英文名称 ：acquired coagulation factors deficiency

在凝血性疾病中，获得性凝血因子缺乏是对应于先天性凝血因子缺乏，由于后天获得性因素所致的凝血因子缺乏类疾病。发生率远大于先天性或遗传性凝血因子缺陷。凝血因子合成障碍、凝血因子消耗过多和血液中存在异常抗凝物质是获得性凝血因子缺陷的三种主要病因。与先天性凝血因子缺陷比较，获得性凝血因子缺乏更多存在复合凝血因子缺乏、多种类型病因共存和临床表现复杂等特点。

大多数凝血因子在肝脏合成，严重的肝脏疾病是导致凝血因子生成减少的主要原因。凝血因子消耗过多则主要见于弥散性血管内凝血。本文主要介绍儿童较常见的获得性依赖维生素K的凝血因子缺乏症、肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏、获得性凝血因子抑制物和狼疮样抗凝物质。

一、获得性维生素Ｋ缺乏症

在重症监护病房的患者中，由于维生素K缺乏引起的凝血障碍是常见的。这个问题若不被及时发现并处理，可以发生严重出血。在正常情况下，人体通过饮食的叶状蔬菜和肠道的细菌摄取维生素K。若住院患者营养不良，同时又应用能改变肠道菌群的广谱抗生素治疗，最快可以在1周内发生维生素K缺乏。

维生素K 对肝脏合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子是必需的。维生素K缺乏开始时表现为PT延长（由于FⅦ减少所致），随后APTT也延长。5～10mg 维生素K₁皮下注射，每2～3天一次足够预防此问题。在重症监护病房的患者急需补充维生素K时，可以静脉使用维生素K1。但是由于可能会发生过敏反应，维生素K₁的静脉输入应缓慢（超过30分钟）。如果患者肝功能正常，凝血功能障碍在注射后12小时就能获得改善。对于需要尽快处理凝血功能障碍的患者可以输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

二、肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏症

由于凝血和纤溶系统的很多成分是在肝脏合成和清除的，肝脏功能障碍常常导致出血倾向。由于Ⅶ因子的半衰期最短（大约6小时），所以最早的异常通常是Ⅶ因子的减少，表现为PT延长。在严重肝脏疾病，其他的凝血因子也减少，表现为PT和APTT进行性延长。除非是终末期或暴发性肝衰竭，Ⅴ因子和纤维蛋白原一般不显著减少，而Ⅷ因子和vWF是正常的，因为它们可以在肝脏外合成。AT‐Ⅲ、蛋白C、蛋白S和纤维蛋白溶酶原在肝功能异常时也减少，导致抗血栓形成和纤溶机制失调。由于肝脏对激活的凝血因子和FDP的清除能力下降，使得上述生物学的紊乱更加复杂。而且如果肝、脾肿大，可以并发血小板减少。进展性肝脏疾病还可以并发维生素K 缺乏症，后者是由于营养不良和胆汁淤积引起维生素K吸收不良所引起的。

若出血严重，可以给予新鲜冰冻血浆10ml/kg 在1～2小时内输入，可以使所有凝血因子提高大约25%，小剂量或缓慢输入血浆不能使凝血因子累积到止血所需的足够浓度。随后每4～12小时5ml/kg 可以维持合适的凝血因子浓度，但是即使再大量的血浆输入也不能使PT正常化，而Ⅶ因子的水平达到正常的10%～15%已经足以止血。

 凝血酶原复合物的使用应尽量避免，尽管其含有浓缩的维生素K依赖凝血因子，输注后可以有效地提高凝血因子浓度，改善出血，但其也含有微量激活的凝血因子，尤其是FⅨa 和FXa。而激活的凝血因子很难被已经患病的肝脏清除，并有可能导致DIC或血栓形成。因此只是用于有严重出血的肝病患者。补充维生素K可以使部分患者的凝血异常得到改善。

三、获得性凝血因子抑制物

获得性凝血因子抑制物（acquired coagulation factor inhibitor）是一种循环抗凝抑制物，可直接作用于某一特异性凝血因子，影响凝血过程，引起出血。抗凝抑制物可分为两型：一种见于某一先天性凝血因子缺乏症，患者多次接受异体血制品后所产生的特异性抗凝血因子抗体，称为异型抗体（alloantibody）；另一种可见于某些免疫功能异常患者体内所产生的抗凝血因子抗体，称为自身抗体（autoantibody）。

先天性凝血因子缺乏症
中，血友病A患者因子Ⅶ抑制物是获得性因子抑制物中最常见的，可发生于血友病A患者反复替代治疗后，重型患儿、有抑制物家族史患儿发生抑制物危险率高，约在30%左右；而血友病B和血管性血友病的发生率仅为3%；而其他先天性凝血因子缺乏性疾病患者极少产生同种抗体。出现自身抗体性抑制物中的半数患者可以找到原发病，原发病可为自身免疫性疾病、恶性肿瘤和妊娠相关性疾病等。同种或自身抗体产生的机制尚未完全阐明，抗体多属于IgG 型，亚型多为IgG4。

