英文名称 ：acquired aplastic anemia

获得性再生障碍性贫血（acquired aplastic anemia，AAA）是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。

获得性再障又分为特发性与继发性两类。如有明确病因如药物、放射损伤、病毒感染（肝炎病毒）等所致的获得性再障称为继发性获得性再生障碍性贫血；无明确致病因素的获得性再障称之为特发性获得性再生障碍性贫血。

特发性再障约占50%，在病史中找不出发病的原因。虽然原因未明，但在有些患儿不能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性，因为时间较长多已被家长或患儿遗忘。

关于继发性病例，能引起骨髓抑制的物质可分为两类。第一类是只要接触足够的剂量，任何人皆可发生骨髓损害。属于这类的如X线、放射性物质或核爆炸的电离辐射；还有大剂量氯霉素、各种细胞毒药物，例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥、环磷酰胺、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、甲氨蝶呤和阿霉素等。有些有机溶质如苯等也能导致骨髓造血障碍。另一类是与个体特异反应有关，某些物品只对小部分人发生作用，且剂量与骨髓抑制程度不成比例。这些物品中多为药物，最常见的如氯霉素，曾有人统计服用此药的患者约有1/30000发生骨髓抑制，几乎所有的患者都是口服给药所致，个别由氯霉素滴眼剂引起，静脉注射氯霉素极少发病。这种骨髓抑制是“不可逆的”，其发生与氯霉素的量无关，服药后4天内即可发病。可能是此类患者有对氯霉素特别敏感的基因。此外，某些止痛药如保泰松（这类患者服用保泰松后对此药的代谢速度特别缓慢）和氨基比林，抗癫药如苯妥英钠和三甲双酮，抗疟药如阿的平，其他如化肥、染料和杀虫剂等，对此类敏感者也可引起再生障碍性贫血。

继发于传染性肝炎的再障从1955年以来报道渐增多。再障的发生与肝炎的轻重度没有平行关系，推测可能与非甲非乙非丙肝炎病毒有关。此外，EB病毒、微小病毒B19、巨细胞包涵体病毒与再障有关。其他严重感染虽可产生骨髓抑制，但需鉴别感染是原发性还是继发性。阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者可继发再障。

呈现全血细胞减低现象。诊断时血红蛋白多已降至30～70g/L。红细胞和血红蛋白一般成比例地减少，呈正细胞正色性贫血。少数病例可出现大红细胞。网织红细胞减少，重症和急性病例血片中找不到网织红细胞；个别慢性型可见网织红细胞轻度增高。

白细胞总数明显减少，多在（1.5～4）×10⁹/L之间，主要由于粒细胞减少。约半数在诊断时已有严重的血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良。

骨髓穿刺标本中脂肪较多。细胞总数明显减少。涂片中淋巴细胞百分比增高，浆细胞、组织嗜碱和网织细胞等非造血细胞增多。有些轻症或不典型病例，骨髓细胞数可能正常，晚幼红细胞相对增多，但巨核细胞仍明显减少。必要时应进行多部位骨髓穿刺或活检。

血清铁增高，运铁蛋白饱和度增高，口服铁吸收减低，与贫血的程度不成比例。

红细胞寿命正常，但反复多次输血后则有缩短的倾向。部分患儿血红蛋白F轻度增高。红细胞生成素在血浆中的浓度和24小时尿内排出量增高。

骨髓核素扫描：用⁵²Fe和⁵⁹Fe标记骨髓造血组织或用^99mTc、¹¹³In和¹⁹⁸An标记骨髓间质，可全面估计造血组织分布和骨髓受累程度。急性再障正常造血部位明显减少，慢性再障正常造血部位减少常可见局部代偿造血。

免疫功能：急性再障SK-SD及OT试验反应均显著减低，慢性再障轻度减低。急性再障T细胞绝对值明显减低，早期及成熟B细胞数明显减低，对PHA转化反应偏低，提示全能造血干细胞受累。而慢性再障主要是B细胞受累，损害主要在髓系祖细胞阶段。

其他：抗碱血红蛋白（HbF）急性期正常或轻度减低，慢性期明显增高；红细胞内游离原卟啉在急性期轻度增高，慢性期由于血红素生化合成障碍致明显增高。

首先需去除病因，应仔细询问病史，追溯发病前半年内曾服用过何种药物，接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染。立即除去可能引起骨髓损害的病因。

一、非重型再生障碍性贫血的治疗

1.支持治疗

（1）成分血输注

根据原卫生部2000年6月颁布的《临床输血技术规范》内科输血指南，红细胞输注指征为Hb＜60g/L，但在需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）可放宽输注红细胞阈值。推荐Plt＜10× 10⁹/L时预防性输注血小板，存在血小板消耗危险因素者可提高阈值为20×10⁹/L。发生严重出血者不受上述标准限制，应积极输注单采血小板，使其达到相对较高水平。因血小板抗体导致无效输注者推荐输注HLA配型相合血小板。在一切输血支持中应尽量采用成分血输注，建议有条件者常规采用过滤后的成分血输注。对于粒细胞极度缺乏伴严重感染危及生命的患儿在联合抗生素与G-CSF疗效欠佳时权衡利弊后可以考虑粒细胞输注。

