英文名称 ：neurogenic bladder

中文别名 ：神经源性下尿路障碍

膀胱和尿道作为完整的统一体，其功能是以一定的容量储尿并通过合适的形式将尿液有效的排空。这是一个十分复杂的生理过程，有赖于完整的膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能、盆底肌的作用以及它们之间的协调活动才能完成正常的贮尿和排尿功能。而上述各部分功能的实现及协调，都是在神经系统的良好控制下达到的。因而，由于神经损害而造成的膀胱和尿道贮尿和排空功能障碍，均称为神经性膀胱尿道功能障碍，即神经性膀胱。

小儿神经性膀胱最多见的病因是脊髓发育不良，包括脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓脊膜膨出合并脂肪瘤、腰骶椎发育不全、隐性脊柱裂等。由于膀胱尿道功能障碍常常引起肾及输尿管积水、膀胱输尿管反流、尿路感染、慢性肾功能不全以及肾衰竭，最终导致小儿死亡。20世纪80年代脊髓发育不良的发生率是1∶1 000，近年来随着产前超声的普及和孕早期摄入叶酸的推广，明显减少了患病胎儿的出现。

虽然不同节段的脊髓病变导致的神经源性膀胱患者在临床表现上有一定规律性，但其并非完全与脊髓损伤水平相对应——不同患者同一水平的脊髓病变，或同一患者在不同病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异，不能仅根据神经损害的解剖部位推断神经性膀胱的类型和程度。

随着尿流动力学的迅速发展，使人们对于神经性膀胱的病理生理学变化有了更深刻的认识。反过来，神经性膀胱的诊断和治疗也越来越依赖于尿流动力学检查。根据尿流动力学检查逼尿肌活动和尿道括约肌功能的关系，提出了神经性膀胱的分类。

逼尿肌的功能分为反射正常、亢进、低下（或无反射）三类。所谓逼尿肌反射正常是指逼尿肌在膀胱充盈期无异常的收缩，因而没有膀胱内压明显增高。而反射亢进则是指在膀胱充盈期内出现神经性的逼尿肌无抑制性收缩，而且这种收缩能使膀胱内压升高到15cmH₂O以上。逼尿肌反射低下或无反射则是指在充盈期膀胱充盈到相当大容量（明显超过同年龄组正常儿童的膀胱容量）时，仅有轻微的逼尿肌收缩或根本没有逼尿肌收缩。

尿道括约肌的功能分为协同正常、协同失调及去神经三种情况。协同正常是指在膀胱逼尿肌收缩时，尿道内括约肌和外括约肌都能与之协同的松弛使尿液顺利排出。同时亦表示在逼尿肌舒张时，尿道括约肌能够协同收缩以关闭膀胱出口和尿道使尿液得以贮存。协同失调则是指逼尿肌收缩时，尿道内括约肌或外括约肌不能相应的松弛，导致排空障碍。在神经性膀胱患者中常能见到的是逼尿肌尿道外括约肌协同失调。尿道外括约肌去神经是由于下运动神经元损害所致的尿道外括约肌完全或部分性功能丧失，无论在贮尿期还是在排尿期，括约肌呈现既不松弛也不收缩的固定状态。依据尿动力学检查对神经性膀胱进行分类，有利于找出与上尿路损害有关的危险因素，选择制定正确的治疗方案。

凡疑有神经性膀胱的患者，均应行血常规检查、尿液分析、尿细菌培养和药物敏感实验，以便确定患者是否并发尿路感染，肾脏损害及指导抗生素的应用。除尿液分析外，进行有关的血生化检查，包括血尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率及血钾、钠、氯和二氧化碳结合力有助于发现肾功能损害的程度，可行尿比重检查。对于营养不良，发育迟缓的患者，还应做血浆蛋白等检查以确定营养不良的程度。

影像学检查包括肾脏B超、静脉尿路造影了解肾、输尿管有无扩张积水。排尿性膀胱尿道造影常见膀胱壁粗糙增厚、憩室和小梁形成、呈松塔样改变。膀胱输尿管反流，明显增加的残余尿量。在排尿的过程中如果膀胱颈不能开放，则提示有逼尿肌内括约肌协同失调。而逼尿肌外括约肌协同失调时后尿道扩张而在尿道膜部突然变窄。腰骶髓磁共振成像（MRI）检查，为神经性膀胱的诊断提供直接依据。尿动力学检查包括尿流率、残余尿测定、膀胱测压、尿道外括约肌肌电图、尿道测压。此外，常与神经性膀胱合并存在的神经性肛肠功能障碍、下肢畸形则主要依靠临床表现进行诊断，必要时可进行肛肠动力学检查、肛肠造影及下肢肌电图测定，以便进行相应的治疗。

