英文名称 ：learning disability

学习障碍（learning disability），通常是指儿童的智商正常，也无发育迟缓，但在获得和运用听、说、读、写、推理、数学运算能力方面表现出重大困难的一组异质的障碍。不包括主要由视觉、听觉或运动障碍、智障、情绪障碍、环境及文化或经济劣势所导致的学习困难。本指南主要参考DSM-5及ICD-11的诊断标准，并吸纳我国儿童康复与教育的临床实践成果，旨在规范我国儿童康复临床实践工作，促进广大儿童康复工作者正确认识并提高学习障碍的治疗与康复水平。

（一）定义

按照世界卫生组织（WHO）的定义，学习障碍是指从发育的早期阶段起，儿童获得学习技能的正常方式受损。这种损害不是单纯缺乏学习机会和智力发展迟缓的结果，也不是后天的脑外伤或疾病的结果。这种障碍来源于认知加工过程的异常，由一系列障碍所构成，表现在阅读、拼写、计算等功能方面有特殊或明显的缺陷。

（二）术语表达

国际学术界最早提出并界定“学习障碍”概念的是美国教育心理学家科克（S.Kirk，1963），此后，美国精神病学协会（APA）先后将其命名为学习障碍（DSM-4）、特定性学习障碍（specific learning disorder，SLD）（DSM-5）。迄今为止，尽管对学习障碍研究已有近60年历史，但学术界仍存争议。

1.DSM-5中的术语

特定性学习障碍（specific learning disorder，SLD）是指在排除言语功能发育异常、获得性脑损伤、情绪以及环境等原因后，儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍。

2.ICD-11中的术语

发育性学习障碍是指从发育的早期阶段起，儿童获得学习技能的正常方式受损。这种损害不是单纯缺乏学习机会和智力发育迟缓的结果，也不是后天的脑外伤或疾病的结果。这种障碍来源于中枢神经系统功能失调所致的认知加工过程异常，由一系列障碍所构成，表现在阅读、拼写、计算等功能方面有特殊或明显的缺陷。

儿童学习障碍的病因和病理生理机制目前仍不十分明确。较为普遍的观点认为，儿童学习障碍是一种有生物学起源的神经发育障碍，生物学起源由遗传学、表观遗传学和环境因素之间的交互作用，这些因素影响大脑有效而准确地觉察或处理言语或非言语信息的能力。学习障碍是多种因素综合作用的结果。

尽管学习障碍可能会与其他障碍（如感觉障碍、智力障碍、情绪障碍）或外部影响因素（如文化差异、教学不足或不适当教学）相伴发生，但它并不是这些残疾或外部因素的结果。自我调控行为、视觉-动作协调能力、社会认知及社会交往问题可能与学习障碍共存，但它们本身并不构成学习障碍。

学习障碍的发生率在不同社会环境、文化背景以及经济发展条件下存在差异。据美国教育部门估算，约20%的儿童在校学习期间会发生学习障碍。DSM-5的报道，在不同语言文化人群中，学龄儿童特定学习障碍的患病率为5%~15%，成人约4%，男女比率为2∶1~3∶1。其中最常见的是阅读障碍，约占80%。美国学龄儿童阅读障碍的患病率为2%~10%，平均为4%；数学障碍的患病率为1%~6%；书面表达障碍的患病率约为2%~8%；采用拼音文字较使用表意文字国家的儿童阅读障碍发生率更高。国内调查数据则显示：学习障碍患病率为6.6%，男女比例为4.3∶1.0，而小学生中学习障碍发生率为13.2%~17.4%。

基于不同的分类标准，学习障碍可分为多种不同的类型。

（一）ICD-11的分类

ICD-11中，学习障碍被称为“发育性学习障碍”，且分为五个亚类：

1.发育性学习障碍伴阅读受损

是指个体在学习与阅读有关的学术技能上存在显著和持续的困难，如单词阅读的准确性、阅读的流畅性和阅读理解力。个体在阅读方面的表现明显低于预期的实际年龄和智力功能水平，并导致个人的学术或职业功能严重受损。

