原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2012年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率和死亡率居全国众癌之首，确诊时约50%为晚期，骨转移是主要的血行转移部位之一。肺癌骨转移发生率为30%～40%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸检发现有骨转移。骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的骨相关事件，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要。在原发病的系统治疗基础之上，针对骨转移采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，减少和延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生，将有助于提高患者的生活质量。

（一）大体形态

骨转移癌常见的部位是中轴骨和四肢骨的近侧端，其中以脊柱骨、盆骨、肋骨、胸骨以及股骨的近端最为常见。这些骨组织中，血窦丰富，易于肿瘤细胞转移及生长。因而在病理取材时，应关注这些部位。骨转移灶常常多发，偶尔可以对称分布，而肺腺癌可转移到双侧股骨。

肿瘤病变边界不清，切面肿瘤的质地、色泽依据原发肿瘤的性质而有所不同。大部分转移癌质地较软，呈灰白色，如为黏液癌转移，可能呈现胶冻样。甲状腺癌转移时，可呈现甲状腺胶质样，而肾细胞癌转移时，可能呈现黄色或多彩样外观。有些转移癌由于肿瘤刺激骨质反应性增生，病灶可以呈现明显的硬化，类似成骨性肿瘤，这类转移肿瘤以前列腺癌以及神经内分泌癌为多见。

（二）组织形态

大部分骨转移肿瘤保持其原发部位肿瘤的组织形态，依据其典型的组织学表现可以正确诊断。例如，来自胃肠道的印戒细胞癌骨转移，仍保留富于细胞内黏液的印戒细胞形态；甲状腺癌骨转移，常常可以见到甲状腺滤泡结构。但也有很多肿瘤转移缺乏明确的组织学特征，特别是一些中‐低分化腺癌，因而，仅仅根据HE染色难以确定其准确的原发器官。有时转移瘤病灶在骨组织中数量较少，称为骨的微转移癌，如不仔细观察，极易漏诊。少数的转移癌，肿瘤细胞可刺激骨质增生，导致肿瘤中出现大量新生骨梁成分，而转移性的肿瘤细胞粘附在骨梁周围，与骨母细胞型骨肉瘤非常相像。

继发性脊柱肿瘤有几种发生途径。血行传播是最常见转移方式。肿瘤细胞最常通过毛细血管穿入血管。血管随后将肿瘤栓子释放到动脉系统。肿瘤细胞停滞于椎体骨髓的毛细胞血管床内是产生转移灶的第一步。据推测椎骨骨髓基质内高浓度的生长因子是诱发因素，刺激肿瘤细胞在局部增殖。

血行传播也可以经静脉系统发生。Batson的研究表明当腹内压力增加时（如用力和咳嗽），脊柱静脉丛可以引流胸部、腹部和盆腔脏器的血流。在儿童脊柱转移瘤和淋巴瘤中可以见到肿瘤经静脉通路从椎间孔直接蔓延。

肿瘤细胞的内在因素也起一定的作用。原发恶性肿瘤不是由均一的细胞构成，而是含有特别易于在骨髓间质中存活和生长的细胞亚群。脊柱转移灶的发生是一个高度复杂的过程，涉及宿主反应和肿瘤细胞的相互作用。

一例肺癌骨转移病人的核医学检查：全身骨显像（图1）示全身骨骼显像清晰，对比良好，全身骨骼可见广泛放射性分布不均匀异常浓集，累及颅骨、躯干骨和四肢骨。双上肢及双下肢骨皮质对称性放射性增高，呈双轨征。结论：肺癌多发骨转移合并肺性肥大性骨关节病。

