英文名称 ：proteinuria

尿中蛋白含量超过正常范围时称之蛋白尿（proteinuria）。蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）中常见，有时是最早出现的临床表现；此外，也可见于某些非肾脏疾病。其临床的重要性，目前国内外学者对下述观点已达成共识，即蛋白尿会导致肾小球硬化、肾小管间质病变；是肾损伤持续进展至终末期肾脏病（ESRD）的独立危险因素；早期减轻蛋白尿可保护肾脏，延缓进展。

临床上因蛋白尿本身无尿色改变、无明显躯体不适的感觉，故易为患儿所忽略而未能及时就医。另一方面，近年对其发病机制（特别是从分子水平探讨了从肾小球滤过到肾小管重吸收的全过程）及保护机制的研究，已有可能给予一定的干预。因此，儿科医生在提高人们对蛋白尿的知晓率及防治上应起重要作用。

蛋白尿的发生主要取决于肾小球对血浆蛋白的滤过及肾小管处的再吸收。

1.肾小球对血浆蛋白的滤过

肾小球滤过膜自内而外由毛细血管内皮细胞、肾小球基膜及肾小囊脏层上皮细胞组成。肾小球毛细血管壁对流经其内的血浆蛋白具有分子屏障及电荷屏障作用。近年随着细胞生物学、分子遗传学及相关技术的发展，特别是1998年（肾小球脏层上皮细胞，即足细胞）裂孔隔膜处nephrin分子结构及相关基因的发现，开启了以足细胞为核心的蛋白尿发生机制研究的新纪元。足细胞被视为防止蛋白漏入尿囊腔的最后防线。足细胞的多个部位：①顶膜区的电荷屏障作用；②裂孔隔膜区的分子屏障作用；③基膜区的黏附分子将足细胞锚定于基底膜，防其脱落的作用；④足细胞细胞骨架，借助其动态变化及信号传递作用等，都与蛋白尿发生有关。就分子屏障而言，血浆中某一蛋白成分能否滤过与其分子大小及形状有关。正常情况下，血浆蛋白质仅有极少量由肾小球毛细血管滤入原尿，但分子量小的蛋白质如溶菌酶（分子量1.5万）、β₂-微球蛋白（分子量1.18万）、免疫球蛋白轻链（分子量2万~2.5万）则可通过；而大分子的α₁-脂蛋白（分子量19.5万、43万）、β-脂蛋白（分子量300万）及α₂-巨球蛋白（分子量82万）则不见于原尿。

就肾小球滤过膜电荷屏障而言，由于肾小球滤过膜处的氨基多糖（硫酸类肝素）涎酸构成一阴电荷层，组织血循环中带阴电荷的物质通过。白蛋白的等电点（pI）为4.5~5.2在血清pH 7.42条件下呈阴电荷状态，这样通过同性相斥的原理而难以通过滤过膜的静电屏障。

此外，蛋白质通过肾小球时滤过与否还受局部血流动力学改变的影响。例如，肾小球毛细血管静水压升高时，基膜对白蛋白的通透性相对提高。

2.肾小管的吸收

用微穿刺技术，对肾小球滤除之原尿、近曲小管内之尿液进行分析，发现其蛋白含量远高于最终排出的尿液，由此证明经肾小球滤出的少量蛋白，几乎99%被回吸收。回吸收主要在近曲小管进行。此为一需能量的主动吸收过程。通过胞饮作用蛋白进入肾小管上皮细胞，在胞质中水解为多肽、氨基酸，再转回入肾小管周围毛细血管中。由于肾小管回吸收，故尿中通常蛋白含量甚微。此外，尿中蛋白还可源于泌尿系本身之排泌，如分泌型IgA、Tamm-Horsfall蛋白及来自刷状缘、输尿管、膀胱、尿道所排泌的某些蛋白成分。由以上可以看出，当肾脏疾患时，无论是肾小球滤过蛋白过多，超过肾小管重吸收能力，或肾小管功能障碍回吸收能力下降，均可致蛋白尿。

蛋白尿致肾小管间质损伤、肾脏病持续进展的机制：

目前，国内外对持续性尿蛋白能造成肾脏病持续进展已达成共识。蛋白尿通过对足细胞、系膜细胞的影响致肾小球硬化；特别是引发的肾小管间质损伤、肾间质纤维化构成了终末期肾（ESRD）的组织基础。蛋白尿致肾小管间质损伤的机制可概括如下：①大量蛋白尿时，肾小管上皮细胞溶酶体活性增高，并释入细胞导致细胞损伤。②尿中的多种蛋白成分，如白蛋白及其结合成分、免疫球蛋白、Ig的轻链、转铁蛋白、生长因子、补体等被吸收后诱导上皮细胞表达多种趋化因子、细胞因子，故吸引单核细胞发生间质浸润、间质成纤维细胞增生、基质聚变等改变，发生间质纤维化，另由之诱导的上皮细胞转分化改变也是间质纤维化的原因之一。③蛋白尿能导致肾小管细胞的增生与凋亡失调。④蛋白尿中如有补体，则于近段小管腔面经旁路途径激活形成膜攻击复合物（MAC），直接损伤小管细胞。⑤大量蛋白尿时形成管型，一方面导致上游的肾小球损伤、皱缩、塌陷;一方面导致下游小管萎缩和间质损伤。

