关，其遗传方式有X-连锁隐性遗传和常染色体隐性遗传，近来报道由 Xp21的编码核转录因子（DAX-1）的基因突变导致。X-连锁遗传的男孩由于促性腺激素的缺乏而缺乏自发青春发育，机制尚不清，可能是胎儿缺乏肾上腺雄酮，以激活下丘脑-垂体分泌促性腺激素或者是原发性先天性促性腺激素缺乏。但对hCG刺激试验反应正常。

3.肾上腺皮质激素合成的先天缺陷

婴儿中最常见的肾上腺皮质功能减低的原因是失盐型的先天性皮质增生。全部类脂性肾上腺增生患儿，大部分3β-羟脱氢酶缺陷和半数21-羟化酶缺陷的婴儿都表现为失盐型。其皮质醇和醛固酮的合成都减少。

4.家族性糖皮质激素缺乏

为慢性肾上腺皮质功能减低，其特点为糖皮质激素不足、ACTH增高和醛固酮正常。两性皆发病，为常染色体隐性遗传。临床上不发生失盐症状，出现原发低血糖惊厥和皮肤色素增多，喂养困难和生长停滞。ACTH激发试验，显示皮质醇分泌不增加;给低盐饮食时，醛固酮分泌增加。病理变化为肾上腺皮质束状带及网状带明显萎缩，但还保留较少的球状带，其病因可能为肾上腺皮质细胞膜缺乏ACTH的受体，或是激活ACTH的酶系统上的缺陷，形成先天性肾上腺对ACTH无反应。

5.艾迪生病（Addison disease）

即慢性肾上腺功能减低症，较大儿童中肾上腺皮质功能不全一般是由于肾上腺破坏性病变所致，称之为艾迪生病。感染中结核病变是最常见的病因，近年来结核病引起肾上腺皮质功能不足有所减少。脑膜炎球菌感染是最常见的感染，严重者可发生肾上腺危象，艾滋病毒、组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌病、淀粉样变性及转移癌等也是发病原因，但儿童时期少见。

特发性艾迪生病为自身免疫性疾病，常伴随其他自身免疫性疾病。主要的有甲状旁腺功能减低、恶性贫血、性腺功能减低、斑秃、白斑病（vitiligo）、肠吸收功能不良及慢性皮肤黏膜念珠菌病等，为自身免疫多腺体综合征Ⅰ型。又称自身免疫性多内分泌病变-念珠菌病-外胚层发育不良（autoimmune polyyendocrinopathy-candidiasis-ectodysplasia，APECED），儿童常见，发病年龄多在12岁左右，青春前期或青春期女性发病率高。另外自身免疫多腺体综合征Ⅱ型，常伴有甲状腺病和胰岛素依赖型糖尿病，与HLADR3和DR4相关。以上诸病可发生于艾迪生病之前或以后数年。特发性艾迪生病可在同一家族同胞中发现患自身免疫性疾病。自身免疫性多内分泌腺病综合征的分型见表1。

表1 自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)的分型及组成

6.肾上腺脑白质营养不良

以肾上腺皮质萎缩和广泛性脑结节硬化为其病理特征，系少见的X-连锁遗传病。多数患者自3～12岁开始出现症状，亦有至成人时才开始的，以中枢神经系统症状为主要临床表现，可有行为、性格的改变，步态障碍，发音困难，咽下困难，失明，后期有惊厥、痉挛性四肢瘫痪和去皮质样体位。约1/3的患儿有肾上腺皮质功能不全的症状和体征，常起病于4岁后，症状出现慢，皮肤色素沉着增加可发生在神经系统症状之前或同时出现，病情发展缓慢。还有一种轻型的肾上腺脑白质病，起病常在20岁以后，表现为进行性腿僵直、痉挛、共济失调和多发神经病。两型皆发生于男性，为X-连锁遗传，基因在X染色体上接近G6PD的基因色盲和血友病基因位点。本病是长链脂肪酸氧化中过氧化物酶的缺陷如26碳烷酸的氧化缺陷。培养肾上腺和脑皮质的成纤维细胞，羊水和绒毛膜活检，均发现26碳烷酸增多，女性携带基因者亦能被证实，可以做到产前诊断。