神经源性膀胱的主要治疗目的在于保护肾功能，改善生活质量。不同年龄患者治疗中的关注点不同——婴幼儿主要关注肾功能的保护，学龄期儿童同时需关注控尿及控便能力，青春期后及成年人还需关注性功能。目前有两种不同的治疗理念，一种为期待疗法，较为保守，即患者定期随访，根据临床症状及B型超声等辅助检查监测上尿路情况，只有出现症状或肾积水时才进行尿动力学检查及清洁间歇导尿。这种观点认为及时发现上尿路功能损害并进行干预，其损害是可逆的。另一种为前瞻疗法，较为积极，主张早期并定期进行尿动力学检查，一旦发现异常即开始清洁间歇导尿，同时可配合药物治疗，其可在上尿路发生改变前保护其功能。前瞻疗法对于如逼尿肌漏尿点压40cmH2O及存在其他上尿路损伤高危因素的患者较为适用。这两种理论都有一定的适应证和优缺点，需根据每个患者的不同病情选择不同的治疗方案，但其根本的治疗原则是一致的。尿路感染、梗阻和膀胱输尿管反流引起的肾衰竭是本病患者死亡的主要原因，故其治疗原则是：保护肾功能，避免上尿路功能损害；防止尿路感染；改善异常的膀胱尿道功能，达到低压、高容量及可控的要求，避免长期留置尿管。

（一）导尿术

以导尿管引流尿液是神经性膀胱患者尿液排空障碍常用的治疗方法之一，因其操作简便、经济及效果好，但传统的留置导尿常引起尿路感染甚至威胁上尿路的功能。研究证明，留置导尿24小时尿路感染率可达50%，3天则近100%。近年来推荐应用间歇性清洁导尿解决神经性膀胱患者的排空问题。

间歇性清洁导尿（clean intermittent catheterization，CIC）适用于需要长期在家导尿或缺乏无菌性导尿术操作人员和设备的患者。每次导尿前需用肥皂和清水洗净双手和外阴部。男孩需用少许润滑剂如液状石蜡，女孩可不用。导尿可由患者自己或家长完成。导尿操作先由医护人员示范，教会患者家长或患者，反复练习后自行操作。男孩操作很简单，女孩则需借助镜子自行导尿。导管可使用普通导尿管，每次用后及时洗净，用水煮沸10分钟后晾干，再置于干净容器内以备下次循环使用。一般应用此法70%的患者尿培养无细菌生长，即使有尿路感染者症状亦很轻微。CIC目前在神经性膀胱的治疗、改善症状（尿失禁和尿潴留）以及避免上尿路损害等方面都有重要的意义，长期乃至终生每天4~6次的导尿也能满足患者学习和生活、为社会所接受的基本要求。神经性膀胱如有逼尿肌尿道括约肌协同失调和/或膀胱出口梗阻应尽早开始清洁间歇导尿治疗。有报道新生儿期开始间歇清洁导尿治疗，随访到14岁上尿路仍正常，膀胱壁光滑无增厚，顺应性良好。

（二）药物治疗

神经性膀胱的药物治疗是以膀胱尿道的神经支配、神经受体分布及药物对膀胱尿道平滑肌或横纹肌的作用为基础的。膀胱和尿道主要受交感和副交感神经支配，而尿道外括约肌和盆底肌则受体神经支配。交感神经节后纤维为肾上腺素能纤维，释放的主要神经介质为去甲肾上腺素。膀胱和后尿道则含有α和β两种肾上腺素能受体。去甲肾上腺素对这两种受体都起兴奋作用，α受体主要分布于三角区、膀胱颈和后尿道近侧部分，而β受体则在膀胱底和膀胱体占优势。α受体兴奋可产生平滑肌收缩，增加膀胱颈和后尿道的阻力。β受体兴奋则引起逼尿肌松弛，允许膀胱容量扩大而不明显增强膀胱壁的张力。

副交感神经节后纤维为胆碱能纤维，释放的主要神经介质是乙酰胆碱。这种介质引起兴奋的受体位于整个膀胱和小范围的后尿道。胆碱能受体兴奋产生逼尿肌收缩，同时反射性地抑制交感神经，使去甲肾上腺素释放减少，引起三角区、膀胱颈和后尿道平滑肌松弛。加之逼尿肌β受体兴奋停止，提高了副交感兴奋产生的收缩力。其净效应是逼尿肌持续性收缩直到膀胱完全排空。膀胱收缩之前，体神经冲动沿阴部神经到达尿道外括约肌使其松弛，通过减少尿流阻力而增强了排尿作用。

