英文名称 ：hepatitis B virus associated glomerulonephritis

中文别名 ：乙肝相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN）是慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，临床上以程度不等的蛋白尿为主要表现，可伴有血尿，是儿童常见的继发性肾脏疾病之一。

1971年，Combes首先报告1例成人患者因外伤输血继发急性血清性肝炎并累及肾脏，肾活检病理诊断为膜增生性肾炎。Brzosko首先报告了儿童HBV-GN。1979年以来，我国学者对HBV与肾炎的关系也给予较多关注。1989年，在北京召开了有关该病的专题研讨会并将此病统一命名为“乙型肝炎病毒相关性肾炎”，简称为乙肝相关性肾炎。

HBV-GN的发病机制复杂，目前认为，包括HBV抗原抗体形成循环免疫复合物（CIC）或原位免疫复合物沉积于肾脏，激活补体造成损伤；病毒直接感染肾组织；机体自身免疫反应；免疫功能缺陷以及遗传和社会因素等。

沉积在肾组织的HBV抗原抗体免疫复合物主要来源于血循环，其循环免疫复合物被动滞留在肾组织，通过激活补体及一系列细胞因子诱发Ⅲ型变态反应，导致肾脏损害为HBV-GN的主要发病机制。有研究表明，除HBsAg外，HBeAg、HBcAg复合物也参与膜性肾病的形成，尤以HBeAg更受重视。HBeAg分子量较小（3.0×10⁴ D），其所形成的复合物分子量也较小（2.5×10⁶D），HBeAg虽带负电荷（等电点为4.3~4.8），不容易克服肾小球滤过膜阴电荷屏障到达上皮下，但抗-HBe却带有强大的正电荷，所形成的复合物的等电点为6.4~8.4，因此可以通过基底膜沉积于上皮下引起膜性肾病（MN）。应用单克隆抗体技术也证实HBeAg免疫复合物是HBV-MN肾小球内免疫复合物的主要成分。

而病毒感染在不同患儿中所导致的结局不同则主要取决于宿主的免疫力。目前研究认为，HBV相关膜性肾病的条件是宿主的T细胞和B细胞的免疫力存在缺陷，无法产生足够的高亲和力IgG抗体去中和HBeAg。因此血循环中过剩的HBeAg可到达肾脏，其大小可以通过肾小球内皮细胞的孔隙，但过不了肾小球上皮细胞的裂缝而沉积于肾小球的上皮下区。后续产生的高亲和力的抗HBeAg的IgG抗体则可以与沉积的HBeAg结合形成免疫复合物而引起HBV-MN。由于成人单核巨噬细胞系统清除的过程存在缺陷，以致不能有效清除含有表面抗原的免疫复合物，使其沉积在内皮下，从而引起膜增生性肾炎。因此，HBV相关膜增生性肾炎多见于成人。

HBV-GN发病机制复杂，其发病机制可能系病毒、宿主、病毒及宿主之间的相互作用、环境共同作用所致，而HBV-GN更确切的发病机制有待进一步研究。

全世界约有10亿人口感染HBV，大部分为慢性病毒携带者。HBV感染率在世界各地分布不一，我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染高发区，人群中乙型肝炎病毒携带者达10%~15%，我国HBV感染伴肾小球肾炎的发生率约为6.8%~20.0%，HBV-GN占肾小球肾炎的16.6%~32%。自1992年原卫生部在全国推行新生儿乙型肝炎疫苗接种以来，人群HBsAg阳性率、HBV流行率均有不同程度的下降，3~12岁儿童下降更明显。城市儿童HBsAg阳性率、HBV流行率分别为2.10%、20.45%，农村儿童分别为8.25%、39.22%。随着HBV感染的流行病学变化，HBV-GN在儿童的发生率也有所下降，复旦大学附属儿科医院于2003年对727例肾脏活检患儿分析乙型肝炎疫苗计划免疫的实施对儿童HBV-GN及膜性肾病患病率的影响的一项研究表明，接种组中膜性肾病者仅6例，未接种组中膜性肾病者40例。类似研究国外也见报道，但尚缺乏大样本分析。

由HBV引起的免疫复合物肾炎的病理类型较多，主要为膜性肾病、膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎等。其中以膜性肾病最常见。有作者综合文献报告显示，由HBV所致免疫复合物肾炎135例，其中膜性肾病108例，占80%。ASRDS（亚洲小儿肾脏病研究）报告小儿HBV肾炎中66.1%为膜性肾病，其次为微小病变（16.1%），膜增生性肾炎（8.1%）。由于HBV抗原成分复杂，组织学与典型膜性肾病不同，在光镜下多为不典型改变，即光镜下，除基膜弥漫增厚外，可伴轻至中度系膜增生，上皮细胞下和基膜内多可见大块嗜复红蛋白沉积，使增厚的基膜呈不规则链环状改变，伴或不伴钉突形成。免疫荧光可见IgG、C3及FRA等多种免疫复合物多部位沉积，包括上皮下、基底膜内和系膜区。近年，国内外逐渐报道血清学HBV抗原均阴性，而肾脏有HBV抗原（HBsAg和/或HBcAg）沉积或发现有HBV病毒颗粒的病例。电镜检查可见基膜不规则增厚，部分断裂，上皮下可见电子致密物沉积，上皮细胞稍肿大，空泡变性、足突融和。