2.发育性学习障碍伴书面表达受损

是指个体在学习与写作有关的学术技能上存在显著和持续的困难，如拼写准确性、语法和标点符号的准确性以及写作思想的组织和连贯性。个体在写作方面的表现明显低于预期的实际年龄和智力功能水平，并导致个人的学术或职业功能严重受损。

3.发育性学习障碍伴数学受损

是指个体在学习与数学或算术有关的学术技能上存在显著和持续的困难，如数字感、数字事实记忆、计算准确、计算流畅、数学推理准确等。个体在数学或算术方面的表现明显低于预期的实际年龄和智力功能水平，并导致个人的学术或职业功能严重受损。

4.发育性学习障碍伴其他特指的学习受损

是指个体在学习阅读、数学和书面表达以外的学术技能方面存在显著和持续的困难，个体在相关学术技能方面的表现明显低于预期的实际年龄和智力功能水平，导致个人的学术或职业功能严重受损。

5.发育性学习障碍，未特指的

是指个体未特指的发育性学习障碍。

（二）DSM-5的分类

DSM-5中学习障碍被称为“特定性学习障碍”，其分类与ICD-11中的分类基本一致，包括阅读障碍、书面表达障碍和数学障碍，并根据障碍的严重程度将其分为轻度、中度和重度。

1.轻度

在1个或2个学习领域存在一些学习技能的困难，但其严重程度非常轻微。当给予适当调整和支持服务时，尤其是在学校期间，个体能够补偿或发挥功能。

2.中度

在1个或多个学习领域存在显著的学习技能困难。在学校期间，如果没有间歇的强化和特殊教育，个体不可能变得熟练。在学校、工作场所或在家里的部分时间内，个体需要给予一些适当调整和支持服务来准确而有效地完成活动。

3.重度

严重的学习技能困难影响几个学习领域，在学校期间的大部分时间内，如果没有持续的、强化的、个体化的、特殊的教育，个体不可能学会这些技能。即使在学校、在工作场所或在家给予一系列适当调整和支持性服务，个体可能仍然无法有效地完成所有活动。

学习障碍常与神经发育性障碍（如注意缺陷多动障碍、交流障碍、发育性协调障碍、孤独症谱系障碍）或其他精神障碍（如焦虑障碍、抑郁症和双相障碍）共同出现。这些共病并不一定要排除学习障碍的诊断，但可能使特定性学习障碍的诊断和鉴别更为困难，因为每个共同存在的障碍都有可能独立地干扰包括学习在内的各种日常生活活动的执行能力。因此，需要临床判断将这种损害归为学习障碍。如果有证据表明另一种诊断能够解释学习障碍诊断标准中描述的学习关键学业技能的困难，那么就不应该判定为共病。

临床治疗是基于儿童学习障碍的神经生物学理论基础，通过精神医学的临床治疗方法进行干预。目前尚无治疗儿童学习障碍的特效药物，临床药物主要用于共患病的治疗，如注意缺陷多动障碍、焦虑障碍、强迫障碍等。学习障碍儿童可能由于疾病的复杂性、药物代谢及清除能力减弱、血浆结合蛋白减少，使药物治疗更易产生不良反应。同时，治疗时还应注意药物对儿童注意、记忆、学习的不良影响。非药物治疗则以儿童权利为优先，依托家庭支持和社区开展服务，根据不同年龄阶段学习障碍儿童的心理生理发展需求，以及个体和环境因素对其功能发育的影响，精准评定其功能；以游戏为载体，强化参与意识和内驱动力发展，动态康复支持延伸到家庭以及日常学习和生活的不同领域，以加强其基本的社会适应能力和从事适当职业的能力。

