心力衰竭(heart failure)，简称心衰，为儿科常见急症，严重危害儿童健康。心衰是心室收缩和(或)舒张功能障碍导致心输出量不足，组织的血液灌注减少，不能满足机体需要，造成神经-内分泌系统过度激活，导致一系列病理生理改变，是各种心脏病的严重阶段。心衰是一个综合征，由四部分组成:心功能障碍，运动耐力减低，肺、体循环充血，以及后期出现心律失常。心功能障碍是构成心衰的必备条件，其他三部分是心功能不全代偿机制的临床表现。

根据病理生理变化特点可将心衰病因分为三大类。

1.心肌病变

(1)原发性心肌病变:

心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症等。

(2)心肌代谢障碍:

新生儿重度窒息、休克、严重贫血、高原病、维生素B₁缺乏等。

2.心室压力负荷过重

　指心脏在收缩时承受的阻抗负荷增加。

(1)左室压力负荷过重见于:

主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、高血压等。

(2)右室压力负荷过重见于:

肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压等。

3.心室容量负荷过重

指心脏舒张期承受的容量负荷过大。

(1)左室容量负荷过重见于:动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全等。

(2)右室容量负荷过重见于:房间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全等。

(3)严重贫血、甲状腺功能亢进、肾脏疾病等则引起左、右室容量负荷过重。

新生儿和婴儿心衰的病因与年长儿不尽相同。新生儿期，心脏解剖结构异常是生后一周心衰的主要原因，常见的有早产儿动脉导管未闭、完全性大动脉转位、左心发育不良综合征、主动脉缩窄、重度主动脉瓣狭窄、重度肺动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁、完全性肺静脉异位引流等。此外，新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿持续性肺动脉高压、肺炎、肺不张等也是常见原因。

婴儿期，除先天性心脏病仍是常见原因外，心肌病变如心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症、病毒性心肌炎、心肌病等引起的心衰增多。

近年川崎病发病数增多，其冠状动脉病变为婴幼儿心衰病因之一。

4岁以后儿童引起心衰的原因主要为风湿热及心肌病。

克山病为我国地方性心肌病，可于儿童期发病，2岁以前很少见，为流行地区心衰的主要病因。

小儿高原性心脏病多见于海拔3000m及以上的高原地区，初步认为高原低氧性毛细血管前肺小动脉收缩所致血管阻力增高是本病的发病原因。在青海高原，小儿患病率为0.96%，较成人为高。移居人群第1～3代的患病率明显高于世居人群，尤以汉族对缺氧较敏感，到海拔2800m以上即有发病者。主要临床表现为肺动脉高压和右室负荷过重。西藏及青海省(1964年)291例临床报告，冬春季发病较高，以1岁以内婴儿多见。早期临床表现为夜间哭闹、气急和口周发绀。三尖瓣区出现持续存在的收缩期吹风样杂音并逐渐增强，肺动脉瓣区出现舒张期杂音者病情均较重，继之出现以右心为主的充血性心衰症状。X线检查可见肺动脉段膨隆，右心室增大及肺纹理增多。心电图呈右心室肥厚或双侧心室肥厚。呼吸道感染常为发病诱因。死亡主要原因为心衰。此外，急速进入高原地区，可发生急性高原性肺水肿。起病急骤，经吸氧、镇静、利尿及静脉输注氨茶碱等治疗，可完全恢复。

心衰诱因有:①感染，特别是呼吸道感染，左向右分流的先天性心脏病常因并发肺炎而诱发心衰;风湿热为引起风湿性心脏病心衰的主要诱因。②过度劳累及情绪激动。③贫血。④心律失常，以阵发性室上性心动过速为常见。⑤输液过快或钠摄入量过多。⑥电解质紊乱和酸碱平衡失调如酸中毒、低血钾等。⑦停用洋地黄过早或洋地黄过量。

心衰的类型

(1)按起病的缓急，分为急性心衰和慢性心衰。急性心衰是由于突然发生心脏结构和功能异常所引起，严重者发生急性肺水肿、心源性休克，多见于暴发性心肌炎、先天性心脏病手术后、川崎病冠状动脉病变引起心肌梗死等。慢性心衰是逐步发生的心脏结构和功能异常，心肌重构(myocardial remodeling)是其特征，一般均有代偿性心脏扩大或心肌肥厚。急性心衰可演变为慢性心衰。慢性心衰可因某些诱因如感染而突然加重，称为慢性心衰急性发作。

(2)按心脏受累部位，可分为左侧心衰、右侧心衰和全心衰。左侧心衰是因为左心室代偿功能不足，以肺循环淤血症状为主要表现。右侧心衰是因为右心室代偿功能不足，以体循环淤血症状为主要表现。全心衰是因为左、右心室代偿功能均不足。左心衰如持续存在，终将因逆行性肺动脉高压、右心室压力负荷增加而导致全心衰。

(3)根据心排血量属绝对降低或相对不足，分为低排血量型心衰和高排血量型心衰。低排血量型心衰的心脏指数(cardiac index，CI)＜2.5L/(min· m²)。高排血量型心衰CI范围在3～5L/(min·m²)。后者心排血量虽比一般人高，但仍不能满足机体代谢的需要，属相对不足。

(4)按心衰时心肌收缩和舒张功能的改变，分为收缩性心衰和舒张性心衰。收缩性心衰是因为心室收缩力受损，射血功能减退，表现为心室扩大、射血分数降低等。舒张性心衰是因为心室松弛功能障碍，舒张期充盈减少，心室充盈压增高。有的患儿同时存在收缩性心衰和舒张性心衰。

心衰的程度

　临床上一般依据病史、临床表现及劳动耐力的程度，将心脏病患儿心功能分为以下四级:

(1)Ⅰ级:

患儿体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课，并且能像正常儿童一样活动。

(2)Ⅱ级:

患儿体力活动轻度受限。休息时没有任何不适，但一般活动时出现症状如疲乏、心悸和呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄正常儿童小。可能存在继发性生长障碍。

(3)Ⅲ级:

患儿体力活动明显受限。轻劳动时即有症状，例如步行15分钟即有疲乏、心悸和呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动。存在继发性生长障碍。

(4)Ⅳ级:

在休息状态亦有症状，完全丧失劳动力。存在继发性生长障碍。

上述心功能分级对婴儿不适用。婴儿心功能评价可参考改良Ross心衰分级计分法(表26-19)。

心衰的病理生理变化十分复杂，不仅是血流动力学障碍，而且是一组神经体液因子参与调节、导致心室重塑的分子生物学改变过程。

1.调节心功能的主要因素

　心脏泵功能是从静脉吸回血液后再射入动脉系统，维持心搏量以供应组织代谢需要。心输出量的调节取决于下列因素:

(1)容量负荷:

又称前负荷。指回心血量或心室舒张末期容量，通常用舒张末压表示。依照斯塔林(Starling)定律，在一定范围内心肌收缩力与心肌纤维长度成正比。当心室舒张末容量增加时，心肌纤维拉长，心肌收缩力增强，心输出量增加。但容量超过临界水平，则心输出量反而减低。心室舒张末容量与舒张期充盈时间及心室顺应性有关。在一定充盈压下，充盈时间长则心室舒张末期容量增加，心搏量增多。当心室顺应性下降时，改变舒张期压力与容量的关系，在任何容量下压力均升高，随之左房压升高，发生肺静脉淤血、肺水肿。另外，心室僵硬度增加、舒张障碍，影响心室充盈，使心输出量减少。