图1 肺癌骨转移

颅骨、躯干骨和四肢骨可见多发广泛放射性分布不均匀浓集灶；双上肢及双下肢骨皮质对称性放射性增高，为肺癌多发骨转移合并肺性肥大性骨关节病表现

（一）全身性抗肿瘤治疗（化疗、生物靶向治疗等）

适用于病变广泛，多发骨转移灶。

1．含铂化疗方案或联合贝伐单抗是非小细胞肺癌骨转移的 标准一线治疗方案。

2．对携带EGFR敏感性突变或ALK融合基因的患者，推荐尽早使用EGFR-TKI或克唑替尼治疗。

（二）手术治疗

1．手术原则

预计患者可存活3个月以上；全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后较术前有更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。

2．手术适应证

（1）负重长管状骨内固定的适应证：

即将发生骨折；已发生骨折；病变直径＞2.5cm；病变＞50%皮质；完全溶骨；负重下疼痛；放疗后疼痛。

（2）脊柱转移癌：

神经功能受损；脊柱不稳定；将发生骨折；疼痛。

（3）骨盆转移癌：

髋臼即将或已发生病理骨折；顽固性疼痛；对侧即将发生骨折而需外科治疗。

3．外科禁忌证

对于下列因素应考虑非手术治疗。

高度恶性侵袭性原发肿瘤；预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期短于3个月；经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转；全身多发骨破坏；涉及多器官转移；全身一般条件差，有手术禁忌证。

（三）放射治疗（包括放射性核素的内照射治疗）

1．体外放射治疗常用剂量及分割方法（选择下列方法之一）：

每次300cGy，共10次；每次400cGy，共6次；每次400cGy，共5次；每次800cGy，单次照射。

（1）单次放射适应证：

用于非中线骨转移；行动不便急需解决骨痛的患者。（对大多数无椎体骨或重要结构骨转移的初治骨转移瘤患者，可推荐单次大剂量放疗。但再放疗和病理性骨折的发生率高于分次放疗。推荐单次放疗用于活动及搬运困难的晚期肺癌骨转移患者）。

（2）多次放射适应证：

因其他治疗止痛无效因疼痛需要放疗的骨转移患者；有骨折风险患者。

2．放射性核素内照射常用剂量及方法

（1）适应证：

骨转移肿瘤患者伴有明显骨痛；经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是全身骨ECT显像病灶处有放射性浓聚；WBC＞3.5×10⁹/L，PLT＞80×10⁹/L。

（2）禁忌证：

骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区；严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。

（3）常用剂量及方法：

89Sr的常用剂量1.48MBq（40μCi）/kg体重，或每次111～148MBq（3～4mCi），3～6个月后可重复应用。

153Sm的常用剂量为（18.5～22）MBq/kg体重（总量不超过40mCi），2～3个月后可重复应用。给药方法：一次静脉注射。

（四）镇痛治疗

癌痛治疗原则：综合治疗；从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。

1．癌痛综合评估。

2．全身性非阿片类/阿片类镇痛药物

（1）轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAID）±辅助药物。

（2）中度疼痛：阿片类止痛药+非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物。

（3）严重疼痛：强阿片类止痛药+非甾体类抗炎药（NSAID）±辅助药物。

3．全身阿片类药物治疗利大于弊时，考虑非侵袭性干预措施；如恰当姑息性的抗癌治疗；加用非阿片类药物；加用辅助药物；应用认知和行为干预措施；借助矫形疗法、其他物理疗法和社会心理干预。

4．全身阿片类药物治疗弊大于利时，考虑侵袭性干预措施区域性止痛技术；神经阻滞术；神经切断术。

5．若上述方法无效时，应用镇静剂等辅助药物协助处理顽固性疼痛。

（五）双膦酸盐治疗

双膦酸盐是肺癌骨转移的基础治疗用药，可以和常规抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、放疗、放射性核素治疗和手术治疗）联合使用。

1．适应证

肺癌患者明确诊断骨转移后，如无双膦酸盐应用禁忌证，均推荐应用双膦酸盐治疗。包括以下几种：①骨转移引起的高钙血症；②骨转移引起的骨痛；③ECT异常，X线或CT、MRI证实骨转移；④ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏；⑤无骨痛症状，但影像学诊断为骨破坏。

