英文名称 ：rapidly progressive glomerulonephritis

中文别名 ：急进性肾炎

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）简称急进性肾炎，是一种综合征，可由多种病因引起。急进性肾炎这一名称是Ellis在1942年根据他的少数患儿呈急性起病，临床过程发展急剧，肾功能进行性恶化，多在数月内死亡而提出的。其主要病理改变是在肾小球囊内有广泛新月体形成。因此，有的作者称之为新月体性肾小球肾炎或毛细血管外肾小球肾炎。

急进性肾炎是由多种不同病因引起，而且有共同临床表现和病理变化的综合征。目前将发病原因不明，而其他组织无特异病理变化者称为原发性。病因明确或全身性疾病的局部表现者称为继发性。

原发性者病因不明，分类方法较多，目前多沿用根据免疫病理分为三型：抗肾抗体型或抗肾小球基底膜型（Ⅰ型）；免疫复合物型（Ⅱ型）；寡免疫复合物型（Ⅲ型）。

1.抗肾抗体型

外周血中或肾脏洗脱液中可检出抗肾小球基底膜（GBM）抗体，并与基膜结合，直接使其损伤、断裂。免疫荧光检查发现沿基膜内皮细胞侧有线状沉积。该抗体主要是IgG，有时也有IgM、IgA及备解素沉积。1/2~2/3患儿可有补体C3沉积，并可使移植肾再次发生肾炎。

抗肾抗体的产生机制不明，可能有以下几种：①与自身抗肾抗体形成有关。正常人或动物尿内存在基膜样物质，如提取浓缩注射给动物，可引起抗基膜肾炎。这种基膜样物质，可能在某些条件下暴露了其抗原性，机体对其产生抗体，引起自身免疫。②与某些内源性非肾性抗原有关。如肺泡基膜与肾基膜有交叉抗原性，当肺泡基膜受某些因素影响，抗原性发生改变时，刺激机体产生抗肺泡基膜抗体。由于交叉抗原性，此抗体也可损伤肾基膜。③某些微生物（如链球菌）与肾基膜有交叉抗原性。④某些因素使正常基膜化学结构改变产生抗原性。临床上分为伴肺出血抗基膜肾炎即Goodpasture综合征及不伴肺出血抗基膜肾炎两种。

2.免疫复合物型

外周血中可测出循环免疫复合物和冷球蛋白。免疫荧光检查沿肾小球基膜上皮细胞侧呈颗粒状沉积，抗体多为IgG、IgM，亦可见C3沉积。

3.寡免疫复合物型或少免疫沉积型

荧光抗体阴性或仅有微弱沉积（pauci-immune type），患儿血中查不出抗GBM抗体及免疫复合物，C3不低。肾组织免疫荧光检查阴性。此型50%~80%患儿血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，通常认为是系统性小血管炎肾损害所致，其主要类型为显微镜下多血管炎（MPA）、韦格纳肉芽肿（WG）和变应性肉芽肿性血管炎（CSS）。

ANCA是对中性粒细胞胞质构成成分的自身抗体，根据间接免疫荧光染色其形态可分为两种：

（1）细胞质染色均匀呈弥漫颗粒状分布者称为C-ANCA。

（2）细胞质中可溶性亲核蛋白呈环核性分布称为p-ANCA。

常见于以下三种疾病：①结节性多动脉炎：其ANCA多为p-ANCA；②Wegerner肉芽肿：其ANCA多为C-ANCA；③原发性急进性肾炎（坏死性新月体形成）：其ANCA与结节性多动脉炎相同，多为p-ANCA，且认为其可能为结节性多动脉炎的肾限局性改变。

以上三种类型肾炎的发生频度：抗基膜抗体型约占30%，免疫复合物型约占40%，无荧光沉积型约占40%（表 1、表 2）。

表1 表现为急进性肾炎综合征的疾病

注：引自伊藤服部，1997。

表2 新月体肾炎分类

肾脏肿大、表面光滑、苍白、可见多数出血点。镜下可见肾小囊壁层上皮细胞增生，形成新月体。病变弥散，有新月体形成的肾小球约占全部肾小球的50%以上，且新月体占肾小球面积的50%以上。严重者肾小囊被完全阻塞，毛细血管袢被压缩，但血管袢本身病变较少。病理变化发展迅速，可在短时间内（数周）出现严重肾小球硬化，使肾小球功能丧失。除新月体外，有时可见不同程度的细胞增生性改变。部分病例还存在毛细血管袢的坏死，基膜断裂、破碎。同时可见肾小管间质的改变，肾小管萎缩、纤维化及坏死，还可见淋巴细胞浸润。

