英文名称 ：pulmonary atresia with ventricular septal defect

肺动脉闭锁合并室间隔缺损（pulmonary atresia with ventricular septal defect，PA／VSD）通常被认为是法洛四联症类型中最严重的，也常被命名为肺动脉闭锁／法洛四联症，心内畸形无例外的与法洛四联症相似，而肺动脉由主动脉通过动脉导管或体肺侧支动脉供应。由于肺动脉血供的变异非常大，该畸形被认为是最复杂和难以处理的先天性心脏畸形之一。

在活产先天性心脏病婴儿中，约4%为法洛四联症，据估计其中10%伴有肺动脉闭锁而不是狭窄。

法洛四联症合并肺动脉闭锁或狭窄的确切病因尚未知。多数病例是散发的。也有研究提示有多基因遗传模式，已经证明染色体22q11微缺失与法洛四联症之间有关联。22q11微缺失患者同时伴有心脏畸形及Di-George综合征及腭心面（velocardiofacial）综合征等。已报道的法洛四联症合并肺动脉闭锁或狭窄患者的基因突变包括Tbx1（基因位于22q11.2）发生于Di-George综合征、JAG1（基因位于20q12）发生于A lagille综合征、Nkx2.5（基因位于5q34）、ZFPM2（基因位于8q23）。

据报道，如果父母一代无患病者，法洛四联症同胞的再发生风险为3%。如果父母中有一方患病，后代再发的风险高达10%。然而，22q11微缺失的母亲其后代有50%的几率遗传该缺失，因此其后代患有法洛四联症的几率将远远高于所报道的10%。

根据肺动脉的畸形，本病分为4型。Ⅰ型：右心室流出道和肺动脉瓣闭锁，肺动脉其余部位发育良好。Ⅱ型：肺动脉主干闭锁，中央共汇存在，左、右肺动脉发育良好。Ⅲ型：肺动脉主干闭锁，中央共汇存在，但左、右肺动脉及其远端发育不好，肺血管直径较细。Ⅳ型：无中央共汇，左、右肺动脉发育良好。

肺动脉流出道梗阻程度和范围变异很大。通常，肺动脉下圆锥呈肌性闭锁。少数情况下，梗阻由肺动脉瓣闭锁引起。

基本的心内畸形与法洛四联症相同。通常，心室间通过大的非限制性膜周部室间隔缺损而交通，缺损有时也可为肌部缺损或双动脉下缺损。极少数情况下，由于三尖瓣附属组织覆盖，室间隔缺损呈限制性分流。右心室呈中度或明显肥厚，左室壁厚度通常正常。

主动脉位于闭锁的肺动脉流出道的后方，骑跨在室间隔上。通常主动脉为双侧心室起源，但也可主要从右室或左室发出。升主动脉扩张，由于进行性主动脉瓣环扩大，即使是在根治术后，主动脉瓣反流仍可能进展。1／4～1／2的病例为右位主动脉弓。多数患者冠状动脉的起源及分布正常。

中央肺动脉形态及肺动脉血供变异非常大。在极少见的情况下仅肺动脉瓣闭锁，肺动脉总干是存在的。另一方面，在极少数情况下，肺动脉总干仅仅是右室流出道与肺动脉汇合之间的纤维条索。

心包内自身的左右肺动脉存在的话，通常是有汇合的，也可无汇合而两侧与动脉导管连接。当动脉导管的肺动脉端闭合收缩时，汇合的肺动脉也可变成无连接。在极严重的情况下，心包内自身的左右肺动脉缺如，肺血完全由体、肺侧支动脉供应。

肺动脉血供来自体循环动脉，通常通过动脉导管或体、肺侧支动脉。偶尔，肺血来自冠状动脉或支气管动脉丛。因此把肺血供描述成两类：①当心包内汇合的肺动脉供应两肺的所有节段时为单源性：②一叶肺的不同节段有一个以上来源的肺动脉血流时为多源性的。

已知的PA／VSD肺血供主要有三种类型（图1）。

1.最有利的类型为左右肺动脉有汇合，由动脉导管呈单源性方式供血。动脉导管通常是单侧的，供应左右肺动脉汇合处。这种最有利的类型，肺动脉通常按照正常的方式分布到所有的肺段。少见的情况是双侧动脉导管分别供应没有汇合的肺动脉。

