收藏
已收藏英文名称 ：chronic subdural hemato mas
慢性硬膜下血肿为创伤后3周以后出现的症状，血肿位于硬膜与蛛网膜之间，是具有包膜的血肿。慢性硬膜下血肿临床并不少见，好发于中老年人，平均年龄约63岁。在硬膜下血肿中约占25%，占颅内血肿的10%。其中双侧血肿发生率高达14.8%。本病可因轻微颅脑创伤引起，甚至不能记忆有创伤史，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病时间，一般为1~3个月。
能够询问出头部外伤史者不足50%，有时外伤非常轻微。其他危险因素：酗酒、癫痫、脑脊液分流、凝血功能障碍（包括抗凝药物治疗）以及患者易于跌倒（如既往脑血管病）。老年患者由于脑组织体积减小，硬膜下间隙增大，因此血肿厚度常更大。典型的慢性硬膜下血肿为“酱油色”陈旧不凝血。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩更加显著，造成此类患者的颅内压增高程度与血肿大小不成比例；早期包膜较薄，如及时做血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后包膜可增厚、钙化或骨化。
近年来头颅CT扫描及MRI检查的广泛应用，提高了慢性硬膜血肿的早期诊断水平，不仅能从血肿形态上估计其形成时间，而且可从密度上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变为双凸形血肿需3~8周，头颅CT显示高密度血肿的期龄平均为3.7周，低密度血肿平均为6.3周，等密度平均为8.2周。MRI检查对头颅CT扫描呈等度时的血肿或积液，图像显示良好，可资鉴别（图1）。
图1 慢性硬膜下血肿的CT及MRI表现
急性硬膜外血肿，原则上一经诊断即应施行手术，清除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。手术指征包括：①不管患者的GCS评分多少，只要急性硬膜外血肿体积幕上超过30ml，幕下超过10ml，应该行血肿清除术；②血肿厚度>15mm，中线移位>5mm的急性硬膜外血肿，应行血肿清除术；③儿童硬膜外血肿幕上>20ml，幕下>10ml可考虑手术。
骨瓣开颅血肿清除术临床应用广泛。其优点是便于彻底清除血肿、立即止血和便于硬膜下探查。具体操作方法：①依据血肿部位、大小设计好皮瓣，常规开颅，骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。②翻开骨瓣后可见血肿，多为暗红色凝血块，附着在硬膜上，此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离，也可吸引器吸除。血肿清除后，如遇到活动性出血，应仔细寻找出血来源，其出血点可用电凝或丝线结扎止血。若为骨管段内的脑膜中动脉出血，可用骨蜡止血；若为静脉窦或蛛网膜颗粒的出血则用吸收性明胶海绵压迫止血；若为硬膜表面的小血管出血，应电凝止血。③悬吊硬脑膜于骨瓣边缘，如仍有渗血，应在硬膜与颅骨之间置入吸收性明胶海绵再悬吊，确认无出血后放回骨瓣，逐层缝合头颅。术中注意事项：①清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下方发蓝，应切开硬膜探查。如有血肿应予以清除；如未见硬膜下血肿，则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿，应予复查CT或钻孔探查，以免遗漏血肿。②在清除血肿过程中，与硬膜粘连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离，以免诱发新的出血。③对手术前已发生脑疝的患者，主张血肿清除后去除骨瓣，以免术后发生脑梗死、水肿，再次发生脑疝。
手术禁忌证包括：除手术常规禁忌外，濒死和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的患者；国外观点：大于75岁的GCS5分或以下的患者，也应该非手术治疗，因为无论是否手术，预后都很差。
对于部分病情稳定的小血肿，也可采取非手术治疗。其适应证为：大脑凸面血肿量<30ml，颅后窝血肿<10ml，无明显占位效应（中线结构移位<5mm，血肿厚度<15mm），同时GCS高于8分，没有局灶性功能缺失，可在CT系列扫描和神经外科中心严密观察下，接受非手术治疗。