2．下列情况不推荐使用双膦酸盐

ECT异常，X线正常，CT或MRI也未显示骨破坏；存在骨转移风险（LDH或ALP增高）的患者。

3．双膦酸盐停药指征

用药过程中检测到与双膦酸盐治疗相关的严重不良反应；治疗过程中出现肿瘤恶化，或出现其他脏器转移并危及患者生命；继续用药不能获益。

4．双膦酸盐药物治疗骨转移的用法用量

（1）氯膦酸盐片剂1600mg/d，口服给药；或氯膦酸盐针剂300mg/d，静脉注射，＞2小时持续5天，之后换成口服给药。

（2）帕米膦酸盐90mg，静脉注射＞2小时，每3～4周重复一次。

（3）伊班膦酸盐6mg，静脉注射＞15分钟，每3～4周重复一次。

（4）唑来膦酸盐4mg，静脉注射＞15分钟，每3～4周重复一次。

1．疾病概述

肺癌骨转移发生率为30%～40%，出现骨转移说明已是晚期肺癌。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。

2．诊断

患者肺癌病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。未经治疗的患者中位生存期为4～5个月，经过治疗的患者1年存活率为40%～50%，建议患者接受标准化治疗。

3．国内外治疗方法

根据国际上针对实体瘤骨转移的治疗指南，及国内肺癌骨转移临床诊疗专家共识，治疗方法包括全身性抗肿瘤治疗（化疗、生物靶向治疗等）；手术治疗；放射治疗；双膦酸盐治疗；镇痛治疗。

4．我科主要治疗方案

全身性抗肿瘤治疗，包括全身化疗，生物靶向治疗；并结合外照射治疗，规律双膦酸盐治疗及镇痛治疗。优点：全身用药结合局部放射止痛治疗，治疗精准，无创，患者耐受性好，无手术、麻醉风险。缺点：治疗周期长，分次治疗，起效慢，治疗期间可能出现疾病未控，疾病转移可能。风险及措施：患者治疗期间可能因为搬动出现骨转移病灶骨折，特别是椎体骨转移患者放疗期间因搬动可能出现骨折、脊髓压迫，该风险增高。对应采取措施：对于承重骨破坏病变＞50%患者若不能行手术治疗，应采取外固定方式（石膏、支具等）增加病变骨解剖稳定性。搬动期间严格多人操作，向患者家属详细交代护理、搬动注意事项。

5．转归

患者接受全身治疗（针对疾病病因治疗及双膦酸盐治疗）并局部放射治疗后，局部疼痛减轻，骨转移病灶趋于稳定。病灶逐渐骨化，骨痂形成，放疗疗效3个月效果最明显。在放疗起效之前，应结合止痛药物治疗。

6．出院后注意事项

肺癌骨转移患者诊治后应定期随访并进行相应的检查，检查方法包括体格检查，血液肿瘤标志物检查，影像学检查（治疗部位X线/CT/MRI/全身骨扫描），随访频率为治疗后每3个月随访1次，根据病情变化采取相应的治疗措施。

1．远离烟草：不直接和间接吸烟、吸烟者戒烟，是预防肺癌最有效的途径。

2．预防职业性肺癌：避免职业致癌因子包括石棉、致癌气体及放射线等。

3．预防空气污染：包括室内、室外空气污染，特别是控制室内烟尘及氡污染。

4．预防电离辐射：避免电离射线接触人体。高辐射影像学检查应尽量减少。

5．营养预防：多吃新鲜蔬菜水果，营养结构合理。

6．预防感染：尽量避免呼吸道感染可能有助于预防肺癌。

7．增强体质：生活规律，心情愉快，劳逸结合，锻炼身体，增加防病抗病的能力。

8．筛查：中年以上居民应定期检查身体，对高危人群进行肺癌筛查。