儿童学习障碍的临床治疗应根据个体年龄、类型、程度、临床表现及心理测评结果来确定方案。儿童康复治疗师、特殊教育教师、儿童保健医师、精神科医师、语言治疗师等均是临床治疗体系的团队支持组成部分。临床医师不提供直接的治疗，但应对儿童学习障碍的评定、诊断、干预起到监测作用，包括对疾病的症状、预后、治疗方法等。

儿童学习障碍作为一种可能持续终身的神经发育障碍，应以慢性病治疗管理模式进行管理，制订完善的康复治疗计划。长期计划应以识别、处理个体化的特别行为、学业和社会目标为焦点，涵盖患者的心理、行为、职业或教育需要。实施干预时应根据个体认知特点，在取得家长和学校配合的情况下，坚持个别化训练，切忌高起点、超负荷训练，及时进行效果/心理评定，不断调整后续训练，以验证环境因素在学习障碍儿童成长期间的重要支持。

（一）康复治疗模式

1.干预-反应治疗模式

其核心包括：①在普通教育中进行评定和干预；②衡量儿童对于干预的反应；③干预以数据为基础。

（1）一级干预：

由教师对学校的所有儿童，分别在学年的开头、中间和结尾进行基于课程的标准化的测试（curriculum-based measurement，简称CBM），如果儿童的学业成绩没有达到规定的最低成绩标准，且持续≥5~8周，在教师采取一系列措施以后，评定结果仍显著落后，则被认定为“高危”儿童，进入到第二层级的干预中。

（2）二级干预：

采取的是问题解决模式（problem solving model）。这一层级面向的是高危儿童。在这一层级，普通教师常采取小组教学的形式开展干预。如果儿童对这一层级的干预有积极的反应和明显的进步，则回到第一层级水平；反之，如果儿童的反应不够充分，则进入到第三层级。

（3）三级干预：

属于强化干预层级，儿童需要在普通教室外接受特殊教育服务。在第一和第二层级中，如果儿童没有取得显著的进步，则会进入第三层级。第三层级的实施由跨学科的教学与行为干预（response and intervention，RTI）小组主导。如果儿童在第三层级中仍没有充分的反应，则RTI小组会建议儿童正式转介到特殊学校等其他特殊教育安置形式中。

2.假设检验CHC治疗模式

假设检验CHC模式（hypothesis-testing cattell-horn-carroll approach，HT-CHC）包括4个层级、11个步骤，每个层级的评定均需要建立假设并验证假设。

（1）第一层级：

确定高危儿童的需要。①向所有儿童提供良好的教学；②开展普查以识别学业失败的高危儿童；③明确高危儿童的教育需求。

（2）第二层级：

实施标准化治疗方案（standardized treatment protocol，STP）和监测有效性。第一层级中筛查出来的存在学习障碍且需要STP的儿童进入第二层级，接受干预和进一步监测。这一层级以干预为特征，采用小组干预的形式，时间更长，强度更高。

（3）第三层级：

通过问题解决模式对个别化干预进行评定，专业人员为儿童制订更为个性化和具体化的干预计划，一般需要更多专业人员如治疗师的介入。

（4）第四层级：

进入这一层级的儿童需接受综合性评定，专业人员应该评定儿童的一般智力水平，以便将学习障碍与智力障碍、缓慢学习者区分开来。如果综合性评定表明儿童存在学习障碍，说明此儿童有权接受特殊教育。

3.医教结合治疗模式

以ICF-CY“生物-心理-社会”模式为支持依据，运用转换医学的理念，优化、整合医疗和教育资源，通过对“医教结合”的内涵、要素分析，分别从服务机制、课程体系、专业队伍培养与长效机制入手进行项目建设，探索“医教结合”的实施路径，构建多层次互动的“医教结合”服务体系，提升儿童教育与康复水平。其核心是融合优化功能康复为核心的“医教结合”课程方案。

通过采用整合策略，涵盖多元融合的课程体系，如常规教学、特定技能训练、发展代偿性策略、自我支持技能、特殊的适当调整等，注重儿童潜能发展与生活环境的支持，顺应其生理、心理动态发展的双重需求，以融入社会为主导，满足学习障碍儿童的康复需求。