（2）保护性措施

避免出血，防止外伤及剧烈活动，尽量避免接触对骨髓有损伤作用的药物；注意饮食卫生，定期口腔护理包括应用消毒剂（如西吡氯漱口水，盐水等）清洁口腔。

（3）抗感染治疗

患儿发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则处理。

（4）铁过载治疗

对于反复输血所致的铁过载，当血清铁蛋白＞1000μg/L时需考虑给予祛铁治疗。

（5）疫苗接种

推荐免疫抑制治疗期间及停药半年内避免接种一切疫苗。停用免疫抑制治疗半年后经检查免疫功能大部分恢复者可接种必要的灭活或减毒疫苗。

2.特异治疗

一旦确诊，尽早治疗。

（1）环孢菌素（CsA）每日口服剂量为3～5mg/ kg，服药2周后根据有效谷浓度（全血100～200μg/ ml）调整药量。CsA副作用见SAA和vSAA治疗。

（2）雄激素司坦唑醇（Stanzon康力龙）0.1mg/（kg·d）、十一酸睾酮和达那唑。

（3）中药。

输血依赖性NSAA或NSAA血象指标中有一项达SAA标准，应按SAA治疗。

二、重型和极重型再生障碍性贫血的治疗

1.SAA及VSAA支持治疗

同NSAA，针对性治疗包括造血干细胞移植治疗和免疫抑制治疗。

2.造血干细胞移植治疗

对SAA或VSAA，原则上应首选HLA相合的同胞供者异基因造血干细胞移植。若无同胞相合供者，应在免疫抑制治疗的同时，积极寻找非血缘相关供者，以备免疫抑制治疗3～6个月无效后进行非血缘HLA相合异基因造血干细胞移植。对于配型条件好（9～10/10高分辩配型）的SAA患儿可在不包括ATG的免疫治疗后尽早进行非血缘造血干细胞移植。难治性活动性感染并非SAA移植的绝对反指征，相反通过粒细胞的植入来彻底控制感染可能已经成为患儿生存的唯一希望。骨髓是最理想的造血干细胞来源，但外周血干细胞数量多、利于早期植入，更利于尽早控制因粒细胞低下造成的感染，脐血细胞少、抗原性弱，很容易导致移植失败，应慎重选择。

3.联合免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）

无HLA相合同胞供者行造血干细胞移植治疗的SAA、VSAA及输血依赖的NSAA或NSAA血象指标中有一项达SAA标准者选择IST治疗。

（1）抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（antithymocyte/ lymphocyte globulin，ATG/ALG）

ATG/ALG与ALG相比，目前ATG应用相对较广，但是动物来源不同、品牌不同、ATG制剂的生物学效能存在差异。根据不同产品的推荐剂量应用。ATG应在无感染（如有感染应在体温正常三天后）、血红蛋白80g/L以上和血小板维持在20×10⁹/L以上时为最佳应用时机。ATG/ALG治疗时需要采用积极的消毒、隔离预防措施，有条件最好选择无菌病房。使用前应备用抗过敏及抢救措施，如发生严重全身反应或过敏反应立即停止输注并及时抗过敏治疗。

ATG/ALG治疗中的急性期不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留等经恰当治疗多可控制。血清病反应：包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少等。一般出现在ATG/ALG治疗后的1周左右，糖皮质激素应足量应用至15天，随后减量，一般2周减完（总疗程4周）。出现血清病反应则应静脉应用肾上腺糖皮质激素治疗，每日总量以泼尼松1mg/（kg·d）换算为氢化可的松或甲泼尼龙，根据患者情况调整用量和疗程。

（2）CsA

在SAA和VSAA的IST治疗中CsA每日口服剂量为3～5mg/kg，可以与ATG/ALG同时或在停用糖皮质激素后应用，即ATG/ALG开始应用后4周开始。其有效浓度一般建议全血谷浓度在100～200μg/L，在保持谷浓度的前提下尽量将峰浓度维持在相对不太高的范围（300～400μg/L）以减少其毒副作用。

CsA的主要不良反应为：消化道症状、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数出现头痛和血压变化，多数患儿症状轻微或对症处理后减轻，必要时可调换CsA剂型甚至停药。服药期间应定期监测肝、肾功能，血药浓度和血压。CsA减量应以原剂量的10%～20%递减，每3个月减量一次，减量期间需要密切观察血象如有波动需慎重减量。一般CsA的总体用药疗程应在2～3年。减量过快可增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月。

（3）其他免疫抑制治疗

①大剂量环磷酰胺（HDCTX）；②普乐可复（FK506）；③抗CD52单抗对于难治、复发的SAA患者可能有效，但其应用经验多来源于成人SAA且仍为探讨性治疗手段。