肩关节结核（tuberculosis of the shoulder joint）临床上相对少见，只占全身骨关节结核的1.06%，在上肢三大关节中发病率最低。好发于青壮年，以20~30岁者居多，儿童发病率较低，但近年来老年患者有逐渐增多趋势，性别差异不大，多伴有活动性肺结核或有结核病史，少数伴有锁骨上窝、腋窝、腋前淋巴结核。

肩关节结核是一种继发性结核，往往来源于肺部病灶或淋巴结结核，肺部感染后通过血液传播至全身，引起肩关节感染。当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，出现临床症状。

根据结核病灶发生部位的不同，肩关节结核的临床病理过程可分为单纯滑膜结核，单纯骨结核和全关节结核。

肩关节结核以全关节结核最多见。通常起源于肱骨头，偶可由邻近部位结核病灶蔓延而来，如肩峰、大结节、肩胛盂和肩峰下滑囊结核可侵犯肩关节，关节软骨脱落，关节内充满增生的肉芽组织和干酪样坏死组织，最后全关节被破坏。肩关节由于肌肉丰富，血运良好，脓液通常会被吸收。但当关节周围形成脓肿时，脓液可沿肱二、三头肌腱沟流注到上臂内外侧甚至肘部，腋前、腋后方和腋窝内，破溃形成窦道。由于三角肌和冈上、下肌的失用性萎缩，上肢长期下垂，肱骨头可向下半脱位或脱位。

单纯骨结核局部症状不明显，主要表现为肩关节周围肌肉萎缩，肩关节疼痛，活动受限和骨质疏松，故被称为“ 干性骨疡”。

单纯滑膜结核比较少见，早期表现为滑膜肿胀、充血、渗液增多，滑膜失去正常光泽，关节液变成浑浊或浅黄色。晚期表现为滑膜肥厚，表面粗糙，有纤维素附着，结核样肉芽组织生长，深层有干酪样坏死和脓性病灶形成。

儿童肱骨上端骨骺被结核病灶破坏，将影响肱骨的生长，患肢可明显缩短。

1. 实验室检查

2. X线检查

单纯肩关节滑膜结核表现为关节软组织影肿胀，关节间隙增宽，周围骨质疏松；单纯骨结核可以发生在肩峰、肱骨头、肩胛盂或肱骨大结节等部位，中心型骨结核易形成死骨，边缘型骨结核可以出现边缘骨质破坏或关节缘局部模糊，较少出现硬化带或新骨形成；晚期全关节结核表现为关节严重破坏，关节间隙变窄或消失，严重时出现肱骨头和肩胛盂骨质破坏，肱骨头脱位或半脱位。见图5-2-3-2。

3. CT检查

单纯滑膜结核可清楚显示关节囊肿胀、积液及周围软组织水肿。当滑膜增厚加重，肉芽组织增生明显，充填关节腔，可见增大的关节囊内有大量低于肌肉密度影，与周围软组织肿胀分界不清，其间可有多少不等的积液混杂。单纯性骨结核，中央型可见小死骨。边缘型多表现为骨破坏。全关节结核除了滑膜和骨质破坏外，还可有冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化，软组织内形成钙化。关节面常常呈虫蚀样改变，肱骨头、肩胛盂或肱骨大结节骨质破坏、关节盂变浅或变平、关节脱位，有死骨形成。见图5-2-3-3。

图5-2-3-2　关节周围软组织肿胀，关节盂及肱骨头骨质破坏，肱骨头失去正常轮廓，肱骨头上移、脱位或半脱位

4. 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

早期充血增厚的滑膜在T₁WI上呈低信号，T₂WI上呈稍高信号；当关节滑膜进一步增厚，并形成特异性肉芽组织时可呈团块状、结节状，肉芽组织在T₁WI上呈低信号，在T₂WI 上为明显不均匀高信号；干酪样坏死在T₂WI上为中等信号；肉芽组织、增厚的滑膜在STIR上均为高信号。累及关节软骨时，T₁WI可见软骨正常层次模糊、变薄、毛糙，信号减低，软骨不连续，部分或大部分消失；肉芽组织侵蚀破坏软骨下骨时，在T₁WI上呈低信号，T₂WI上呈较高信号，且信号不均匀，并与关节内增生滑膜相连续。脓肿形成时，呈边界清楚、均匀无结构的长T₁、长T₂信号，在STIR上呈明显高信号。邻近骨端呈骨髓局限或弥漫的水肿信号。关节腔表现为大量积液，在T₁WI上呈低信号，T₂WI上呈高信号。见图5-2-3-4。