（二）康复治疗策略

1.行为干预策略

行为干预策略通常与完整的直接指导方案联合使用，以高度结构化、渐进的方式推进。具体步骤为：

第一，回顾儿童的现有行为能力；

第二，在每次干预开始时，简短地提出一个目标；

第三，用小步法呈现新的概念和材料，每一步后面都有儿童练习；

第四，提供详细和清楚的指导和解释；

第五，给所有儿童提供大量的明确指导；

第六，通过观察儿童对教师提问的反应，不断增强儿童对概念的理解；

第七，在最初的练习中，给每位儿童提供明确的指导；

第八，提供系统的反馈与纠正；

第九，对儿童课堂上完成的练习，给予明确的指导。

两种基本介入形式：

（1）直接针对儿童学习障碍问题本身的介入：

包括行为偶联契约、反应代价等。

（2）对特定专业人员的特别干预程序介入：

常见教学法有精确教学法（precision teaching）、直接指导法（direct instruction）、无误过程法（errorless procedures）等。

2.认知-行为干预策略

这种干预策略通过运用自我监控、自我评定、自我记录和自我强化管理等策略，来强化自我控制。

（1）认知训练：

对干预对象现有策略水平进行测评，确立基线和干预目标；向被干预者解释目标策略；示范目标策略的使用；让被干预者进行言语预演（verbal rehearsal）；提供低难度材料以供练习；提供与被干预者所在年级平均水平相似的练习，并给予反馈；后测并给予进一步反馈；迁移训练。

（2）自我监控训练：

改善被干预者的“任务指向性行为”。其特点是尽量引导儿童成为自己学习过程的主动参与者；重视示范目标策略、方法的运用；以儿童的外部言语为中介；教师和学校心理学家起辅助作用；注重环境变式的运用，以促进迁移。

3.元认知干预策略

元认知干预策略（conditioned emotional intervention，CEI）是指通过心理辅导，使人们对自身的心理过程尤其是潜意识心理过程进行有效的自我觉知、反思、监督、调控，以接触心理困扰和发挥潜能的心理干预操作程序及其方法体系。

4.同伴指导策略

是让一个健康儿童帮助另一个学习障碍儿童。这种策略适用于课外辅导学习障碍，并不适用于所有学习障碍儿童，对难度较大的课程或显著外化行为问题儿童不宜采用。步骤如下：①训练指导者，直至他们能解决问题；②组建帮助小组；③几对儿童同时在一个小组内活动；④监控、评价、调整。

5.感觉统合策略

学习障碍者感觉信息的整合功能是神经系统的关键功能，“感觉统合训练”是基于幼儿感觉通路与认知知觉发展里程碑的规律，注重感觉调控与适应性行为的相互关系，认识自身及其与环境的关系，提高应变能力、协调能力、平衡能力。

6.纵横信息技术策略

纵横信息技术是以纵横码输入法为基础的教学策略和方法，是按照汉字字形，包括简体、繁体及各地区方言字等在内的所有汉字进行编码。数码和形码相结合，利用小键盘单手完成操作，“看打”“听打”“想打”技能强化了听觉记忆、听觉分辨能力，增加词汇量理解与储存，快速提升学习障碍儿童的记忆功能、阅读能力和对信息的归纳能力。看图写作中，能够应用所学到的汉字、词组、成语，可有效解决学习障碍儿童普遍存在的汉语拼音、认字、书写困难等学习问题，激发了内隐学习能力和主动学习能力。

（三）康复治疗内容与方法

学习障碍儿童的康复目标并非完全治愈，而是通过医疗、康复、教育与生活实践的训练，实现社会适应功能的康复目标。

1.数学障碍及知觉-动作训练

指针对每个儿童的强项、弱项和数学错误进行个别化训练。可使用具体或类似的材料阐明抽象的概念，例如用卡片、视觉化练习、常识推理等。学习场所较少有分心物品，除非需要才准备较多的钢笔、橡皮、尺子。