(2)压力负荷:

又称后负荷。即心室开始收缩射血时面临的阻抗。总外周阻力是左室后负荷的重要决定因素，可用血压表示。在心肌收缩力和前负荷恒定时，后负荷下降，心输出量增加;反之则减少。

(3)心肌收缩力:

指心肌本身的收缩力，与心肌分子结构及兴奋-收缩偶联过程有关。受交感神经系统调节。β受体兴奋时，心肌收缩力增强，心输出量增加。

(4)心率:

与心脏传导系统的电生理特性及心脏自主神经调节有关。心输出量等于心率乘以心搏量。心率变化可影响心搏量及心输出量。在一定范围内增快心率可提高心输出量。当心动过速，心率＞150次/分，心室舒张充盈期短，充盈量不足，心搏量减少，心输出量反而下降。心动过缓，心率＜40次/分，舒张期充盈已达极限，不能提高心搏量，因而心输出量随之下降。

(5)心室收缩运动的协调性:

心室收缩时，室壁运动协调可维持最大的心搏量。心肌缺血、发生炎症，可致室壁矛盾运动;心律失常可使房室运动不协调，均可导致心搏量下降。

上述各因素中，前四项最为重要，如果调节障碍，即导致心功能障碍，心输出量降低。

2.心衰的神经内分泌系统的调节机制

　心肌损伤是发生心衰的根本原因。缺血、炎症及血液动力负荷过重等均可引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵功能低下，心输出量降低，从而激活心脏、血管及肾脏等一系列内稳定调节机制。心衰早期这些调节机制相互作用可有利于提高心搏量，使心输出量在静息状态时能维持机体需要。随后转为不利因素，加快心衰发展，出现心功能代偿失调的临床征象。

(1)交感神经系统:

心输出量下降反射性兴奋交感神经，大量去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素由交感神经末梢和肾上腺髓质释放到血循环中，血中儿茶酚胺水平升高，使未受损的心肌收缩力增强，心率加快，外周血管收缩，在心衰早期可部分代偿血流动力学异常。但长期儿茶酚胺持续过度增高，可带来明显副作用:①心肌代谢增加，氧耗加大;②心肌β受体密度下调，心肌收缩力下降;③外周血管收缩，致心脏后负荷过重、室壁应力增加和组织灌注不足;④直接心肌毒性作用，引起心肌变性、坏死;⑤激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进一步加重外周血管收缩及水钠潴留。

(2)内分泌系统:

心肌损伤早期迅速激活循环内分泌系统，包括交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统等，心功能取得代偿，临床可无心衰征象，但上述内稳定调节机制继续进行，并激活心脏、血管和其他组织的自分泌和旁分泌。前者为局部分泌作用于自身细胞，后者为局部分泌，作用于邻近细胞。在心衰不断进展恶化过程中，自分泌和旁分泌起着重要作用。

1) 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS):

RAAS的激活是一个主要的神经体液调节过程。心衰时，肾血流灌注降低及交感神经兴奋，刺激肾小球旁器释放肾素，是激活RAAS的主要机制，但心衰患儿的低钠饮食和应用利尿剂也是RAAS激活的重要因素。血液中肾素使肝脏分泌的血管紧张素原催化为血管紧张素Ⅰ，后者经肺部被血管紧张素转换酶(ACE)水解为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ有较NE更强烈的收缩血管作用，并可刺激肾上腺皮质球状带增加醛固酮(Ald)分泌，引起水钠潴留和排钾、镁。另外，ACE和激肽酶Ⅱ是同一种酶，可催化缓激肽降解、失活，血浆缓激肽水平降低，使前列腺素E合成减少。后者有舒张血管作用，因而加重了血管收缩。现已证实AngⅡ除强烈收缩外周血管外，尚可致心肌坏死和促进动脉粥样硬化;过多Ald促进钾、镁排出，致心律失常阈值下降，并有造成心肌胶原纤维沉积的作用。持续RAAS过度激活，使心衰恶化。

除循环内分泌系统外，心脏、血管及脑组织等存在自身的RAAS。当心脏超负荷时，室壁应力增加，激活心肌细胞内的AngⅡ与细胞膜AngⅡ受体结合，通过一系列分子生物学和生物化学过程，致心肌细胞基因表达异常，心肌重塑，促进心衰恶化。

2)心房利钠肽(ANP):

是心房肌合成的内分泌素，具有利钠、排尿、扩张血管和抑制RAAS作用。心衰时，外周血ANP水平较正常对照组高出2～10倍。促使ANP释放的因素包括:①心衰引起左、右房压力升高;②心衰时细胞外液容量扩大，导致心房扩张。临床观察证明，外周血ANP水平与心衰严重程度呈正相关，病情好转，ANP水平迅速下降。心衰时，利钠肽活化可能是一种保护性神经内分泌机制，对过度的RAAS激活有对抗作用，并延缓病情进展，具有利钠排尿的作用。虽然心衰恶化伴有ANP分泌增多，但其作用减弱，认为可能系受体密度下降、分解亢进或肾血流减少之故。

3)生长激素(GH):

GH是胚胎及小儿时期心脏发育和成人维持心脏形态和功能不可少的因素。GH由神经垂体分泌，其大部分作用是通过胰岛素样生长因子-1(IGF-1)介导的。后者可在心脏内合成，在心肌内起旁分泌和自分泌作用。此外，其他组织产生的IGF-1也可作用于心肌组织。心肌内的GH受体表达高于其他组织。GH对心功能的直接作用有:①促进心肌组织生长，并调控心脏结构;②增加心肌收缩力;③改善能量转换为机械力的效应;④抑制心肌细胞凋亡。GH和IGF-1在心衰中的治疗作用尚在研究中。

4)内皮素(ET):

血管内皮分泌血管活性物质，调节血管的收缩和舒张反应。内皮源的收缩血管活性物质有ET等，舒张因子有一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2)。心衰时，心肌供氧不足，血管内皮损伤，其分泌血管活性物质及调节血管功能发生异常，主要表现为收缩血管物质分泌增多，而舒张血管物质分泌减少。临床研究表明心衰患儿血液中内皮细胞增加及ET释放增多，其增加程度与心衰严重程度相平行。ET有强烈血管收缩作用，收缩阻力血管及冠状动脉，加重后负荷及心肌缺血，并有引起肺动脉高压和促进血管平滑肌、心肌细胞生长和增殖的作用。

5)血管加压素(AVP):

心输出量下降，通过心血管压力感受器刺激神经垂体释放AVP。另外，循环中AngⅡ水平升高，也可促进AVP分泌。AVP有收缩血管及抗利尿作用。

6)细胞因子:

心衰患儿免疫功能失调。研究证明许多细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2、白细胞介素-6等参与心衰的发展。临床观察表明心衰患儿血液中TNF-α升高，并与心衰严重程度相关。TNF-α有抑制心肌收缩力和促进心肌细胞凋亡的作用。