由于目前对于膀胱尿道的解剖生理知识有了更深入的了解，加上尿流动力学仪器及检查方法提高了神经性膀胱的诊断水平，以及新的有效药物的发现，使我们现在有可能更合理、更有效地进行药物治疗。但治疗的目的并不是针对病因，而是针对病因最终所导致的一种或数种具体的膀胱尿道功能障碍，因而在用药上按照下述几种情况进行选择：

1.逼尿肌反射亢进可选用抗胆碱能药物 常用于扩大膀胱容量和治疗膀胱活动亢进引起的尿频、尿急和尿失禁。常用的药物有奥昔布宁（Oxybutynine）、托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium Chloride）和丙哌维林（Propiverine）。但副作用如口干、便秘和发热等使其应用受到限制。奥昔布宁5岁以上儿童口服常用量，5mg/次，1日2次。5岁以下儿童慎用。临床推荐从小剂量开始，根据临床反应调整剂量。托特罗定在儿童中应用通常0.1mg/（kg·d），分2次服用。新一代的抗胆碱能药索利那新具有选择性高，副作用小的优点。但在儿童的应用有待进一步积累经验。

2.逼尿肌无反射或反射低下选用拟胆碱药，如氨基甲酰甲基胆碱（氯贝胆碱）以兴奋胆碱能受体，增强逼尿肌收缩力。但需联合应用酚苄明来减低膀胱出口阻力，利于膀胱排空。

3.外括约肌协同失调或痉挛治疗的目的是降低外括约肌的张力。可使用多突触抑制剂，如地西泮及肼双二乙胺三嗪。

4.内括约肌协同失调或痉挛治疗的目的是松弛膀胱颈和后尿道平滑肌，使尿道阻力下降。可选用α-肾上腺素能阻滞剂：酚苄明、哌唑嗪。

5.内括约肌功能不全治疗的目的是使膀胱颈和后尿道平滑肌收缩力增强，提高尿道阻力。可选用α-肾上腺素能药物：麻黄碱、去甲麻黄碱、丙咪嗪；β-肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔。

此外，在清洁间歇导尿及抗胆碱药治疗不理想时，可考虑肉毒菌素A治疗。目前认为其适应证为保守治疗效果不理想的逼尿肌过度活动，而对于其他类型的下尿路功能障碍的治疗效果并不明确。肉毒菌素A为ACh释放抑制剂，可起到神经传导阻滞的作用。膀胱镜或B型超声引导下逼尿肌内注射肉毒菌素A可控制过度活动的逼尿肌，从而降低膀胱内压力，并且帮助控尿。其主要并发症包括残余尿增多、尿潴留、血尿及尿路感染，故行肉毒菌素A注射后，可能仍需清洁间歇导尿配合治疗。

（三）外科治疗

目前，神经性膀胱的外科治疗效果仍不理想。针对神经性膀胱的外科治疗方法很多，基本是以改善膀胱尿道的贮尿和排空功能为主。而每种手术或处理方法通常是针对某一种或数种膀胱尿道功能障碍所设计的，因而均有其适用范围和局限性。必须根据每个患者的具体病情作出正确选择，方能取得较为满意的疗效。外科治疗的适应证为药物、导尿等保守治疗无效或效果较差者，以及出现了需要手术治疗的并发症等。

（四）改善贮尿功能

膀胱扩大+可控性尿流改道术

适用于低膀胱顺应性、膀胱安全容量（充盈期逼尿肌压力小于40cmH₂O时的膀胱容量）缩小的患者。由于间歇性导尿技术的应用及药物和手术疗法的进步，永久性尿流改道在神经性膀胱的患者目前已较少应用。但为了保护和挽救受损害的上尿路、控制尿路感染和改变药物无法控制的尿动力学危险因素，解决难以克服的尿失禁等，施行永久性的尿流改道和重建仍然是神经性膀胱治疗必要的和最终的手段。

包括膀胱自体扩大术（膀胱壁肌层纵形切开术），回肠、回盲肠膀胱扩大术，胃膀胱扩大术及结肠膀胱扩大术。主要机制是扩大膀胱容量，减少逼尿肌无抑制性收缩，降低了膀胱内压力，改善了膀胱顺应性。为便于导尿，还可在膀胱扩大术的同时，利用阑尾或肠管行可控性尿流输出道手术，符合了可控性尿流改道手术的低内压、高容量及可控的要求。