2.书面表达障碍及视-动整合训练

对于因视觉-运动整合障碍引起的书写障碍，可通过在空中挥舞上肢练习写字和数字、使用有画线的纸张、尝试不同的笔；通过使用手和手指练习，掌握正确抓握、姿势及调整纸张摆放位置；通过多感官技能、电脑上引入文字处理软件等训练。对于小学生，允许使用印刷体或草书；数学计算使用大的方格纸以使行和列对齐；学习拼写规则、字的结构特点、常用词拼写的记忆策略和不规则词。对于规定时间的任务不评价整洁和拼写；推迟一段时间后做校对工作；帮助儿童建立清单来组织工作：拼写、整洁、句法、语法、明确表达想法等；鼓励使用拼写检查；减少抄写数量，更关注书写独创性答案和想法。

对于书面表达困难儿童，首先，以鼓励写作（如记日志或写礼物清单）为主，更多描写自然情境而非评价；其次，学习书写便条，在开始实际写作前列出提纲。简短的便条可以记录想法，不需要过渡、语法和组织。提纲提供了框架，开始写作时可用来参考，也可参考便条来记住细节并把它写在文章中。再次，练习从说到写，开始时儿童把想写的内容口述出来，由听者写下来。然后，儿童把口述的内容进行录音，边回放边听写。接下来，儿童边口述、边录音、边写，逐渐减少录音直到口述和写作不再需要辅助。最后，逐渐减少口述直到只进行思考和写作。

对于青少年和成人，使用录音辅助做笔记和完成书写任务；制订把书写任务分解成小任务的分步计划；当组织书写项目时，使用有用的关键词；对工作质量提供清晰、建设性的反馈，解释项目的强项和弱项，对其中的结构和信息进行评论；如果书写仍是一个很大的障碍，可使用诸如语音激活软件的辅助技术。

3.阅读障碍及多感官训练

创造语言环境。一个丰富、轻松、有趣的语言环境，能使儿童在受到足够多的语言信号的同时，增强其语言理解能力。可采用系统、累积式、多感官的训练方式，整合听、说、读、写。有效的教育内容应强调语言结构，包括针对解码、流畅性训练、词汇和理解的特殊教育。学习解码是以详尽的语音意识教育为开始，然后逐渐过渡到发音-符号联系（字母规则）、语音学、押韵意识、单词切分。教育计划应强调拼音练习、看字读音与其他感觉通路的联系、记住字母-发音关系的记忆策略。

4.动作协调障碍及健康体适能活动

体适能活动干预对儿童在时间、空间感知、运动能力及社会行为的干预效果明显，是改善学习障碍的有效措施。具体可针对学习障碍儿童视、听、触、前庭、本体功能评定结果，有目的、有计划地设置活动目标分层教学，发展其身体协调技能，翻、滚、爬、走、跑、滑、跳、抓球，这类活动能提高儿童的忍耐力，促进儿童形成积极的身体印象并提高自尊水平；使用球、圈、沙包、绳、毽等玩具可以引发儿童的运动欲望，使其在运动中表现出主动性与积极性，身体得到全面锻炼。

5.其他方法

（1）神经音乐治疗：

神经音乐治疗（neurological music therapy）主要运用大脑皮质可塑性模式（cortical plasticity models）与脑部功能联结功能（fun-ctional connection）原理，采用运动感知觉训练、语言训练、认知训练等20种方法技术，借助音乐的节奏、声音模式的速度、时间特性，来改善个体神经系统功能状况的干预疗法。学习障碍儿童的神经音乐治疗干预是从常规的呼吸训练、模仿训练和情景训练等角度出发，侧重于将音乐的元素和针对言语、语言训练的治疗性歌唱（therapeutic signing，TS）、音乐语调治疗（music intonation therapy，MIT）、音乐语音语言训练（developmental speech and language training through music，DSLM）等治疗技术融入其中，以音乐活动达到提高个体整体语言能力的治疗目标，对提升学习障碍儿童认知及语言能力也有积极的促进作用。