3.心室重塑的调节机制

　心室重塑是心衰进展中十分重要的机制，包括心室质量、心室容量、心室形态结构的变化。其特征为心室收缩力日益减弱的同时心室逐渐扩大。心室重塑的机制不甚清楚，但与心肌细胞的分子生物学和生物化学的改变以及内分泌、旁分泌及自分泌的调节作用密切相关。研究表明，当心脏超负荷时，心室应力增加，牵拉心肌细胞膜，激活细胞内的AngⅡ，后者作为自分泌形式与细胞膜AngⅡ受体结合，进而通过细胞内三磷酸肌醇和二酰甘油途径激活蛋白激酶C，促发转录和合成新的收缩蛋白;并作用于核内，启动原癌基因的转录和表达，使存活的心肌细胞肥厚，但此类肥厚心肌细胞的收缩蛋白基因表达异常，类似胚胎表型，这种胚胎型异构蛋白易于疲乏，使心肌细胞寿命缩短，加速心肌细胞衰竭。心肌细胞外基质改变，胶原蛋白沉着和纤维化在心室重塑中起重要作用，导致心室进一步扩大。胶原损伤可发生在心肌坏死之前。研究表明AngⅡ和Ald激活在促进胶原沉积和纤维化中起重要作用。心室重塑是一个不良的适应过程，肥厚的心肌细胞和胶原纤维并不是正常的细胞，最终导致心衰恶化。

研究表明衰竭的心肌细胞出现程控的细胞死亡，称为凋亡，在扩张型心肌病尤为明显，为心衰进展的重要因素。凋亡与坏死不同，细胞凋亡不伴有炎症反应。凋亡是基因程控的耗能过程，由一系列密切相关的分子生物学与生物化学过程所组成。在衰竭的心脏，促进心肌细胞凋亡的因素包括一氧化氮、氧自由基、细胞因子、缺氧及机械应力作用等。心肌细胞凋亡参与心衰的心室重塑。

综上所述，心室重塑是心衰发生发展的重要环节，由一系列分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变。神经内分泌系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和功能恶化，又进一步激活神经内分泌系统，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键环节之一是阻断神经内分泌系统，阻断心室重塑。

新生儿及婴儿期心血管系统发育尚未完善，心肌结构未成熟，心室顺应性差，肌节数量少，心肌收缩力弱。安静时心输出量较高，心率较快，提高心率增加心输出量的代偿功能受限。故新生儿和婴儿较年长儿易发生心衰。

　辅助检查有助于进一步查明病因及并发症，指导治疗。

(1)X线胸片:

可评价心脏大小、肺部情况。心胸比例＞0.5提示心脏增大;但新生儿和小婴儿的心胸比例正常可＞0.55，婴儿正常的胸腺心脏影，可被误诊为心脏扩大，应予注意。急性心衰或舒张性心衰可无心脏增大。明显肺淤血、肺水肿提示严重左心衰。

(2)心电图:

对心律失常及心肌缺血引起的心衰有诊断价值，对应用洋地黄治疗有指导意义。

(3)超声心动图:

对于病因诊断及治疗前后心功能评估十分重要。二维超声心动图测定心功能的常用指标为左室射血分数(ejection fraction，EF):为心脏每次收缩时射出血量与心室舒张末期容量之比。其计算公式为:射血分数=(心室舒张末期容量－心室收缩末期容量)/心室舒张末期容量=心搏量/心室舒张末期容量。它反映心室泵血功能。心室收缩力愈强，则心搏量愈大，心室舒张末期残余血量愈小，即射血分数增高。如低于0.45，提示心功能不全。临床上也可测量左室舒张末期内径和收缩末期室壁应力，分别反映左心室容量负荷和压力负荷状况。

应用多普勒超声心动图检测经二尖瓣和三尖瓣血流频谱，可清晰显示心室舒张充盈。E峰为快速充盈血流速度，A峰为心房收缩期血流速度。正常E/A＞1。舒张功能障碍，A峰代偿性升高，E/A＜1。如EF、SF正常，E/A＜1，则为舒张功能障碍。近年来也采用组织多普勒技术测量房室瓣环运动速度，分别称为e峰和a峰(与舒张期充盈的E峰和A峰相对应)，计算e/a比值，如果该比值＜1，提示心室舒张功能减退。

表26-19　改良Ross心衰分级计分方法

注:0～2分为无心衰;3～6分为轻度心衰;7～9分为中度心衰;10～12分为重度心衰

(4)中心静脉压:

即将导管插至腔静脉接近右房处测量压力。中心静脉压直接与右房压相关联;如右室生理及解剖均正常，则可反映右室舒张末期压力。通常以中心静脉压作为右室前负荷的指标，提示回心血量及右心功能，正常值为6～12cmH₂ O。如超过12cmH₂ O，表明血容量增多，右心衰竭或输液量过多、输液速度过快。低于6cmH₂O提示血容量不足。因此，中心静脉压可作为指导输液治疗的参考。右室舒张末期容量能更好地反映前负荷，除与舒张末期压力有一定关系外，心室顺应性也是决定因素之一。心室顺应性下降时，舒张末期容量减少，而压力上升。

(5)肺毛细血管楔压:

采用漂浮导管测定。插管经右室进入肺动脉，至其末端，将导管前端气囊充气，即可测定肺毛细血管楔压。它可间接反映肺静脉压、左房压及左室舒张末期压力，用于评价左室前负荷及左心功能。正常值为8～12mmHg。如上升到20mmHg以上，提示肺淤血、肺水肿或左心衰竭。检测肺毛细血管楔压，对指导扩容、防止肺水肿、使用扩血管及利尿药有参考意义。左室舒张末期压力与容量相关，但受心室顺应性的影响。

(6)心输出量:

应用热稀释法测定心输出量(cadiac output，CO)，按体表面积计算出心脏指数。正常小儿心脏指数(cadiac index，CI)为3.5～5.5L/ (min·m²)。

(7)血浆脑利钠肽(BNP):

BNP及其前体氨基末端脑利钠肽(NT-proBNP)主要由心室肌细胞分泌，心室扩大、心室壁应力增高均可导致分泌增加，可反映心衰的程度。但新生儿期、肥厚性心肌病、川崎病和肾功能不全时BNP也可以增高，应加以注意。

治疗原则是消除病因及诱因，改善血流动力学状况，保护心功能。在过去的六十几年来，针对心衰的病理生理和发病机制等环节的治疗也不断取得进展。心衰的临床治疗发展可分为四个阶段:第一阶段1948～1968年，洋地黄和利尿剂，增强心肌收缩力，减轻前负荷;第二阶段1968～1978年，血管扩张剂，减轻前、后负荷;第三阶段1978～1988年，新型正性肌力药、肾上腺素能激动剂和磷酸二酯酶抑制剂;第四阶段1988～现在，血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，干预神经内分泌系统激活和心室重塑，维护衰竭的心脏。合理的治疗可提高患儿生活质量，改善预后，延长寿命。

心衰死亡率很高，成人资料心衰患儿1年生存率男性85%，女性86%;5年生存率男性38%，女性57%。目前认为，无症状性心衰的早期干预，可以延缓心衰病情进展，改善预后。抑制神经内分泌作用，减轻心室重塑过程是治疗无症状性心衰的重要环节。临床研究证实在有些无症状性心衰阶段应用转换酶抑制剂能降低心衰的死亡率。例如，扩张型心肌病患儿左室射血分数＜40%，尚未出现明显心衰症状，如无禁忌情况，应采用转换酶抑制剂治疗。

