乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早，发病年龄较轻，平均45岁。据报道，在所有乳癌中33%~73%的病例出现骨转移。尸检中有半数以上骨转移瘤。Shanks统计159例第一次治疗后发生骨转移的时间，一年以内者最多，占77例，第二年28例，以后越来越少，因此有人主张在乳癌手术前，常规骨骼检查，观察有无骨转移是很重要的。

对怀疑有骨转移的乳腺癌患者推荐行以下检查：

1.骨放射性核素扫描（ECT）或PET-CT。

2.对骨ECT扫描异常可疑的骨转移灶部位进行骨X线、CT扫描或磁共振（MR）检查，以确定是否有骨破坏，是成骨性病变还是溶骨性病变及骨破坏程度。

3.骨活组织检查。针对临床可疑骨转移灶，尤其是那些无软组织和内脏转移的单发骨病灶，应进行穿刺活检以明确诊断。

（一）全身性抗肿瘤治疗（内分泌治疗、化疗、分子靶向治疗等）

适用于病变广泛，多发骨转移灶。

选择复发转移乳腺癌的治疗方法要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况（ER/PR）、Her-2结果、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而Her-2过表达的患者可以考虑联用曲妥珠单抗治疗。

1.内分泌治疗

   （1）首选内分泌治疗的适应证

①患者年龄大于35岁；②无病生存期大于2年；③仅有骨和软组织转移；④或存在无症状的内脏转移；⑤ER和/或PR阳性。

   （2）药物选择与注意事项

①根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。②三苯氧胺和芳香化酶抑制剂治疗失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其他内分泌药物，例如：氟维司群。

2.化疗

（1）符合下列某一条件的患者首选化疗

①年龄小于35岁；②疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；③ER/PR阴性；④存在有症状的内脏转移；⑤对内分泌治疗无反应。

     （2）化疗药物与方案

①多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；②应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；③序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；④既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。但单纯骨转移患者一般不主张采用联合化疗。

3.靶向治疗

目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。

   （1）骨转移患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗

①紫杉醇（每周方案）；②多西他赛；③长春瑞滨；④卡培他滨；⑤其他药物或联合方案也可以考虑。

   （2）注意事项

①治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF；②曲妥珠单克隆抗体6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；③首次治疗后观察4～8个小时；④一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；⑤与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用。

（二）手术治疗

对于负重骨及影响脊柱稳定性的转移灶或已发生病理性骨折影响患者生活质量的转移灶可考虑手术治疗。

（三）放射治疗

体外放射治疗常用剂量及分割方法（选择下列方法之一）：每次300cGy，共10次；每次400cGy，共5～6次；每次800cGy，单次照射。

1.单次放射适应证

用于非中线骨转移；行动不便急需解决骨痛的患者。（对大多数无椎体骨或重要结构骨转移的初治骨转移瘤患者，可推荐单次大剂量放疗。但再放疗和病理性骨折的发生率高于分次放疗。推荐单次放疗用于活动及搬运困难的晚期乳腺癌骨转移患者。）

2.多次放射适应证

一般情况较好，药物止痛效果差的骨转移患者；有骨折风险患者。

（四）镇痛治疗

癌痛治疗原则：综合治疗；从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。

1.癌痛综合评估。

2.全身性非阿片类/阿片类镇痛药物

（1）轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAID）±辅助药物。

（2）中度疼痛：阿片类止痛药+非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物。

（3）严重疼痛：强阿片类止痛药+非甾体类抗炎药（NSAID）±辅助药物。

3.全身阿片类药物治疗利大于弊时，考虑非侵袭性干预措施；如恰当姑息性的抗癌治疗；加用非阿片类药物；加用辅助药物；应用认知和行为干预措施；借助矫形疗法、其他物理疗法和社会心理干预。

4.全身阿片类药物治疗弊大于利时，考虑侵袭性干预措施区域性止痛技术；神经阻滞术；神经切断术。

5.若上述方法无效时，应用镇静剂等辅助药物协助处理顽固性疼痛。

（五）双膦酸盐治疗

双膦酸盐是乳腺癌骨转移的基础治疗用药，可以和常规抗肿瘤治疗（化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放疗、放射性核素治疗和手术治疗）联合使用。

1.适应证

乳腺癌患者明确诊断骨转移后，如无双膦酸盐应用禁忌证，均推荐应用双膦酸盐治疗。包括以下几种：①骨转移引起的高钙血症；②骨转移引起的骨痛；③ECT异常，X线或CT、MRI证实骨转移；④ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏；⑤无骨痛症状，但影像学诊断为骨破坏。

2.下列情况不推荐使用双膦酸盐

ECT异常，X线正常，CT或MRI也未显示骨破坏；存在骨转移风险（LDH或ALP增高）的患者。

3.双膦酸盐停药指征

用药过程中检测到与双膦酸盐治疗相关的严重不良反应；治疗过程中出现肿瘤恶化，或出现其他脏器转移并危及患者生命；继续用药不能获益。

4.双膦酸盐药物治疗骨转移的用法用量

（1）氯膦酸盐片剂1600mg/d，口服给药；或氯膦酸盐针剂300mg/d，静脉注射，＞2小时持续5天，之后换成口服给药。

（2）帕米膦酸盐90mg，静脉注射＞2小时，每3～4周重复1次。

（3）伊班膦酸盐6mg，静脉注射＞15分钟，每3～4周重复1次。

（4）唑来膦酸盐4mg，静脉注射＞15分钟，每3～4周重复1次。