2.在第二种类型中，汇合的心包内肺动脉与体、肺侧支动脉共存。侧支血管通常发自降主动脉，其次是锁骨下动脉。汇合的肺动脉的分布变异很大，但通常不会供应所有的支气管肺段。那些不由肺动脉供应的支气管肺段直接由体、肺侧支动脉供应。在某些支气管肺段两种血供可能重叠。

3.第三种类型，心包内肺动脉缺如。所有的支气管肺段均由多种体、肺侧支动脉供应。

图1 肺动脉血液供应的三种类型

A.左、右肺动脉汇合，动脉导管供血；B.动脉导管及体‐肺侧支动脉供血；C.心包内肺动脉缺如，所有支气管肺段均由多源体‐肺侧支动脉供血

解剖改变提示在法洛四联症中，存在心室流出道和心脏动脉干分隔不良，而影响肺动脉干。同时主动脉流出道不能正常地与左室融合。另外肺动脉下肌性狭窄发展到极端导致肺动脉闭锁。

胚胎学上，肺接受双重血供，包括来自成对的原始背主动脉的营养血供，和与肺血管丛相吻合的第六对动脉弓分支。随着胚胎发育，第六对动脉弓分支扩大形成肺动脉，而来自降主动脉的分支血管形成支气管动脉。PA／VSD的体肺侧支动脉可以解释为原始节间动脉的持续存在，其中一部分形成支气管动脉。

由于右室流出道闭锁，所有体静脉回流的血均经室间隔缺损右向左分流进入主动脉。如前述，室间隔缺损通常是大而非限制性的，因此，左、右心室的收缩压平衡。偶尔，由于三尖瓣组织遮盖导致室间隔缺损呈限制性，右室的收缩压可以高于体循环。

体、肺循环静脉血在主动脉完全混合。体、肺循环血液的分配取决于两个循环的相对阻力。肺血管阻力因肺动脉的分布及梗阻程度而异，与临床症状相关。

合并大的动脉导管供应肺动脉或大的体、肺侧支动脉肺血流量高时，血氧饱和度高，可能发生心衰。另一方面，当肺血供受阻时，体循环氧合差。这可能由于动脉导管肺动脉端收缩导致心包内肺动脉动脉导管处狭窄，或由于体、肺侧支动脉的进行性局限性梗阻所致。此外，部分肺段暴露于大的无梗阻体、肺侧支动脉的高灌注压和较多肺血，可能发展成肺血管病变。

1.胸部X线

胸部X线检查提示靴形心（图2）。这与由于右室肥厚致心尖上抬及肺动脉闭锁致肺动脉段凹陷有关。PA／VSD时经常可见到右位主动脉弓。由于不同的支气管肺段由变异很大的体、肺侧支动脉供应，肺血管影通常是不均匀的。当肺血由动脉导管供应时，动脉导管收缩可导致肺野缺血。由于大型体、肺侧支动脉导致心力衰竭的病例，心脏增大，肺血管纹理增加。

图2 胸片示心影呈靴形

2.心电图

心电图通常提示右房增大，右室肥厚。

3.超声心动图

超声心动图可证实PA／VSD的心内畸形（图3A,3B）。通常应用彩色多普勒显像能够满意证实动脉导管向心包内肺动脉汇合供血的单源性肺血供，及除外大型体、肺侧支动脉。然而，超声不能描述多发体、肺侧支动脉时复杂的肺血供应细节。

心尖四腔切面提示心腔大小正常，右室肥厚。五腔切面和胸骨旁长轴切面可显示主动脉骑跨在室间隔上。胸骨旁长轴切面可很好显示主动脉根部扩张和主动脉瓣反流。闭锁的右室流出道可通过胸骨旁短轴切面和剑突下切面稍逆时针旋转显示。高位胸骨旁短轴切面可用来显示肺动脉汇合和测量心包内肺动脉大小。通过高位胸骨旁切面和胸骨上窝切面可容易地显示单侧或双侧动脉导管。此外，胸骨上窝切面有时通过彩色多普勒还可判断左弓或右弓，体、肺侧支动脉的起源是自主动脉分支或降主动脉。

图3 超声心动图

A.剑突下切面；B.胸骨旁长轴切面示大的非限制膜周型室隔缺损，主动脉骑跨

4.磁共振（MRI）和CT

MRI和CT越来越多地应用于显示中央肺动脉，以及大型体、肺动脉侧支动脉的起源和分布（图4A,4B）。然而，在CT放射线暴露是值得关注的问题，特别是如果肺血管需要重复显示时。