5. 关节镜检查

随着关节镜技术的发展，关节镜检不仅成为了一种治疗的手段，同时对于诊断困难的滑膜结核，可以进行关节镜检查，取组织病理检查有利于明确诊断。关节镜下可见滑膜增生、水肿、充血，可见纤维素沉着、软骨破坏，干酪样坏死组织为其特点。

图5-2-3-3　关节脱位，关节周围软组织肿胀，关节面呈虫蚀样破坏，死骨形成，脓肿形成，脓肿内可见钙化或死骨

1. 保守治疗

肩部肌肉丰富，血液循环好，部分病例经保守治疗可以得到治愈。

（1） 药物治疗：

坚持“早期、规律、全程、适量、联用”的用药原则，使用抗结核药物时应注意副作用。由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药。合理的联合用药，可使较小的剂量既达到有效的血浓度，并且毒性低不良反应少。一般全身抗结核药的使用时间为1~2年。

图5-2-3-4　关节周围肿胀，关节盂及肱骨头骨质破坏、骨髓水肿，关节内及周围组织间隙水肿、脓肿形成

（2） 关节穿刺：

在B超引导下，关节腔内穿刺抽液并注射抗结核药物。局部注射用药可单纯用异烟肼或异烟肼与链霉素合用，每周1~2次，成人每次注射异烟肼200mg，链霉素1.0mg。局部用药后关节痛加重的可加用1%利多卡因2~4ml或停用链霉素，因链霉素的局部刺激性较大。

（3） 关节制动：

病情轻患者，可以用三角巾或颈腕吊带，严重者采用外展支架或肩人字石膏固定肩关节于外展40°，前屈30°，外旋25°的功能位，在制动过程中需注意避免肘、腕关节的僵直。

2. 手术治疗

在联合药物治疗的同时，选择手术治疗有利于患肩功能恢复。

（1） 单纯滑膜结核：

采用关节镜下滑膜切除术，清理病变滑膜以减少或清除局部感染病灶，并同时进行活检病理，术后局部制动，通过牵引或石膏制动可达到休息和防止畸形的发生。关节镜切除病变滑膜具有创伤小，视野清晰，能够彻底切除病变组织等优点。

（2） 单纯骨结核：

诊断明确后，如无手术禁忌证，应早期手术治疗，彻底清除病灶，防止病变的蔓延。手术依据病变的部位采取不同的手术入路，在清除病灶时应注意避免将关节囊切开。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3~4周。肱骨大结节和肱骨头结核采取围绕肩峰外端及前方的横切口，因病变尚未侵入盂肱关节，故手术过程中如误将关节囊切开，应及时缝合，以免病变侵入关节内；肩胛盂结核取肩胛部后方的倒L形切口。

（3） 早期全关节结核：

早期全关节结核可在关节镜下进行病灶清除。手术治疗不仅有利于治愈病变，而且有利于关节功能的恢复。破坏严重或者无法开展关节镜手术时，亦可采用病灶清除术。肩关节病灶清除术一般采用前方入路，后方和上方入路很少采用。

（4） 晚期全关节结核：

晚期全关节结核已较少采取肩关节融合术，其适用于体力劳动者，右侧（右利手）和青年患者。肩关节融合后，要求上肢既能外展到90°，又能靠拢胸壁，否则可认为手术失败。外展角度过大，则可妨碍上肢向胸壁靠拢，使肩胛骨翘起过多，造成翼状畸形和前锯肌劳损。在彻底清除病灶的前提下，将肩关节融合在外展30°~60°、前屈20°~30°、外旋25°的功能位，融合后由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿，病人仍可将上肢外展，前屈90°，进行日常生活和工作。术后肩人字石膏固定3~4个月。

肱骨头切除术适用于非体力劳动者、左侧或老年体弱的晚期全关节结核患者，儿童肱骨上端骨骺板尚未闭合，切除后可使上臂明显短缩，应视为禁忌。陈旧性肩关节结核病灶虽已吸收，但关节固定于内收位者，可做肱骨头下外展截骨术，改善肩关节的外展功能。对于12岁以下的患儿，因恐手术时损伤骨骺，影响日后发育，应尽量采用保守治疗，包括抗结核药、抗生素的应用和功能位石膏袄固定。希望通过长期非手术疗法使病变逐渐吸收治愈，并使盂肱关节在功能位发生纤维性或骨性强直。