英文名称 ：paroxysmal supraventricular tachycardia

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）简称室上速，狭义概念为阵发性折返性室上性心动过速；广义概念是一组异位冲动形成或折返环路位于房室束分支以上的快速心律失常；临床表现及心电图特点相似，统称室上性心动过速。

阵发性折返性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征患儿易发生室上性心动过速，并易反复发作。急性感染、心情激动、剧烈活动、劳累等可为诱因。也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏病、三尖瓣下移、房间隔缺损等，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术也可发生室上性心动过速。

心脏电生理研究提示，室上速多为折返（reentry）引起，少数因自律性增高所致。折返可发生在窦房结、心房内、房室结及房室旁路，其中以房室旁路及房室结折返最常见。首都医科大学附属北京儿童医院2002—2013年对近600例室上速患儿进行电生理检查和射频消融术，结果证明房室旁路折返者占40%左右，房室结折返者占30%左右，室性心律失常者占20%左右，房性心律失常者占10%左右，与文献报道相符。

1.折返机制

发生折返者必须具备单向传导阻滞、传导延缓及折返环路三个因素。

（1）房室结折返（atrioventricular nodal reentry，AVNRT）：

图1示房室结纵向分离为双径路（dual pathway），慢径（α径）传导慢，不应期短；快径（β径）传导快，不应期长。在正常窦性心律时，心房冲动同时经快、慢径传播，由快径下传产生QRS波，因经慢径传至房室束时后者处于快径下传的心室不应期而无法产生激动。如有房性期前收缩，快径不应期长，尚处于不应期中，发生单向阻滞，冲动经慢径下传产生QRS波，并沿快径逆传产生心房回波。如房性期前收缩更为提前发生，产生心房回波传至慢径时，后者已脱离不应期，则形成房室结折返性室上速（AVNRT）。由慢径下传、快径逆传者称慢-快型（S-F AVNRT），较为多见。由快径下传、慢径逆传者称快-慢型（F-S AVNRT），较罕见。

图1 房室结双径路形折返性心动过速示意图

（1）正常窦性心律；（2）单个心房回波；（3）慢-快型 AVNRT。

（2）房室折返（atrioventricular reentry，AVRT）：

即预激旁道引起的室上速。预激（pre-excitation）是一种房室传导的异常现象，冲动经旁路下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，在心电图上呈现预激图形，常合并室上性心动过速，称为预激综合征 （pre-excitation syndrome／Wolff-Parkinson-White syndrome）。房室结为慢径，房室旁路为快径，折返环路包括房室结、心室肌、房室旁路及心房肌。房室折返性室上速（AVRT）通常由适时的房性期前收缩激发，冲动在旁路阻滞，沿房室结前传，抵达心室时又经旁路逆行折返，循环不已，形成房室折返性室上速。由房室结前传、旁路逆传者称顺传型房室折返性室上速。由旁路下传、房室结逆传者称逆传型房室折返性室上速，极为少见。如预激综合征的房室旁路只有单向逆传功能，则心电图无心室预激的表现（P-R间期正常，无δ波），但仍可通过旁路形成顺传型房室折返性室上速，称为隐匿性预激综合征（concealed pre-excitation syndrome）。文献报道AVRT中隐匿性预激旁道约占31%。

（3）窦房结折返及房内折返：

两者均较少见。窦房结折返多发生于病态窦房结综合征患儿；房内折返见于心房扩大的器质性心脏病患儿。

2.自律性增高

由于心房或房室结区4相自动除极坡度升高，形成异位冲动，多发生于器质性心脏病患儿。缺氧、儿茶酚胺及洋地黄副作用等因素，均可使心房及房室结区自律性增强。小儿自律性房性心动过速可能由于心房肌残留具有自律性的胚胎细胞引起。

包括终止发作、预防复发及射频消融、手术根治等。

1.终止发作

应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机制，选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。