7.肾上腺出血

新生儿期可因难产或窒息引起出血，出血广泛时可因皮质功减低或失血引起死亡。有的出血开始时无症状，以后出现肾上腺钙化。少数患者可因进行性纤维化或囊性改变逐渐产生肾上腺皮质功能减低，至婴儿或儿童时期症状才明显发展。

8.华佛综合征

是因细菌性感染引起的休克。

9.突然停用皮质激素或ACTH

长时期大剂量应用ACTH或皮质激素类药物抑制了肾上腺或垂体的生理功能，引起肾上腺皮质功能不全，停药后短时期内亦不能恢复。症状常发生在应激状态时，如感染、手术等。

10.单纯性醛固酮合成不足

极为少见，是由于两种混合功能氧化酶:皮质类固醇甲基氧化酶Ⅰ型和Ⅱ型（CMOⅠ或CMOⅡ）缺陷，不能合成醛固酮。去氧皮质酮产生增多和皮质醇合成正常，醛固酮及其代谢产物明显降低。CMOⅡ缺乏，18-羟皮质类固醇增多，失盐表现仅见于小婴儿，儿童生长落后，随年龄增长，失盐症状得以改善，婴儿期有失盐症状时，给足量的盐和/或盐皮质激素至血肾素恢复正常。CMOⅡ缺陷，为常染色体隐性遗传。需18-羟皮质类固醇和醛固酮的比值明显升高才能诊断。

11.假性低醛固酮症

婴儿表现为失盐，给DOCA及醛固酮不能纠正失钠，给食盐可能维持生命。血及尿肾素-血管紧张素活性增强和继发醛固酮增高，推测是远球肾小管、唾液腺和结肠黏膜对醛固酮无反应所致，为常染色体隐性遗传。

1.血电解质

血钠、氯浓度减低，血钾升高，尿排钠、氯增加，排钾减少。脱水时可有血尿素氮、NPN增高。血浆肾素增高，一般低血糖不明显，延长空腹时间可有低血糖发生。

2.周围血象

嗜酸粒细胞增加，一般情况下血或尿皮质醇含量减低或正常，是重要的诊断根据。

3.ACTH刺激试验实验

皮质激素分泌不能增高时，说明病变在肾上腺，缺乏储备能力；如给ACTH后皮质激素有明显增加，则病变不在肾上腺而在垂体或下丘脑。为了检验垂体ACTH的储备功能，还可用甲吡酮（metyrapone）进行试验，如果肾上腺皮质有原发病变则此试验不能反映垂体的储备能力。

4.血中ACTH浓度

升高为原发性皮质醇缺乏，如减低为继发于垂体或下丘脑的皮质功能减低。用CRH试验对确诊病变部位有帮助。

5.测血及尿醛固酮

当怀疑为醛固酮分泌不足时，应测血及尿醛固酮，对单纯醛固酮合成不足与假性低醛固酮症的鉴别有意义。

6.心电图

有高血钾改变，出现T波高尖耸立，S-T段下降，P-R间期延长，心律紊乱等。

7.脑电图

正常或低电压。

8.影像学检查

腹部B超或CT，MRI检查对诊断有时有帮助。

1.急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象的治疗

（1）纠正水及电解质紊乱

应立即输入5%葡萄糖盐水，以20ml/kg计量，于1/2~1小时内快速静脉滴注，使血压上升，循环改善。输液总量为 80~120m l/（kg·d）。第二个24小时皮质醇减量，输液可依60ml/（kg·d）计量，必要时加盐激素，肌内注射油剂DOCA 1~5mg/d，或给9α-氟氢可的松0.05~0.1mg/d。如病情仍不见好转，可输入血浆，有出血现象时可以输血。48小时后一般病情可有好转。输液期间应防止液量过多，避免引起肺水肿或心力衰竭。