1.病因治疗

　在治疗心衰的同时，应初步确定病因。可消除的病因，必须根治或使之减轻。小儿心衰主要病因之一为先天性心脏畸形，尤其是常见的左向右分流型先天性心脏病，应于适当时机手术根治，避免发生不可逆性肺动脉高压，失去手术良机，内科治疗只是为手术治疗做准备。目前婴儿严重先天性心脏病患儿均可手术纠治，甚至在心衰时进行手术，以期改善供氧及减轻肺循环容量负荷，挽救患儿生命。其他病因也应积极治疗。用抗生素控制感染性心内膜炎或其他感染;输红细胞纠正严重贫血;应用抗心律失常药或电学治疗控制心律失常;严重肺部疾病患儿可使用辅助呼吸措施改善肺功能等。对于急性风湿性心脏病或心包心肌炎患儿，给予肾上腺皮质激素也十分重要。注意锻炼身体，增强体质，合理营养，培养良好生活习惯，按时接受预防接种，避免传染病、饮食不当、不良嗜好等引起的心脏损伤。

2.一般治疗

　保证患儿休息、防止躁动，必要时用镇静剂、采取半卧位、供给湿化氧，并做好护理工作，避免便秘及排便用力。婴儿吸吮费力，宜少量多次喂奶。给予营养丰富、易于消化的食品。急性心衰或严重水肿者，应限制液体摄入量及食盐，大约每天摄入量为1200m l/m²体表面积，或50～60m l/kg。

3.洋地黄类药物

　洋地黄类药物中，儿科以地高辛为首选药物。

(1)洋地黄类药物的作用机制:

洋地黄(digitalis)作用于心肌细胞膜钠离子、钾离子、三磷酸腺苷酶的特异部位(钠-钾泵受体)，使酶的结构发生变化，抑制酶的活性，造成钠离子、钾离子主动运转减弱、细胞内钠离子增多，与钙离子竞争和肌浆网结合，致使肌浆中游离钙离子增多，并作用于收缩蛋白，从而增强心肌收缩力。心衰患儿应用洋地黄，可使心肌收缩力增强，心输出量增加，心室舒张末期压力下降，改善组织灌注及静脉淤血状态。洋地黄还作用于心脏传导系统，延长房室结和希氏束的不应期，减慢心室率。用于心衰伴房颤，效果肯定;对窦性心律，亦可取得良好效果。此外，洋地黄还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统和肾素血管紧张素系统的活性。这些神经内分泌作用与洋地黄的血流动力学作用无关。

(2)洋地黄制剂及其用法:

洋地黄类药分为两大类:作用缓慢类及作用迅速类。前者有洋地黄毒苷，目前已很少用;后者包括地高辛、毛花苷丙及毒毛旋花子苷K。地高辛可供口服及静脉注射;口服吸收良好，起始作用快，蓄积少，为儿科治疗心衰的主要药物。毛花苷丙及毒毛旋花子苷K仅供静脉注射。口服地高辛后，70%～80%从肠道吸收，30～60分钟起作用，2～3小时达峰浓度，最大效应维持4～6小时，半衰期为36小时，每天排泄量为体存量的33%，70%～90%以原形从肾脏排泄;静脉注射5～30分钟起作用，1.5～3小时达高峰。地高辛可经过胎盘进入胎儿循环，脐血地高辛水平与母血相近。毛花苷丙肌内注射吸收不良，不能达到快速起作用的效果。静脉注射3～6分钟开始起作用，1～2小时达高峰，半衰期23小时，主要由肾脏排泄。毒毛旋花子苷K静脉注射5～10分钟起作用，0.5～2小时达高峰，半衰期21小时，主要由肾脏排泄。近年有报道用β-甲基地高辛治疗小儿心衰，口服该药几乎100%从肠道吸收，服药后15分钟见效，4小时后血药浓度开始下降，半衰期为2～8天，作用可维持8天;其他药理作用与地高辛相同。

洋地黄正性肌力作用与用量呈线性关系。中毒量与治疗量较接近，故治疗指数低。计算用量时必须十分仔细，并反复核对。各种制剂用量见表26-20。早产儿和肾功能不良、心肌炎、心肌病、低血钾、酸中毒等患儿应用易致洋地黄中毒，用量宜减少。

表26-20　洋地黄制剂的剂量及用法

洋地黄用法有两种:①负荷量法:在24小时内投以负荷量，首次用量为负荷量的1/2，余半量分两次，相隔6～12小时一次。负荷量12小时后，再加用维持量。②维持量法:每日用维持量，地高辛维持量为负荷量的1/5～1/4，分两次服用。每日服用地高辛维持量，经过4～5个半衰期，即6～8天，可达到稳定的有效血药浓度。对于起病迅速、病情严重的急性心衰患儿，采用负荷量法，以便及时控制心衰。慢性心衰者，可用维持量法。维持量应持续多久，应视病因能否解除而定。病因短期内可消除者，往往不需用维持量，或用数天即可停止;病因不能消除者，需持续用药数年。心内膜弹力纤维增生症患儿需用2年以上，并随患儿的年龄及体重增长相应增加维持量。小儿应用洋地黄，用量较成人大，有人认为与小儿细胞膜钠-钾泵受体结合力高有关。

(3)洋地黄中毒及血药浓度测定:

使用洋地黄时，应了解患儿近期使用洋地黄的情况。肾功能不全、心肌疾病、低血钾、低血镁、酸中毒、缺氧等患儿对洋地黄的敏感性增强，应用时易中毒。地高辛与异搏定、普萘洛尔、奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、卡托普利合用，可使肾清除及分布容积下降，致血药浓度升高，易发生中毒。地高辛与红霉素合用，增加地高辛吸收，致血浓度升高，可致中毒。

洋地黄中毒为一严重并发症，可促使患儿心衰加重，发生严重心律失常等，甚至造成死亡。治疗用药中发生中毒，婴儿和儿童的表现与成人不同，心律失常以窦性心动过缓、窦房阻滞、不完全性房室传导阻滞、交界性心律、非阵发性结性心动过速及室上性心动过速伴房室传导阻滞为多见，而室性期前收缩及室性心动过速则较成人少见，可因室颤而致死;神经系统症状如嗜睡、昏迷、视力障碍则不多见;胃肠道反应有食欲缺乏、恶心、呕吐等，多见于年长儿。急性中毒(误服、企图自杀等)者神经系统症状较重，常并发高血钾。

应用放射免疫法测定地高辛血清水平，对地高辛治疗心衰的剂量是否恰当及有无中毒均有参考意义。应用地高辛，口服6小时或静脉注射4小时后，其心肌与血清浓度较恒定，应在此时采血测定。地高辛的有效治疗血清浓度，婴儿为2～3ng/ml，儿童为0.5～2ng/ml。采用相同的治疗剂量，婴儿血清水平明显高于儿童的原因尚未明确。可能与婴儿循环血液中的内洋地黄素含量较年长儿多有关。内洋地黄素是一种内分泌素，在放射免疫测定中与地高辛抗体有交叉免疫反应。有人报道，未接受地高辛治疗的婴儿，用放射免疫方法测定其地高辛血清浓度可达0.5～1.5ng/m l。地高辛中毒时，新生儿血药浓度大多＞4ng/m l，婴儿＞3～4ng/m l，儿童＞2ng/m l。洋地黄中毒与药物血浓度并非绝对一致，中毒与有效治疗水平可有重叠。故仍需参考病史、心电图改变及临床表现确定。

(4)洋地黄中毒的治疗:

首先应立即停药，并测定患儿血清地高辛、钾、镁浓度及肾功能，建立静脉输液并监测心电图。若中毒较轻，血清钾正常，一般在停药12～24小时后中毒症状消失。若中毒较重，血清钾低或正常、肾功能正常者，可静脉滴注0.3%氯化钾，以每小时0.3～0.5mmol/kg的速度缓慢滴注，总量不超过2mmol/kg;有Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。窦性心动过缓、窦房阻滞者可用阿托品每次0.01～0.03mg/kg，口服、皮下注射或静脉注射，每天3～4次。苯妥英钠对洋地黄中毒所致的房室传导阻滞、室性期前收缩、室上性心动过速及室性心动过速疗效较好，静脉注射苯妥英钠2～3mg/kg，一次量不超过100mg，溶于生理盐水缓慢静脉注射，不应少于5分钟，必要时15分钟后可重复使用。本品碱性强，不可漏至血管外。利多卡因用于室性心律失常者，静脉注射每次1～2mg/kg，一次量不超过100mg，必要时5～10分钟重复一次，总量不超过5mg/kg。有效后改为20～50μg/(kg·min)静脉滴注维持。高度房室传导阻滞者可安装临时起搏器。严重洋地黄中毒伴有低血压、严重心衰、高血钾及神经系统症状，并有生命危险者，静脉注射地高辛特异抗体(地高辛免疫Fab)治疗。根据地高辛体存量折合地高辛免疫Fab用量。计算方法:治疗中中毒，地高辛体存量(mg)=地高辛血清浓度(ng/m l)×5.6×体重(kg)/ 1000。意外口服中毒，地高辛体存量(mg)=服入量× 0.8。地高辛免疫 Fab用量(mg)=地高辛体存量(mg)×50 000(地高辛免疫Fab分子量)/781(地高辛分子量)。地高辛免疫Fab加入生理盐水中，于30～60分钟输入，治疗中可出现心衰加重、低血钾、房颤、颜面潮红等不良反应。

4.利尿剂

　利尿剂(diuretics)作用于肾小管不同部位，抑制钠、水重吸收，从而发挥利尿作用。减轻肺水肿，降低血容量、回心血量及心室充盈压，减轻心室前负荷。利尿剂为治疗心衰第一线药。然而，长期应用利尿剂，易产生耐药性，并有激活RAAS的不良反应。常用利尿剂分三类:

(1)袢利尿剂:

主要作用于袢上升支，抑制钠和水再吸收，促进钠钾交换，故排钠、氯及钾。利尿作用强而迅速，用于急性心衰、肺水肿及难治性心衰。此类药物包括呋塞米、依他尼酸、布美他尼(bumetanide)等。后者口服吸收59%～89%，半衰期0.3～1.5小时，65%由肾排泄。利尿效应较呋塞米强40倍。袢利尿剂除引起低血钠、低血钾、代谢性碱中毒外，对听神经有毒性作用，致耳鸣、眩晕、听力低下、耳聋。多发生于药量较大及肾功能不全者。布美他尼较少发生听神经毒性反应。袢利尿剂与转换酶抑制剂(ACEI)合用，可加强利尿剂作用，并预防低钾血症。

(2)噻嗪类利尿剂:

主要作用于远端肾曲管，抑制钠再吸收，钠与钾交换增加，促进钾排出。此类药有氯噻嗪、氢氯噻嗪、美托拉松(metolazone;商品名沙洛索林，zaroxolyn)等。后者作用较氢氯噻嗪强10倍，口服65%吸收，半衰期4～5小时，主要由肾排泄，口服1小时起作用，持续24小时。美托拉松另一产品的商品名为麦克洛(mykrox)，作用更强，不可混同。噻嗪类利尿剂多用于轻、中度慢性心衰。

(3)保钾利尿剂:

此类药有螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利(amiloride)等。主要作用于集合管，抑制钠与钾、氢交换，利尿作用较弱，一般不单独使用。螺内酯尚有拮抗醛固酮的作用，防止心肌纤维化。阿美洛利作用较氨苯蝶啶强10倍，口服15%～25%吸收，半衰期21小时，由肾排泄。此类药有保钾作用，肾功能不全者慎用。

急性心衰、肺水肿选用作用迅速强效利尿剂，静脉注射呋塞米，首剂1～2mg/kg，多于1～2小时利尿，每6～12小时可重复使用。静脉用药数天后，可继续口服维持疗效。慢性心衰口服氢氯噻嗪或美托拉松。

同类利尿剂合用一般无协同作用，尚可增加不良反应。呋塞米与美托拉松合用有协同作用，在肾血流量下降、肾小球滤过率减低及肾前性肾功能不全时亦可发挥作用，出现大量利尿。应密切监测血压及水电紊乱。可隔天服药或间歇治疗，服药4天，停药3天，避免水电紊乱。保钾利尿剂通常与其他类利尿药合用，可预防低钾血症。

治疗心衰出现利尿剂耐药性，多由于应用利尿剂或血管扩张药造成血压下降、肾灌注不足、滤过率降低或严重心脏病心输出量过低造成。应注意是否并发低血容量、低钠、低钾血症。低钠血症通常反映水潴留。由于低血钠，袢利尿剂效应不良，应短期内提高钠盐摄入，限制液量，但禁忌输入高渗盐水。利尿剂联合应用非类固醇类抗炎药，如吲哚美辛、阿司匹林，可影响利尿效果。常用利尿剂的临床应用见表26-21。

表26-21　利尿剂的临床应用

hr:小时，m²:平方米体表面积

5.血管紧张素转换酶抑制剂

　血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)通过抑制转换酶(ACE)降低循环中RAAS活性，使AngⅡ减少，并参与心血管局部RAAS的调节作用。其血流动力学效应有:扩小动脉和静脉，减轻心室前、后负荷，心肌耗氧和冠状动脉阻力降低，增加冠状动脉血流和心肌供氧，改善心功能。研究认为ACEI对衰竭心脏尚有以下非依赖于血流动力学效应的保护心肌作用:①阻断循环中及心血管局部AngⅡ的生物效应，防止心肌细胞肥厚、间质纤维化，延迟心室重塑;②缓激肽作用:ACE是一种非特异性酶，除催化 AngⅡ产生外，还参与缓激肽降解，故ACEI可阻止缓激肽降解，加强内源性缓激肽作用，后者用强烈扩张血管的作用，并促使一氧化氮和前列环素的释放，使血管扩张;③抑制去甲肾上腺素分泌，降低交感神经系统活性;④抑制血管加压素作用;⑤抑制醛固酮释放，减轻水钠潴留;⑥含有巯基的ACEI具有清除氧自由基、保护心脏的作用。

目前临床应用的ACEI有20余种，根据所含配基不同，分为三类:①第一类含巯基，如卡托普利(captopril，开博通)等;②第二类含羟基，如依钠普利(enalapril)、贝那普利(benazepril，洛丁新)等;③第三类含磷酰基，如福辛普利(fesenpril)等。

儿科常用卡托普利、依那普利和贝那普利。分述如下:

(1)卡托普利:

血流动力学效应有:体循环和肺循环阻力下降，心脏指数、每搏指数均增加，肺毛细血管楔压下降。患儿乏力、气促等临床症状减轻，心功能提高Ⅰ～Ⅱ级，运动耐力增加，尿量增多，发生心律失常减少。后者可能是纠正低血钾和抑制交感神经活性所致。本药口服65%～75%吸收，1小时后血浆浓度达峰值，半衰期(1.9±0.5)小时，作用持续8小时，故口服每天3次为宜。主要由肾排泄，尿毒症患儿半衰期延长。与地高辛合用，可使后者血浓度升高约10%左右。但地高辛中毒反应未见增加。用于心衰患儿，可使体内总钾含量及血清钾浓度升高，不宜补钾。口服从小剂量开始，7～10天内逐渐增加至有效量。新生儿用量:每次0.1～0.5mg/kg，Q8～12小时，最大量2mg/(kg·d);＞1个月:每次0.5～1mg/ kg，Q8～12小时，最大量4mg/(kg·d)。

(2)依那普利:

与卡托普利比较有以下不同点:口服起效时间慢，服药后4小时达血药浓度峰值;血压下降较明显，而对水钠排泄作用不明显。口服从小剂量开始，于1～2周内逐渐加量。新生儿用量:每次0.05～0.2mg/kg，Q12～24小时，最大量0.4mg/ (kg·d);＞1个月:每次0.05～0.25mg/kg，Q12～24小时，最大量0.5mg/(kg·d)。本剂可供静脉注射，用量每次5～10μg/kg，Q8～24小时。

(3)贝那普利:

药物动力学与依那普利相近。口服用量从0.1mg/(kg·d)开始，于1周内逐渐增加至0.3mg/(kg·d)，分1～2次服。

ACEI应从小剂量开始，逐渐递增，达目标量后长期维持。ACEI的副作用有低血压、咳嗽、高血钾及较少见的血管神经性水肿。咳嗽是由于缓激肽增多，刺激咽喉及气管壁引起咳嗽反射，亚裔发生稍高。卡托普利尚可引起胃肠不适、嗅觉不良、皮疹、蛋白尿、肾功能损伤及粒细胞减少症。依那普利可引起低血糖反应。ACEI与吲哚美辛合用可影响效果。应避免与非类固醇类抗炎药、保钾利尿药合用，肾功能不全者慎用。

ACEI与直接扩张血管药比较有以下优点:①疗效持久;②不激活RAAS和交感神经系统;③有保护衰竭的心脏作用，使肥厚的心肌回缩。ACEI治疗心衰已取得满意效果，临床研究表明ACEI对心衰患儿的死亡率和致命性及非致命性心血管事件发生率均有不同程度的下降;对无症状性心衰患儿亦可推迟心衰发生及降低死亡率。现已公认ACEI为治疗心衰的首选药物，可延长患儿寿命，改善生活质量。无症状性心衰单用ACEI;有症状者应与利尿剂及(或)地高辛联合应用。儿科尚未见大量的ACEI治疗心衰的临床研究，但小儿先天性左向右分流型心脏病、心内膜弹力纤维增生症及扩张型心肌病并发心衰，联合应用ACEI、利尿剂和地高辛均取得满意效果。

6.扩张血管药

　扩张血管药主要通过扩张静脉容量血管和动脉阻力血管，减轻心室前、后负荷，提高心输出量;并可使室壁应力下降，心肌耗氧减低，改善心功能。血管扩张药对心衰血流动力学的影响因病情而异。对左室充盈压增高者，血管扩张药可使心输出量增加;反之，对左室充盈压减低者，则可使心输出量下降。应用扩张血管药必要时应监测血压、肺毛细血管楔压和中心静脉压，了解心室前、后负荷状况。小儿扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心脏病引起的心衰，应用扩张小动脉药，减轻后负荷，有利于控制病情。而左室流出道梗阻型心脏病如主动脉狭窄等，通常不用减轻后负荷药物。治疗心衰，扩张血管药通常与正性肌力药和利尿剂联合应用。

扩张血管药包括多种作用机制不同的药物，见表26-22。有的直接扩张血管，如提供一氧化氮的硝普钠、硝酸甘油;阻滞α肾上腺素能受体的酚妥拉明、哌唑嗪;肼苯达嗪直接扩张阻力血管的作用机制尚不清楚。上述药物主要作用为扩张血管。另外，还有多种药物除扩张血管外，同时对心血管还具有其他重要作用，其中包括ACEI，如卡托普利、依那普利等;磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农等;β肾上腺素能激动剂多巴胺及钙通道阻滞剂，如硝苯地平等。现主要介绍直接扩张血管的药物。

表26-22　扩张血管药的临床应用

+++效应强;++中;+弱;min分钟

(1)硝普钠:

释放一氧化氮，松弛血管平滑肌。静脉输入，作用强，生效快，半衰期短。主要效应为扩张周围小动脉，减轻后负荷，然而扩张静脉，使回心血量减少亦有利。对急性心衰，尤其左心衰竭、肺水肿，伴有周围血管阻力增高者，效果显著。从小剂量开始，逐渐递增，并监测血流动力学参数。见效时心输出量增加，周围阻力及肺毛细血管楔压下降。本药有降低血压反应，应密切监测血压，原有低血压者禁忌。硝普钠代谢过程产生氰化物，在肝内迅速转化为硫氰酸盐，由肾排泄。长期大量应用或肾功能障碍者，可发生氰中毒，出现恶心、呕吐、心动过速、定向障碍、呼吸急促及意识障碍。应监测血硫氰酸盐浓度，如＞10g/dl为中毒。硝普钠溶液受光降解，使用及保存均应避光，随配随用。

(2)硝酸甘油:

代谢过程产生一氧化氮，扩张血管，主要作用于静脉。对心脏手术后低心排综合征伴左室充盈压升高及肺水肿者，可选用静脉输入硝酸甘油。前负荷降低时不宜应用，以免使心输出量减少，应监测血流动力学改变。儿科用硝酸酯类不多。

(3)肼苯达嗪:

直接松弛小动脉平滑肌，减轻后负荷，对前负荷无效应。对高血压心脏病、扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全并发心衰可选用肼苯达嗪。副作用包括头痛、心动过速、恶心、呕吐。大量长期用药可发生狼疮样综合征，停药后可消退。

(4)酚妥拉明:

为α肾上腺素能受体阻滞剂，主要扩张小动脉。作用迅速，持续时间短。于静脉注射后15分钟作用消失。本药尚有增加去甲肾上腺素释放，易致心动过速，甚至心律失常，故不常用于心衰患儿。

(5)哌唑嗪:

口服吸收好，在肝脏代谢，由胆道排泄。口服1小时开始作用，2～3小时达血浆高峰浓度，作用持续6小时。首剂用量5μg/kg，如无低血压反应，可逐渐增加至每次50μg/kg，每6小时1次，最大量不超过0.1mg/kg。首剂30～90分钟可出现体位性严重低血压，尤其常见于低血容量及低钠血症患儿。应严密观察。其他副作用有晕厥、头晕、心动过速。长期用药易发生耐药性。

血管扩张药与儿茶酚胺类药物联合应用对心脏术后低心排心衰、急性心衰、严重慢性心衰治疗无效者，可取得即时血流动力学改善。通常用硝普钠和多巴胺或多巴酚丁胺联合静脉输入。术后低心排者可联合用硝普钠与肾上腺素。