1.尿常规

可见程度不等的血尿和/或蛋白尿，偶可见管型。血尿伴蛋白尿占74.2%，单纯血尿占16.7%，单纯蛋白尿占9.7%。

2.血清HBV感染标志物检测

对本病的诊断有重要意义。特别是几种抗原抗体系统同时检测，动态观察和长期随访更可为诊断提供重要依据。有作者综合13项研究163例患儿检测结果：血清HBsAg全部阳性，其次为HBcAb阳性率95.7%，HBeAg阳性率占72.1%，而HBeAb、HBsAb阳性率不高。对可疑者应及时检测。一般认为当血清HBcAb阳性时，表明仍有病毒复制，而当HBeAg阳性时，仍具传染性。对乙型肝炎高发区肾炎或肾病患儿，应常规检查血HBV感染标志物。需要注意的是，血清HBV感染标志物阴性不能作为除外乙型肝炎病毒相关肾炎的标准。随着分子生物学研究的进展，有的作者应用HBV-DNA探针，在肾组织切片上进行原位杂交检测HBV-DNA的存在，而Shi等人的研究认为通过免疫组化检测肾组织PreS1/S2以及血清HBeAg对于HBV-GN的诊断具有较高的准确性，阳性预测值89%，阴性预测值77%。特异性的HBV抗原或HBV-DNA检验方法尚需进一步研究。

3.血清补体

约半数患儿可有补体C3或C4下降，随病情缓解多可恢复。因此，观察血清补体变化，对病情监测有意义。

4.其他

约半数患儿可有肝功能异常，GPT升高。肾功能多正常，早期少数病例可有一过性尿素氮升高。抗“O”升高者不多见。此点可与急性链球菌感染后肾炎相鉴别。

该病在成人多迁延不愈，但在儿童有一定的自然缓解倾向，因此治疗上应与成人有所区别，目前仍以抗病毒和对症治疗为主，对表现为NS的久治不愈者才能考虑免疫抑制治疗。

1.对症治疗

对于无抗病毒治疗指征、尿蛋白定量<1g/d的患儿，仅需对症治疗。可采用双嘧达莫、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及对症治疗。合并水肿、高血压患儿予相应对症处理。对肝功能不良的患儿进行护肝、降酶、退黄治疗。

2.抗病毒治疗

对于体内有HBV活动的乙型肝炎病毒相关性肾炎患儿，抗病毒治疗在减少尿蛋白及保护肾功能方面是有益的，拉米夫定和干扰素是经过美国FDA批准的可用于儿童慢性乙型肝炎治疗的抗病毒药物。

目前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有一定疗效。干扰素对HBeAg的转阴效果很好，但副作用大，一般由低剂量开始，逐渐增加剂量，目前国内儿童推荐剂量为每次3~6MU/m²（≤10MU/m²），每周皮下或肌内注射3次，疗程至少3个月。高剂量、长时间（12个月）干扰素（IFN）治疗效果好于普通剂量。

对不耐受或不愿意干扰素注射治疗的儿童乙型肝炎病毒相关肾炎，可采用口服拉米夫定抗病毒治疗：国内外随机对照临床试验表明拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好，可明显抑制HBV-DNA水平。国内儿童推荐剂量为每天3mg/kg，一次顿服，疗程至少1年。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患儿，于治疗1年时仍可检测到HBV-DNA，或HBVDNA下降不到2个数量级者，应改用其他抗病毒药治疗（可先重叠用药1~3个月）。

3.激素及免疫抑制剂

目前多数研究支持对肾病综合征表现者可在密切观察下，应用抗病毒+免疫抑制剂治疗。泼尼松治疗方案可参照原发性肾病综合征，但不建议单独使用激素类药物。吗替麦考酚酯可以选择性抑制T和B淋巴细胞增殖，具有较强的免疫抑制作用，又避免了其他免疫抑制药常见的细胞毒性和肝脏损害等副作用，已有报道应用于HBV-GN治疗并取得良好疗效。但对肝炎活动期或有HBV复制指标时，激素及免疫抑制剂的应用仍应谨慎。

预防远重于治疗。全面的乙型肝炎疫苗接种是根本的预防方法，儿童尤其注意母婴垂直感染及加强接种治疗。1984年之前中国台湾省的HBV相关肾炎在成人继发性肾脏病中占第二位，自1984年起全面接种乙型肝炎疫苗后，HBV相关肾炎几乎已经完全消失。