四、狼疮样抗凝物质 

 获得性抗凝物质使依赖磷脂的体外凝血试验异常，而又不能特异性地使任何已知的凝血因子灭活。由于首先在系统性红斑狼疮患者体内发现的，因此统称为“狼疮样抗凝物质（lu-pus anticoagulant）”，但在非系统性红斑狼疮患者患者也可出现。
狼疮样抗凝物质在人群中的检出率为1%~2%，而在红斑狼疮患者中其检出率为29%～34%，而抗心磷脂抗体的检出率则为40%~44%。药物过敏反应、急性病毒感染、淋巴增殖性疾病的患者中狼疮样抗凝物质也较常见。成人多见，儿童常在病毒感染后，呈现为一过性。
该物质是一种免疫球蛋白，常为IgG或IgM，它们抑制了凝血酶原和因子X与磷脂结合，使依赖磷脂的凝血试验时间延长。

一、获得性维生素Ｋ缺乏症

1.筛选实验 PT、APTT延长，而Fib正常，其中PT延长明显，血小板数量正常。

2.确诊实验 测定血浆维生素K浓度，血浆非羧化的FⅡ浓度和尿中γ-羧基谷氨酸水平，以及血浆维生素K依赖因子：FⅡ：C、FⅢ：C、FⅨ：C、FX：C、蛋白C、蛋白S水平降低以确诊。

二、肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏症

实验室检查：常规实验室检查包括血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原含量。

三、获得性凝血因子抑制物

实验室检查：
①筛查实验：PT和/或APTT
延长，正常血浆不能纠正。②确诊实验：测定血浆因子抑制物水平。

四、狼疮样抗凝物质

 如APTT延长且不能被纠正，同时能排除凝血因子缺乏以及肝素的影响，则应考虑该诊断。需要与肝素样抗凝物质进行鉴别，肝素样抗凝物质（heperin anticoagulant）是指体内出现异常的类似肝素样物质，常引起出血表现，可继发于严重肝损害、流行性出血热、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、放射病及服药后等，也可见于无明显诱因的老年人。其发病机制不清，一般表现为皮肤瘀斑、黏膜出血、注射部位出血、血尿、消化道出血，甚至颅内出血等类似肝素过量的表现。患者的血小板数、纤维蛋白原、出血时间正常，而PT、APTT、TT均延长，不能被正常血浆纠正，但可被甲苯胺蓝和鱼精蛋白纠正。

一、获得性维生素Ｋ缺乏症

原则为积极治疗原发病和给予维生素K治疗。

1.维生素K的替代治疗：轻症者口服，严重者则立即给予维生素K，缓慢静脉点滴。口服维生素：婴儿1～2mg/d，学龄前儿童K₁～5mg/d，学龄期儿童或青少年K₁ 5～10mg/d。维生素K₁肌内注射5mg/d；维生素K治疗后1～2天内出血倾向消失，PT恢复正常。严重出血或伴颅内出血者，立即给予维生素K₁ 5～10mg/d，静脉注射，共3～5天。静脉注射有过敏反应发生的可能，必须使用时应缓慢点滴注射，禁忌静脉推注。

2.出血严重或外科手术前，除应用维生素K₁外，还可应用新鲜血浆或凝血酶原复合物补充凝血因子，术后仍要补充凝血因子。

3.口服双香豆素类抗凝剂过量导致的出血，应尽早输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，也可同时补充维生素K。

4.根据贫血程度输注浓缩红细胞，也可输注新鲜冰冻血浆。颅内出血者，在补充足量维生素K基础上，可酌情应用脱水剂。

二、肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏症

1.积极治疗肝脏疾病，防止出血。可予维生素K₁ 10mg肌内注射治疗与维生素K依赖性凝血因子缺乏有关的出血。

2.出血严重者可以输注冷藏新鲜血浆补充所有凝血因子，也可应用PCC及新鲜血浆。

3.其他：肝素、抗纤溶剂、输注血小板、血浆置换等。

三、获得性凝血因子抑制物

1.控制出血治疗：如为低滴度抑制物，可以加倍量应用含有该凝血因子的制剂进行治疗，对于高滴度抑制物者，则需要应用不含凝血因子的制剂进行治疗，如应用凝血酶原复合物、重组人凝血因子Ⅲ、血小板输注等。

2.清除抑制物治疗：对于先天性凝血因子缺乏患者出现抑制物，可以使用免疫耐受治疗。而对于自身免疫性抑制物出现则应用免疫抑制治疗，如使用糖皮质激素、利妥昔单抗、环磷酰胺、IVIg和血浆置换等。

四、狼疮样抗凝物质

 本病主要是积极治疗病因。APTT延长一般不需要治疗，如果反复发生血栓形成或自然流产者，则可考虑抗凝治疗。

获得性维生素Ｋ缺乏症预防：母亲分娩前2周口服维生素K₁ 10mg/d能防止早期新生儿出血症；新生儿出生后予维生素K₁ 0.5～1.0mg肌内注射1次，可有效预防典型新生儿出血症。提倡母乳喂养，对慢性腹泻及长期应用抗生素者，应预防性每月给予维生素K₁ 1mg肌内注射。阻塞性黄疸或婴儿肝炎综合征患儿应给予维生素K₁ 1～2mg/d肌内注射，连用3天以预防维生素K缺乏症。