直接扩张血管药物有激活交感神经系统及RAAS的反应，对心衰不利。另外，有的副作用较明显或易产生耐药性，因而临床应用受限制。在心衰治疗上，多于急性心衰或慢性心衰急剧加重时，短期加用硝普钠治疗，即时改善血流动力学状况，使症状有所好转。ACEI具有减轻前、后负荷作用，又无激活交感神经系统及RAAS的不良反应，可长期应用，而且有保护衰竭的心脏、降低患儿死亡率的优点，故作为扩张血管药治疗心衰上已广泛应用。

7.非洋地黄类正性肌力药

　这类药物通过增加心肌细胞内钙含量或增加心肌细胞对钙的敏感性而发挥正性肌力作用。临床常用的有以下几种:

(1)β受体激动剂:

又称儿茶酚胺类药物，主要包括肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。通过与心肌细胞膜β受体结合，使细胞内环腺苷酸(cAMP)增加，促进细胞内钙浓度增加，增强心肌收缩力，但对心率、周围血管及肾血管的作用则有不同。常用于低输出量性急性心衰及心脏手术后低心排血量综合征。

1)多巴胺:

通过兴奋心脏β₁受体，增强心肌收缩力，并作用于肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉的多巴胺受体，引起相应的血管扩张，但在高浓度时主要兴奋α肾上腺素能受体使周围血管收缩。小剂量［2～5mg/(kg·min)］输入后，心脏指数增高，尿量增多，尿钠排泄增多，而对周围血管阻力及心率无影响。在高剂量［15μg/(kg·min)］时，对肾血流量作用减弱。剂量进一步增加至20μg/(kg·min)，则α肾上腺素能作用占优势，肾血流量减少，周围血管阻力增高。治疗心衰开始剂量2～5μg/(kg·min)，如有严重低血压可增加为5～10μg/(kg·min)。碱性液可降低多巴胺活性，宜用5%～10%葡萄糖液或生理盐水配制。漏出血管外致组织坏死。副作用有恶心、呕吐、心动过速及心律失常，尤其多见于原有心律紊乱患儿或剂量超过10μg/(kg·min)时。应监测血压、中心静脉压及(或)肺毛细血管楔压、心率及尿量。

2)多巴酚丁胺:

为多巴胺的衍生物。主要作用于心脏β₁受体，对血管α和β₂受体作用轻微。可增加心肌收缩力及心输出量，对周围血管阻力无明显影响。与多巴胺比较，对心率和血压影响较小，亦无扩张肾血管作用。初始量为2～3μg/(kg·min)，可逐渐增加至20μg/(kg·min)。必要时监测血流动力学指标、心率及血压。

上述两药作用迅速，持续时间短，应持续静脉滴注。一般静脉输入后1～2分钟即显效，10～15分钟达高峰，但停药10～15分钟，药效即消失。通常用于急性心衰、心源性休克的短期应急治疗。慢性顽固心衰可采用间歇治疗，每周静滴1次，患儿症状改善，住院或急诊次数减少;而长期持续用药可致死亡率提高，可能因致心律失常作用引起。多巴胺和多巴酚丁胺联合应用，各7.5μg/(kg·min)，常取得较好效果，并避免剂量较大引起周围血管收缩和心律失常的不良反应。此两药可与硝普钠合用。

(2)磷酸二酯酶抑制剂:

通过抑制磷酸二酯酶，减少细胞内cAMP降解，增加钙浓度，加强心肌收缩力。同时扩张外周血管，减轻心室前、后负荷。

1)氨联吡啶酮(amrinone):

又称氨力农。静脉注射首剂负荷量0.5mg/kg，继以3～10μg/(kg·min)输入。副作用大，引起血小板减少、低血压、晕厥、肝损伤等。

2)甲腈吡啶酮(milrinone):

又称米力农。作用较氨联吡啶酮强10倍，副作用较轻。静脉注射首剂负荷量50μg/kg，以后0.25～1.0μg/(kg·min)静滴。用于低输出量性心衰、经常规治疗无效者。作为多巴胺、多巴酚丁胺的辅助治疗，短期静脉用药可改善血流动力学状况，但长期应用与安慰剂比较，死亡率增高。顽固性慢性心衰采用间歇用药，每周静滴1次。

(3)环磷酸腺苷葡甲胺(心先安，MCA):

是人工合成的环磷酸腺苷衍生物，提高心肌细胞内钙离子的浓度，改善心肌收缩力，并能扩张外周血管，减轻心脏压力负荷。使用剂量为2～4mg/kg，溶于10ml葡萄糖，缓慢静脉推注，每天1次，注射后10～20分钟起效，1～2小时达到高峰，6～8小时消失。一般用5～7天。

8.β受体阻滞剂

　长期神经内分泌激活是心肌重塑、心衰恶化的重要因素。慢性心衰者经强心剂、利尿剂及(或)ACEI治疗仍无好转，可维持原治疗，加用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制:①阻断神经内分泌系统介导的心肌重塑;②保护心肌:防止儿茶酚胺对心肌毒性作用，减少儿茶酚胺引起心肌钙负荷过重，减少儿茶酚胺代谢过程中产生的氧自由基对心肌的损害;③上调β受体密度，恢复心肌的正性肌力反应，改善心肌收缩功能;④减慢心率，延长舒张期，改善心肌血流灌注;⑤抗心律失常作用;⑥改善舒张功能。

成人用β受体阻滞剂治疗慢性心衰取得较多经验。70年代中期以来进行过多次临床试验，应用美托洛尔(metoprolol)、比索洛尔(bisoprolol)、奈比洛尔(nebivolol)等长期治疗扩张型心肌病及冠心病并发慢性心衰，试验结果提示可改善症状，并提高左室射血分数(LVEF)。1996年随机对照研究卡维地洛(carvedilol)治疗1904例慢性心衰患儿(LVEF＜35%，心功能Ⅱ～Ⅲ级)，基础心脏病为扩张型心肌病或冠心病，经过6～12个月治疗观察，卡维地洛组死亡率下降65%。提示卡维地洛治疗慢性心衰可改善患儿生活质量，并延长生存。卡维地洛除阻滞β受体外，还阻滞α受体，扩张血管和强力的抗氧化作用。成人慢性心衰患儿约80%可耐受β受体阻滞剂治疗，20%因心衰加重而停药;部分出现低血压、眩晕、低心排综合征、急性左心衰、心动过缓等不良反应。应用β受体阻滞剂约2～3个月后才能出现血流动力学改善的效应，故初始剂量宜小，并根据患儿对药物反应，每周逐渐增加剂量。儿科曾报道加用卡维地洛治疗扩张型心肌病及先心病慢性心衰，初始平均量0.08mg/(kg·d)，分2次，每2周递增，12周后达最大耐受平均量0.46mg/(kg·d)［0.04～0.75mg/(kg ·d)］。67%患儿心功能显著改善。54%出现头晕、低血压、头痛不良反应;30%严重反应，终至心脏移植、安置起搏器或死亡。另报告8例婴儿扩张型心肌病(EF＜30%)，加用卡维地洛后效果显著，并易耐受。美托洛尔初始量0.2～0.5mg/(kg·d)，分2次，逐渐增量，最大耐受量1～2mg/(kg·d)。用药期间应监测血压、心电图、心衰征象。出现严重反应宜减量或停用。哮喘、慢性支气管炎、血压过低、心动过缓、二度以上房室阻滞者禁忌。