电镜可见新月体内除增生的上皮细胞外，尚可见较多的纤维素及红细胞等。毛细血管袢呈屈曲萎缩状态。有的显示毛细血管基膜变性、断裂及纤维素沉积。内皮细胞下有电子致密物沉积，有时亦可见上皮细胞下或基膜内沉积。

1.尿常规检查

血尿、中度蛋白尿常见，可见肉眼血尿，少数患儿可有大量蛋白尿，甚至达肾病水平。尿沉渣检查可见大量红细胞、白细胞、各种管型和/或肾小管上皮细胞。

2.肾功能检查

多伴肾功能损害，呈进行性加重。血尿素氮及血肌酐明显升高，肌酐清除率明显降低。尿比重恒定。病程中应注意肾功能动态监测。

3.其他检查

大部分患儿可有不同程度的贫血。部分患儿血抗基膜抗体或ANCA阳性。补体C3可正常或降低。同时注意完善其他病因学检查如抗核抗体、抗DNA、血冷球蛋白等。尿纤维蛋白裂解产物可持续阳性。

4.B型超声检查

双肾大小正常或轻度肿大，病变弥散，皮髓质界限不清，显示肾实质病变。

5.肾活检

对临床考虑RPGN患儿应争取早期肾活检确诊。

本病无特异治疗。近年由于皮质激素及细胞毒药物的广泛应用，疗效已明显提高，更由于早期透析治疗，预后已大为改善。

1.一般治疗

绝对卧床休息，无盐或低盐、低蛋白饮食。保护残存肾功能。注意维持和调节水与电解质紊乱，纠正代谢性酸中毒。少尿早期可考虑使用利尿剂及血管扩张剂。有高血压者应积极控制高血压。避免应用对肾脏有害药物。积极防治感染。

2.甲基泼尼松龙冲击疗法

对无禁忌证者均建议此疗法。剂量为15～30mg/（kg·d）（最大剂量不超过1g/d），溶于5%葡萄糖100～200ml内1～2小时静脉点滴。每天或隔日一次，3次为一疗程。可用1～3个疗程，以后改为口服泼尼松维持。部分病例取得较满意效果。在冲击治疗前后，须积极治疗感染及控制并发症。

3.环磷酰胺冲击疗法

与甲基泼尼松龙冲击联合应用是目前推荐的基础治疗。环磷酰胺剂量为0.5～0.6g/m²，每月1次，最大量不超过1g/次，连用6次或直至病情缓解。也有应用口服环磷酰胺，起始剂量为2mg/（kg·d）。前瞻性对照研究发现：间断静脉冲击和口服用药相比，患儿的存活率、缓解率、缓解的时间、复发率和肾功能无显著性差异。但相同时期内静脉冲击用药仅为口服环磷酰服用量的43%，同时应用静脉冲击者的白细胞减少和严重感染发生率显著减少。

4.肾上腺皮质激素

可在以上两种冲击治疗后，继续口服泼尼松1～2mg/（kg·d）维持，待病情稳定后，再缓慢减量。

5.抗凝治疗

在动物实验中，抗凝和去血浆纤维蛋白治疗，能预防半月体形成。可加双嘧达莫及抗凝剂如尿激酶、肝素、华法林可作为辅助治疗，与泼尼松及免疫抑制剂联合，称之为四联疗法。

6.血浆置换疗法

目前认为在疾病早期（如出现少尿之前，或肾功能下降到依赖透析之前）应用强化血浆置换并联合糖皮质激素及细胞毒药物对Ⅰ型RPGN患儿有一定疗效。强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白进行血浆置换，成人建议每次2～4L，儿童常用剂量为40～50ml/kg，直到患儿血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。但停止治疗后，病情可能再次恶化。血浆置换治疗ANCA相关性RPGN效果评价不一。

7.透析和肾移植

近年多主张早期透析，有利于病变肾脏的休息和病情的改善。如肾功能不恢复者则予长期血液透析。本病可于数月至数年内复发，因此随访免疫学指标尤为重要，可待病情稳定后进行肾移植，但抗肾抗体阳性者，须等待其阴转后再进行，否则可使移植肾再次发生病变。