图4 CT显示

A.多支体‐肺侧支动脉起自降主动脉；B.体‐肺侧支动脉与心包内肺动脉汇合点关系

5.心导管和造影检查

尽管MRI和CT的进展能清楚显示肺血供来源和描述中央肺动脉的形态，但是肺灌注的细节以及肺动脉分支与侧支血管之间的连接还是经常需要心导管检查来明确（图5）。

图5 造影剂

A.注入至主动脉显示多支体‐肺侧支动脉；B～E.选择性分别注入至侧支动脉显示灌注不同的支气管肺段

主动脉根部造影可显示从通常位置发出的动脉导管，从头臂动脉发出的动脉导管，以及从头臂动脉或锁骨下动脉发出的体肺侧支动脉。降主动脉造影可显示大部分大型体、肺动脉侧支动脉。选择性侧支血管造影可以描述每一肺段的血供，中央肺动脉与侧支血管之间的连接，以及侧支血管狭窄的部位。当导管到达这些血管时，应测量中央肺动脉及远端侧支血管的压力。当主动脉造影不能很好显示中央肺动脉时，需要行肺静脉楔入造影以除外中央肺动脉存在。

PA／VSD是依赖导管的发绀型先天性心脏病，因此，新生儿时期有严重发绀者在外科干预前，应该通过外周静脉输注前列腺素E₁或E₂以保持临床平稳。少部分因大型体、肺侧支动脉导致肺血过多病例，需要内科治疗心力衰竭。对于疑似DiGeorge综合征或velocardiofacial综合征者，应明确有无染色体22q11微缺失，及检查低钙血症、甲状旁腺功能减退和免疫缺陷。对于已知免疫功能异常的患者，外科手术时应使用照射后的血，以免因输入淋巴细胞而导致移植物抗宿主病。

如果肺动脉血供复杂多样，外科手术策略应基于肺血供的模式及自身心包内肺动脉的大小而个体化。应用无创影像和心导管检查的方法清晰描述肺动脉血供的起源和模式的重要性怎样强调也不过分。

在自身肺动脉发育良好和动脉导管单源供应肺血的病例，通常的方法是在新生儿时期建立改良Blalock‐Taussig分流，几年后再行外科根治手术。少部分病例直接行外科根治手术。两种方法的选择取决于自身肺动脉的大小及单位的经验。

在多发体、肺侧支动脉的病例，最重要的是明确相应支气管肺段的血供是双重的还是单一的。如果肺段的血供是双重的，可以通过心导管放置弹簧圈或血管塞或通过外科结扎的方式闭塞侧支血管。对于侧支动脉是肺段单一血供的病例，推荐外科单源化手术，目的是尽可能增加由中央肺动脉灌注的支气管肺段。可以通过将侧支动脉直接吻合或应用人工或心包管道吻合至自身肺动脉来实现单源化。要将两肺所有供应不同肺段的侧支动脉都连接起来往往需要多次手术。单源化手术可以与建立体肺动脉分流手术同时进行。当18个支气管肺段中的至少11个肺段与汇合的自身肺动脉连接时，可以考虑行根治手术。然而，11～14个肺段与汇合的自身肺动脉连接时，术后易出现右室高压，外科手术风险相应增加。最近提出单源化及同时实施心内修补作为一期手术。无论初期的方法是什么，由自身肺动脉供应的支气管肺段的数目是根治手术成功最重要的决定因素。住院死亡率与体外循环后右室与左室收缩压比值之间存在明显的相关性。右室收缩压持续升高的原因包括右室流出道残余梗阻、残余体、肺侧支动脉、心包内肺动脉的发育不良及分支不完全等。

对于发育不良中央肺动脉的处理，早期手术以增加肺动脉血流为常用的方法。在不同的中心，手术方法不同。一些中心主张早期把右室与肺动脉连接，而另一些中心则行中央分流手术，应用Goretex管道把中央肺动脉与主动脉连接起来或直接将其端侧吻合到主动脉上。右室与肺动脉连接的优点是可以建立进一步心导管干预的通道以处理肺动脉分支狭窄，但是需要体外循环。

第三种模式中央肺动脉完全缺如者是最难处理的。应用人工或心包管道建立中央肺动脉汇合的方法已经使用。可以通过分流供应汇合部，然后再将侧支血管汇合部单源化。然而长期的效果尚不明确。在肺血灌注稳定平衡的病例，主张采用保守的治疗方法，最终的目的是进行心肺移植。保守的处理方法是改善体循环氧合的姑息措施，包括建立分流，球囊扩张或支架置入狭窄的体肺侧支动脉。