（1）房室交界区折返及顺向型房室旁道折返性室上速：

绝大多数室上速属于这两型。

1）兴奋迷走神经：

通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法，①按压颈动脉窦，较大儿童有效。患儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5~10秒，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。②屏气法，用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10~20秒。③冰袋法，对小婴儿和新生儿效果较好。用装有4~5℃的冰水袋或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10~15秒，1次无效，隔3~5分钟可再用，一般不超过3次。较大儿童可令其屏气，并将面部浸入冰水盆中。④静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素0.01~0.1mg／kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧明0.05~0.1mg／kg缓慢静注。

2）抗心律失常药：

静脉用药应监测心电图，复律后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物，①三磷酸腺苷（ATP），首选，快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经的作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.1~0.3mg／kg，于2秒内快速注射。ATP起效快，平均复律时间在20秒内。首剂无效，3~5分钟后可加倍剂量，重复应用1~2次。有效率达85%~90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失；如有发生即刻心外按压数次。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。ATP后发生房室阻滞可明确房性快速心律失常，房性心动过速、心房扑动。②普罗帕酮，是IC类药，复律高，起效快，有效率达83%，是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次 1~1.5mg／kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔20~30分钟给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。③维拉帕米，为钙通道阻滞剂。对房室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道折返性心动过速。静脉注射每次0.1~0.2mg／kg，一次量不超过5mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15~20分钟后未复律者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁用。严禁与β受体阻滞剂合用。疗效与普罗帕酮相近，但对新生儿及小婴儿易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗剂（10%葡萄糖酸钙）以应急需。以上②、③应用于心功能及血压尚且正常的PSVT。④洋地黄制剂，室上速并发心力衰竭者药物复律首选毛花苷C或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1／2，余量分2次，每4~6小时一次。起效慢，需2小时以上，转复率约70%。毛花苷C饱和量为新生儿 0.02~0.04mg／kg，1个月至 2岁 0.04~0.06mg／kg，2 岁以上 0.02~0.04mg／kg。地高辛饱和量新生儿为 0.02~0.03mg／kg，1个月至 2岁 0.03~0.04mg／kg，2 岁以上 0.02~0.03mg／kg。⑤其他药物，普萘洛尔、丙吡胺或胺碘酮在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔（sotalol）治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用。

3）电学治疗：

①同步直流电击复律，用于并发心力衰竭，心源性休克或心电图示宽大QRS波，不易与室性心动过速鉴别者。电能量0.5~1.0J／kg，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。②心房调搏复律，食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。

（2）逆传型房室旁道折返室上速：

较为少见。药物首选普罗帕酮，其次为胺碘酮。禁用维拉帕米、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短，如＜220ms，易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏治疗。

（3）房内折返及自律性室上速：

均罕见。上述药物治疗往往无效。近来报道IC类药氟卡尼效果较好。静脉注射及口服均为2mg／kg，该药半衰期长，日服2次。副作用有眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮疹、室性心律失常、室上速伴束支传导阻滞及轻度抑制心肌收缩力。有心功能不全者慎用。

（4）窦房结折返室上速：

见于病态窦房结综合征或原因不明的不适当窦性心动过速。可试用抗心律失常药物、洋地黄等治疗；对于窦房结功能障碍者禁止电击复律，可采用心房调搏或起搏器治疗。

2.预防复发

对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发。常用地高辛、普萘洛尔或普罗帕酮维持量6~12个月。

3.射频消融术

对室上速反复发作2次以上，或药物难于控制，或发作时并发严重血流动力学障碍，或心动过速影响学习和工作，可以建议患儿家长首先考虑选择射频消融治疗；对于部分没有心动过速发作的预激图形的患儿，合并心脏扩大者，建议行射频消融术，可以改善心肌功能，使心脏大小恢复正常。术前应进行心脏电生理检查，明确室上速产生的机制，并准确标测折返径路。射频消融术创伤小，并发症少，应用日趋广泛，对预激综合征患儿旁路及房室交界区慢径的消融，均取得非常满意的效果，文献报道成功率达到95%~100%。首都医科大学附属北京儿童医院自2003—2019年共完成折返性室上性心动过速射频消融治疗537例，成功521例，成功率为97.02%。

4.外科手术治疗

旁道切割术需开胸进行。先天性心脏病并发旁道折返性室上速者，可于心脏手术中，同时进行心外膜旁道标测定位，切断或注射无水乙醇阻断旁道。