依前述发生机制及原生病的部位，蛋白尿可分为以下几种类型：

1.肾小球性蛋白尿（glom erular proteinuria）

是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增强所致。是临床最多见的类型。见于多种遗传性、家族性原发或继发性肾小球疾患。由于肾小球滤过屏障的结构蛋白、调节蛋白相关的基因突变或缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱导致。此类蛋白尿的特点：一是蛋白量常较大，排出范围1~3g/d或更多；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。其常见病种如下：微小病变病、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、膜性肾病、先天肾病综合征；还可继发于下述多种感染后肾小球肾炎、狼疮肾炎、IgA肾病、紫癜肾炎、Alport综合征、乙型肝炎肾病或者丙型肝炎肾病、HIV肾病、淀粉样变、溶血尿毒综合征、糖尿病肾病、高血压、肾单位丧失后的高滤过、反流肾病等。

2.肾小管性蛋白尿（tubular p roteinuria）

是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于多种肾小管间质病变，其中与遗传有关的如近端肾小管酸中毒、Dents病、胱氨酸病、半乳糖血症、酪氨酸血症Ⅰ型、遗传性果糖不耐受、Wilson病、Lowe综合征等；获得性者如肾盂肾炎、间质肾炎、药物（多种抗生素、非类固醇消炎药、青霉胺等）、重金属（汞、铅、砷、铬等）以及维生素D中毒。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β₂-微球蛋白、轻链蛋白、视黄醇结合蛋白等为主。

3.溢出性蛋白尿（overflow p roteinuria）

是由于血循环中某些较低分子量（＜6万~7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患儿（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：①有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③早期肾小球功能正常。

4.分泌性及组织性蛋白尿（secretary and histruia proteinuria）

是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中排出而致。如由髓袢升支分泌Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等可由尿中排出而致蛋白尿。

间断性蛋白尿（intermittent proteinuria）与上述五种有器质性病因致成的呈持续性蛋白尿不同，少儿时期还常见间断出现的蛋白尿，也有称“一过性蛋白尿”，多由于体内外某些刺激性因素使正常肾脏发生短暂血流动力学变化而发生蛋白尿。此类蛋白尿在2009年前我国沿用的肾脏病分类中列入“孤立性蛋白尿”。

目前一般将此区分为姿势性（或体位性）蛋白尿与非姿势性蛋白尿两大类。

后者可见于发热、脱水、运动、精神情绪应激（stress）等情况，上述原因去除后，蛋白尿迅速消失。

姿势性或体位性蛋白尿（postoral/orthostatic proteinuria）在儿科比较常见，可见于2%～5%的青春前期的青少年，30岁以后少见。在人口普查中发现的无症状蛋白尿多属此类。

临床上此类患儿多系体检或尿筛查中偶然发现，本人无确切既往肾脏病史及阳性家族史，患儿肾功能、血生化、静脉肾盂造影等项检查均处于正常范围。其主要表现即直立位排逾量尿蛋白，但卧位正常，可借直立试验予以证实。其方法如下：夜卧床前排尿弃出，次晨起床排尿送检，此夜间形成的尿液蛋白定性检查阴性，起床后活动2小时再排尿送检，尿蛋白（+）~（++）即为阳性。如腰椎前突位站立，有时20多分钟后可达（+++）以上，但24小时尿蛋白多为1g以下。

本症发病机制不详，一般认为是由于直立位时肾局部血流动力学发生改变、肾静脉回流障碍而致。如由胡桃夹现象（又称左肾静脉受压综合征）引起。还有人认为系由直立位时肾素-血管紧张素系统的改变引起，今年还有人认为此类患儿常有肾小球轻微免疫损伤的基础加之直立时肾血流动力学变化而引起。此种体位性蛋白尿多属良性过程，但有直立位出现的蛋白尿也可能是某些肾脏病的早期表现或属于肾脏病恢复期，应予以鉴别。

正常人尿中有微量蛋白，小儿尿中蛋白量常以≤4mg/（m²·h）计算。24小时应≤0.15g/1.73m²。一般无性别差异，但小婴儿排量较高。如以尿蛋白/尿肌酐比值计，2岁以上为≤0.02g/mmol，出生至2岁则应≤0.06g/mmol。

1.病因治疗

对已明确病因者，给予相应治疗。

2.对各种病因常伴同的及其引发的病理性生理改变予以治疗，如血压高、高脂血症、高凝状态、低白蛋白血症、水肿等给予处理，还应注意小儿时期易出现的各种感染，及时有力地控制。

3.保护肾脏

针对蛋白尿的本身及防治、延缓肾损伤持续进展的措施：

（1）膳食中蛋白摄入量的合理安排。给予该年龄段的正常所需，避免摄入过多（因后者可造成肾小球局部高灌注、高压力、高滤过的“三高”，血流动力学变化而促成病损进展）。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）及血管紧张素受体抵抗剂（ARB）的引用，此类药物除熟知的降压作用外，其具有抗蛋白尿、保护肾脏、延缓或防治肾脏病持续进展的作用，已为循证医学所证实。这是由于通过血流动力学改善了肾小球局部的“三高”状态，其非血流动力学的作用包括减少细胞外基质的蓄积（减少产生、促进降解）、抗氧化应激等作用，从而保护肾脏。但应注意双侧肾动脉狭窄者、孤立肾伴肾动脉狭窄者、血肌酐＞265μmol/L或血钾升高者禁用。孕期应用还可致畸。一般从小量开始，用药后应检测血钾及肾功能改变，及其可能的药物不良反应。至于三类药物单用或是并用，儿科尚无明确的意见。