（2）美术治疗：

在对学习障碍儿童进行干预中，采用美术作品这种可视化的方法，能够有效呈现个体无法用言语表达的内容，或呈现其潜意识中由于自我防御而不愿表达的内容，促进认知能力发展，提高社会交往功能，改善情绪和问题行为。

美术治疗通常包括3个阶段，即：起始阶段、探索阶段、采取行动改变阶段。

1） 起始阶段的目标：与来访儿童建立良好的治疗关系。

给儿童介绍美术作品主要是用来沟通，和作品好坏没有关系，使其适当降低焦虑。这个阶段可以运用一些热身活动，如涂鸦画等。指导语可以鼓励儿童通过美术作品介绍自己，如请画出你自己，用画讲一个故事，画出一件最近发生的令你不开心的事。

2） 探索阶段的目标：逐渐加强来访者在探索问题时的自我表达。

咨询师带领来访儿童开始探索情感、想法和行为。在这个阶段可用的指导语有：“画一幅画来表示你为什么要来咨询”“画一幅画表示出你家里的沟通情况”“画出你想象中的学校生活”等。

3） 采取行动改变阶段的目标：建立可以达到改变的行为模式。

指导语要帮助来访者继续自我表达，这个阶段有一些特殊的指导语，比如：“画一画你希望的也确实发生了的改变，哪怕这一改变只发生了一点点”“画一座桥，表明你现在的位置，还有当咨询结束时你将会在什么位置，在你前进的道路上碰到了什么困难，克服困难需要做出什么样的努力？”“画出你从咨询开始到结束的这个过程”“画出从现在开始的15年里你的样子，在这段时间里你需要达到什么目标？”采取行动阶段这个最后的过程更为具体和特殊，指导语应该针对不同的儿童选择适合其年龄的表述方式。

此外，在团体美术治疗中，还应包括自愿向同伴展示自己的作品，并让成员相互讨论每一幅展示的作品。以“作画”“解释画”“听取他人对画的理解”3个过程，促进当事人的“思考-生产-回顾-对照-反省”的一系列思维过程。

（3）乘马疗法：

通过乘马，体验、维持身体姿势反应和身体各部位的协调运动，改善平衡、恢复关节与肌肉机能、疏导心理、调节情绪，是一种运动和娱乐辅助的方法。马在慢走时，其骨盆的律动与人走路时骨盆运动相似。当儿童感受到这些运动感觉输入，会产生改善语言、注意力、时间与空间感，学习的意愿、沟通能力及行为的效果。

总之，儿童学习障碍的康复治疗应建立在个别化评定及制订干预计划的基础上，运用物理治疗（物理因子治疗、运动疗法）、作业治疗、语言治疗、教育康复等技术手段，帮助学习障碍儿童学习知识、掌握技能和提升能力，从而使其获得独立性和生活成功。

（一）预防

预防包括加强围生期保健，做到优生优育，防止烟酒毒等有害物质侵害，正确开展早期教育。要特别关注那些具有高危出生史儿童，并及早进行诊断。一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时应及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与指导。有些学习障碍儿童的双亲（尤其是母亲）易陷于担心和养育焦虑，易受不良思维定势影响采取不当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导是防治学习障碍的重要环节之一。

风险评定：在评定挑战性行为时，评定并定期审查以下风险：自杀意念、自残（特别是抑郁症患者）和自我伤害、对他人的伤害、自我忽视、家庭或家族的支持崩溃、他人的利用、虐待和忽视、逐步扩大的挑战性行为，确保行为支持计划包含了风险管理。

（二）预后

预后的效果在一定程度上依赖于早发现，早期干预越及时、越有针对性也就越有成效。约半数以上的学习障碍儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻，但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约20%的个体可能继发品行障碍和反社会行为，或导致长期社会适应不良，青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群。