常见型骨肉瘤是骨肉瘤中最常见的类型，占全部骨肉瘤的85%。虽然骨肉瘤在各年龄组中均有报道，但其发病高峰年龄为10~20岁，男性多于女性。常见型骨肉瘤最典型的生长位置位于管状骨干骺端的髓质内，股骨远端和胫骨近端是最易受累的部位，肱骨近端次之，发生在腓骨、髂骨、颌骨和脊柱的骨肉瘤较少。软骨板有阻碍肿瘤扩展到骨骺的作用，但也有骺软骨、骨骺和关节被侵犯的报告。

1.大体病理

常见型骨肉瘤瘤体一般较大，根据瘤体内瘤骨及瘤软骨所占比例差别，标本的致密程度不一。肿瘤实质多呈灰白色，“鱼肉样”改变，在肿瘤横断面上常有黄色或黄白色钙化灶及暗红色出血坏死组织，特别见于生长迅速的骨肉瘤。大多数骨肉瘤可见假包膜，包膜外存在不同宽度的水肿组织及散在卫星灶，肿瘤边缘细胞多为活跃增生细胞，是行病理检查和组织细胞培养的适宜部位。由于大多数骨肉瘤患者为青少年，骨骺尚未骨化，以往认为软骨板可以作为一个屏障阻止肿瘤向骨骺部侵袭。然而一些研究表明：肿瘤细胞可以直接侵袭软骨板，或通过软骨膜下侵入骨骺部。另外，还能见到部分患者存在原发灶外的“跳跃性”病灶。

2.病理组织学

骨肉瘤的主要诊断依据是存在有肉瘤性的基质组织，以及由它直接转变而形成的骨样组织及骨小梁。常见型骨肉瘤在组织学上还可分为三个亚型：成骨细胞型、成软骨细胞型和成纤维细胞型。显微镜下检查常发现高度多形性、梭形和多角形的瘤细胞，并产生不同形式的类骨组织，核分裂象常见，偶见恶性巨细胞。形成的基质可以是细小的，表现为散在的、成束的带子状，也可是团块状，有的为大块类骨组织，坏死区和出血区并存（图1，图2，图3）。需要指出的是骨肉瘤的病理诊断可能因为标本取材而存在差异，故诊断应结合临床及影像学检查资料全面考虑，以免误诊。

图1 骨肉瘤（HE，×40）

成纤维细胞型骨肉瘤，梭形细胞有明显异形性，核分裂象多见，在肉瘤性的基质中，可见骨样组织

图2 成软骨型骨肉瘤，明显的软骨样基质具有恶性特征，软骨成分形成欠佳，（HE，×40）

图3 成骨型骨肉瘤，主要基质是骨和骨样基质，有的骨样基质呈网格或树枝样

由不同类型的肉瘤细胞和肿瘤性骨构成，在有些肿瘤中，大部分瘤细胞为多边形，立方状和卵圆形，类似成骨细胞。胞核深染，大小不一，形状怪异，可见瘤巨细胞和核分裂，肿瘤细胞间可见数量不等的骨样组织形成。

一、实验室检查

骨肉瘤患者入院后应做全面的实验室检查，虽早期可能无特异性指标变化，但可为鉴别诊断及治疗做参考。

对于骨肉瘤病人，我们常以碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶等作为动态观察指标。碱性磷酸酶广泛存在于骨、肝、肾、小肠、胎盘、乳腺和白细胞中，其中血源性ALP以骨骼和肝脏含量占绝大多数，正常儿童血中ALP含量较成人高，最高可达成人的3倍，但随着年龄增长至骨生长停止时接近正常成人。因此除骨肉瘤患者外，骨转移瘤、成骨性疾病如畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进者以及肝病患者均可出现ALP增高。在临床上还能见到骨肉瘤病灶清除或正规化疗后，ALP可于2周内降至正常水平，若不能降至正常或下降后又升高则提示有病灶复发或转移。对于一些分化较好的骨肉瘤，ALP可正常或轻度偏高。另有人报道，LDH及同工酶在骨肉瘤诊断、疗效判定及评估预后中也有一定作用。

二、影像学检查

近年来影像学飞速发展，很多先进的检查方法被引入骨肿瘤的诊断治疗中，然而普通X线片依然是诊断骨肉瘤的重要手段。早期骨肉瘤在X线片表现呈隐匿性，特别是仅位于骨松质内的病变更难发现，随着病情发展，X线影像的改变渐趋明显。由于肿瘤内骨化及破坏程度差别很大，X线表现也多种多样，瘤内不透光程度综合反映瘤骨产生的多少、基质钙化和类骨组织的数量，肿瘤可以是单纯硬化性病变或单纯溶骨性病变，但更多见是两者的混合。常见型骨肉瘤的X线典型表现是：位于干骺端髓腔内分界不清的病变，周围髓质骨和皮质骨破坏，其溶骨和成骨交错分布，边缘常不清楚，有宽的过渡带。骨破坏呈虫噬状，常有侵袭性骨膜反应（Codman三角、日光征等），病变通过骨皮质可在软组织内形成大小不等的软组织肿块或瘤骨。在其他扁平骨或不规则骨的骨肉瘤X线表现类似长管骨，但也有其独特表现，特别是年龄较大者变异很大。

X线影像对于骨肉瘤诊断有其局限性，综合CT、MRI及ECT等其他影像技术能进一步提高诊断率。

CT检查可提供肢体横断面的影像信息，对骨肉瘤在髓内的蔓延范围、微小骨破坏的判定和软组织内骨化程度评价有价值。CT值可精确反映髓腔的衰减系数，正常骨髓CT值同脂肪密度（-20~-80Hu），肿瘤浸润时其密度会显著增加。MRI对于骨肉瘤在髓内及周围软组织内累及范围所显示的图像较CT更为清晰。在SE序列T₁加权像上肿瘤钙化为低信号，肿瘤实质非钙化部分为低到中等信号；在SE序列T₂加权像和准T₂梯度回波序列中，肿瘤钙化区仍为低信号，肿瘤非钙化区及软组织肿块为高信号。MRI亦可有效地显示肿瘤周围的水肿区，它在T₂和准T₂加权像上为高信号。此外，MRI还有助于确认肿瘤内的不同成分，如细胞区、坏死液化区等，MRI影像有助于术前手术设计，特别是在保肢手术中具有重要作用。ECT或PET对于多中心型骨肉瘤及肿瘤骨转移的诊断具有重要意义，其他检查手段如血管造影等对于诊断治疗有帮助，但不作为常规检查方法。