（2）皮质醇的应用

在纠正血容量的同时，输入液体中加入半琥珀酸氢化可的松25~75mg，小婴儿25mg，儿童75mg，每6小时1次，脱水严重时可加入DOCA 1~5mg/d。停止静脉输入，改为口服皮质醇5~20mg，每8小时1次，再逐步减至该年龄的维持量，一般以20mg/(m²·d)计量。如病情恶化则立即再输液，加入氢化可的松。可测血中肾素活性以监测盐皮质激素的应用，过量时可产生高血压，心脏扩大和水肿。当血钾降低后，应注意补钾。以后转入慢性期的治疗。

（3）控制感染

若合并感染时，在上述治疗的同时选用强有力的广谱抗生素。

2.慢性肾上腺皮质功能不全的治疗

（1）激素替代治疗

确诊后终生需用皮质醇激素治疗，以皮质醇为首选药物。皮质醇的剂量亦容易调节。一般不用人工合成的皮质激素，因其作用强而不全面，不易调节。皮质醇的生理性分泌量为（12.1±2.9）mg/（m²·d）。婴幼儿多用肌内注射皮质醇较好，剂量12.5mg/（m²·d）。口服皮质醇后肠道吸收快，由于皮质醇在血浆中的半衰期短（60分钟），胃酸还可能使其部分失去活性，因此口服量应为生理量的2倍（20~25）mg/（m²·d），分3次，每8小时服1次。1岁以内婴儿口服吸收不稳定，服药易丢失，肌内注射较为适宜。原发ACTH缺乏或糖皮质激素不足时不需补充盐皮质激素，因其分泌正常。当患者有醛固酮合成障碍时才需盐皮质激素而不需皮质醇。

失盐的症状单纯用皮质醇不能纠正时，需加用去氧皮质酮（desoxycorticosterone，DOC）作替代治疗。生后2周，盐皮质激素的分泌即达成人量，因此可给DOCA 1~2mg，每日肌内注射1次，或口服9α-氟氢化可的松0.05~0.1mg，每日1次。婴儿饮食含盐很低，每日需加服食盐1/5茶匙（约1g），加入牛奶或食物中。年龄增大后，患儿可根据身体的需要采用食盐，则不需另加。

（2）应激情况下的治疗

如感染、手术、创伤的时候，皮质功能不全患儿不能产生分泌大量激素的反应，必须加添皮质醇的用量。如增加药量不及时，可发生肾上腺危象。轻中度感染时，应增加原药量的1～2倍；严重感染或需手术时，则应增加原药量的3～5倍。应激状态一旦消除，减为维持量，以免皮质醇长期过量可引起生长障碍或出现皮质醇过多症的症状。

手术时一般应在术前2天住院开始准备增加药量，术前、术中及术后的用药，急症手术不能预先准备时，在术前肌内注射可的松37.5mg/m²，在麻醉开始即静脉点滴氢化可的松50mg，术中及术后各再给1次药加入输液瓶中，术后用药剂量见表2。

表2 肾上腺皮质功能不全手术时的治疗

皮质功能不全如系肾上腺皮质对ACTH不起反应，可能有低血糖发作，必须给葡萄糖液体，多数患儿无水盐代谢问题。如系继发于ACTH不足，亦无醛固酮分泌障碍，多数患者在应激情况下出现皮质功能不全症状，应加皮质醇治疗。如婴儿期肾脏对皮质激素不起反应，则失盐症状用皮质激素不能纠正，必须大量补充食盐，患儿可在15～20个月症状自行缓解。如同时有甲状腺和肾上腺皮质功能不全，只用甲状腺素代替治疗可使患儿发生急性肾上腺皮质功能不全，应将甲状腺素与皮质醇同时用于治疗，或先开始皮质醇的治疗。若肾上腺皮质功能不全与垂体后叶功能减低同时存在，在没治疗前可能不出现尿崩症状，经皮质醇治疗后可出现尿崩症。