9.舒张功能衰竭的治疗

　心室舒张功能是心肌松弛和容纳血液的能力。舒张功能障碍时，心室舒张期的压力和容量相关发生改变，心室不能正常充盈纳血，在相等的心室容量下，腔内压力比正常明显增高，舒张期压力容量曲线左移，即使收缩功能正常，也会发生心衰。舒张功能障碍的病理机制有以下几个方面:①心肌弛张功能异常:心肌弛张功能是指心肌恢复到收缩期前(舒张末期)时的长度和张力。功能障碍时，心室等容舒张期压力下降迟缓，舒张早期最大充盈速度随之减慢。如缺血性心脏病。②心肌及心腔僵硬:心肌伸展性及心腔扩张性降低，影响舒张期充盈纳血的功能。如先天性主动脉缩窄、肥厚型心肌病、心内膜心肌纤维化、高血压性心脏病等。心肌肥厚和纤维化，室壁僵硬，室腔形态异常。这种情况，在任何特定的容量下，腔内均有较高的舒张压。③心室腔扩张过度:如扩张型心肌病、室间隔缺损、主动脉瓣和二尖瓣关闭不全等，左室腔过度扩大，影响舒张功能。舒张功能衰竭，心室舒张末压升高，心输出量下降，出现心衰症状，与收缩功能不良的心衰相似。心功能衰竭中大约1/3为舒张功能减退引起。

治疗舒张功能衰竭，首先应明确病因。病因不能解除者可对症治疗。用利尿剂及扩张静脉药减轻前负荷，改善肺水肿和体循环充血，ACEI也可奏效。扩张动脉药无大益处。正性肌力药特别是静脉输入多巴胺等儿茶酚胺类药对舒张功能有害。如并发房颤或房扑应尽力转为窦性心率，因心房正常收缩时使心室充盈的容量，约占心输出量的30%～40%，如心房丧失正常收缩功能，心输出量可显著减少。肥厚型心肌病用β阻滞剂普萘洛尔或钙通道阻滞剂维拉帕米，可改善舒张功能。

10.抗心律失常药

　严重心衰患儿常伴有症状性或无症状性心律失常，主要为室性期前收缩、室性心动过速等室性心律失常。少数发生晕厥或猝死。多种抗心律失常药，尤其第Ⅰ类药均有负性肌力作用及致心律失常反应，可使心衰加重，心律失常恶化，不宜应用。一般认为胺碘酮较安全、有效，但用量宜小。心衰伴低血镁是引起心律失常的原因。心衰患儿用利尿剂及饮食不佳，易发生低血镁。镁不足也是地高辛中毒心律失常的重要原因。有研究认为镁不足可导致心内膜纤维化，加重心肌病。因此，心衰患儿出现总体镁不足是重要预后因素，低镁血症应及时治疗。

11.治疗心衰的其他药物

(1)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:AngⅡ受体拮抗剂通过阻止AngⅡ与受体结合，抑制AngⅡ效应，从而减轻前、后负荷，保护心脏，改善心功能。AngⅡ受体拮抗剂与ACEI有以下差别:①AngⅡ受体拮抗剂无内源性缓激肽作用，不引起咳嗽和血管神经性水肿的不良反应，故可用于ACEI不耐受者;②AngⅡ除ACE催化产生外，还可通过糜蛋白酶产生，AngⅡ受体拮抗剂可阻断ACE和糜蛋白酶介导的AngⅡ产生，而ACEI只有阻断ACE的作用。目前AngⅡ受体拮抗剂有罗沙坦(losantan)、依白沙坦(irbesantan)等。成人应用罗沙坦治疗心衰的效果与ACEI相近，有的研究认为罗沙坦与ACEI联合应用比单用ACEI更能改善左室功能。

(2)钙通道阻滞剂:早年用钙通道阻滞剂维拉帕米(verapamil，异搏停)、地尔硫唑(diltiazem)、硝苯地平(nifedipine)作为血管扩张药治疗收缩功能障碍心衰，因负性肌力及反射性激活神经内分泌作用，致心衰加重，并增加死亡率。近年内科进行新的钙通道阻滞剂氨氯地平(am lodipine)治疗慢性严重心衰的前瞻性随机研究，患儿在原有治疗基础加用氨氯地平，经长期治疗观察，结果提示非缺血性心肌病组猝死及因泵衰竭死亡均明显下降。

(3)其他新药如脑利钠激素(BNH)、心房利钠肽(ANP)、生长激素(GH)等，用于治疗心衰均在研究中。

12.改善心肌代谢药

　心衰时心肌缺氧，有明显的能量代谢异常，辅加改善心肌代谢药可能有益，近年应用以下药物:

(1)辅酶Q10:

有增强心肌细胞线粒体功能，改善心肌代谢，稳定细胞膜和抗氧自由基作用，保护心肌。用辅酶Q10对防治阿霉素心肌损伤有益。用量1mg/(kg·d)，分两次服，长期治疗，患儿在3个月内显效。

(2)1，6二磷酸果糖(FDP):

可改善心肌线粒体能量代谢，稳定细胞膜，抑制中性粒细胞产生氧自由基，从而保护心肌。用量每次100～250mg/kg，静脉输入，7～10天为一疗程。对于慢性心衰也可用口服制剂。

13.非药物治疗

(1)心室辅助装置(VAD):

主要用于难治性、Ⅳ级心衰，作为等待心脏移植的过渡方法。

(2)主动脉内球囊反搏(IABP):

对于心肌炎、心肌病和心脏手术后心衰药物不能控制者。但小婴儿因主动脉顺应性较好，故IABP的效果较差。

(3)体外膜肺(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO):

应用于心衰治疗的指征与VAD相似，但同时也适用于肺部病变导致严重呼吸功能障碍者。

(4)心脏移植:

心衰死亡率高，部分患儿最终需进行心脏移植。近年由于免疫抑制治疗的改进，心脏移植的存活率明显提高。据统计，1997年全球201个中心进行了3400例小儿心脏移植，1年存活75%，5年存活65%，10年存活50%。手术指征为:心肌病终末期治疗无效，复杂先天性心脏病手术危险极高和部分先天性心脏病术后心功能不全治疗无效者。心脏移植术后死亡主要原因有感染、排异反应、移植冠状动脉病、肺动脉高压等。

14.急性左心衰竭(肺水肿)的治疗

　急性肺水肿常发生于严重慢性心衰急剧加重时、急性心肌梗死、急性左室容量负荷过重(瓣膜关闭不全或室间隔缺损)及二尖瓣狭窄。患儿急性发生呼吸困难、咳粉色泡沫痰、心动过速、大汗及发绀。肺部有喘鸣及啰音。动脉血氧饱和度下降。应紧急治疗:①体位:患儿取坐位，双下肢下垂床边，以利呼吸，并可减少静脉回流。②吸氧:维持动脉血氧分压在60mmHg以上，严重者用机械通气。③镇静:静脉或皮下注射吗啡0.1～0.2mg/kg，必要时2～4小时再用。吗啡增加静脉容量、降低左房压，同时缓解患儿烦躁不安。④利尿:静脉注射强效利尿剂，呋塞米每次1～2mg/kg。⑤扩张血管:静脉输注硝酸甘油1～5μg/(kg·min)，降低前、后负荷。⑥增加心肌收缩力:静注地高辛;心输出量降低及低血压者静脉输入快速作用正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺，必要时联合用硝普钠。⑦肾上腺皮质激素:改善心肌代谢，解除支气管痉挛。⑧病因治疗:治疗中同时明确病因，给予相应治疗。