骨关节炎（osteoarthritis，OA）是骨科常见的由多因素导致的慢性关节疾患，其病变特点是关节软骨的退行性变和关节周围继发性骨质增生，多累及负重大、活动多的关节，如膝关节、髋关节、脊柱等部位，手部关节也是本病的好发部位之一。

1.骨关节炎根据致病因素可分为原发性和继发性。常见的致病因素有年龄、异常的生物力学、身高体重指数（BMI）、性别及遗传等，其中年龄是最主要的危险因素。

2.病因迄今为止尚不完全清楚，学界有各种不同学说，目前得到公认的是原发性骨关节炎的发生发展是一种长期、渐进的病理过程，是多种因素相互作用导致发病。

好发于50岁以上人群，女性略多于男性，调查结果显示，60岁以上人群中约70%、80岁以上人群中约90%有骨关节炎的放射学表现，其中10%～30%有临床症状。病情发展至晚期多有不同程度的畸形，致残率高。

1.最重要的病理改变是关节软骨发生磨损和代谢异常，负重部位的关节软骨最先发病。

2.其次是软骨下骨的改变，负重较多部位软骨下骨密度增加，呈象牙质改变；负重较少部位的软骨下骨发生萎缩，形成囊性改变。软骨下骨随着生物应力的变化不断再塑形，导致关节畸形。

3.在软骨的边缘，韧带或肌腱附着处，因血管增生，软骨内化骨形成骨赘。同时关节囊纤维变性和增厚，进一步限制了关节活动，患肢肌肉逐渐出现失用性萎缩，肌力下降。

1.X线片

X线片简便、经济、无创，是骨关节炎首选的检查方法，而且有研究发现，骨关节炎的X线表现甚至比临床症状更早出现。本例患者完善X线检查示右膝内侧关节间隙和髌股关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节呈屈曲内翻畸形（图1）。

图1 膝关节正、侧位X线片

1.骨关节炎首选和必选的检查是X线片。

2.软骨早期退变时，X线片可能为阴性。但随着软骨逐渐磨损，关节间隙变窄，与类风湿关节炎均匀变窄不同，主要是负重位变窄明显。

3.伴随着关节间隙变窄，边缘有骨赘形成，软骨下骨硬化，在邻近关节面的松质骨内可见囊性变，有时可见游离体，关节积液时可见关节囊肿胀。

4.晚期关节间隙基本消失，关节变形，力线偏移，可出现半脱位。

5.一般不会出现骨性强直，但大量骨赘增生时也可能导致关节活动度完全丧失。

2.CT、MRI

对于骨关节炎患者而言，CT和MRI均不是必须，但当合并重度畸形，严重骨缺损时，CT三维重建对术前评估有一定价值。骨关节炎患者MRI检查可能会出现半月板撕裂、前交叉韧带损伤等影像学表现，这是骨关节炎机械性磨损所致，需与运动损伤所致的半月板和韧带撕裂鉴别，因此骨关节炎患者不建议通过关节镜进行半月板和韧带修复。

3.实验室检查

实验室检查对于骨关节炎的诊断没有临床意义，但对鉴别诊断有价值。因为骨关节炎患者通常血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、血尿酸、IL-1、IL-6和PCT一般都在正常范围内，当这些出现异常要考虑感染、痛风、免疫系统疾病可能。

一、非药物治疗

对于初次就诊且症状不重的骨关节炎患者，非药物治疗是首选的方式。

1.了解骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展，目前尚不能逆转和阻止骨关节炎的发展。

2.避免长时间跑、跳、蹲，避免频繁爬楼梯、登山，避免负重剧烈活动等可能加剧软骨磨损的生活方式。

3.通过控制饮食和合理的功能锻炼，主要指非负重的功能训练，推荐慢走、游泳和平路自行车骑行等。

4.物理治疗可以增加局部血液循环、减轻炎症反应，解除肌肉痉挛，包括热疗、水疗、超声波、按摩等，针灸有关节感染的风险，谨慎使用。2013年美国骨科医师协会（AAOS）膝关节骨性关节炎的治疗指南，也不建议针灸用于有症状的膝关节骨性关节炎患者。

5.采用手杖、拐杖、助行器等可以减少受累关节负重，可一定程度缓解症状。

二、药物治疗

治疗骨关节炎的药物种类繁多，要根据药物疗效、作用机制和不同患者的特点选用药物。目前没有任何药物可以使骨关节炎的病程逆转和停止，但药物对消除症状有明显疗效。主要包括各种非甾体抗炎药和软骨保护药。

1.NSAIDs类药物

传统NSAIDs属于非选择性NSAIDs，由于同时抑制了COX-1和COX-2，对血小板聚集功能、胃肠道功能和肾脏功能有负面影响，不仅在外科患者中的使用常常受限，而且有消化道溃疡病史的患者要慎用。老年患者长期使用传统NSAIDs治疗，如果不加用胃黏膜保护剂，消化道溃疡的发生率比不服药者高4倍，因此引起的死亡率也增高。

2.选择性COX-2抑制剂

由于对COX-1的影响非常弱，因此对消化道、凝血功能的副作用很小，尤其适用于胃肠道不良反应危险性较高的骨关节炎患者和围手术期患者的镇痛治疗。但对于并存有心血管疾病、肾功能不全的老年患者，应慎用选择性COX-2抑制剂。

3.以往认为，氨基葡萄糖、鳄梨豆非皂化物（avocado soybean unsaponifiables，ASU）、软骨素等可保护软骨，延缓病程；而关节内注射透明质酸钠，能起到润滑关节，保护关节软骨，抑制炎症反应的作用。但这些方法仍有争议，2013年AAOS膝关节骨性关节炎的治疗指南对有症状性膝关节骨性关节炎患者强烈反对使用关节腔内注射透明质酸，同时反对使用氨基葡萄糖、软骨素。

4.激素类药物

由于有损害软骨的作用，长期使用会加重症状，还会增加感染的可能性。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。

三、手术治疗

晚期骨关节炎的治疗原则是缓解或消除疼痛，增加关节活动范围，重建关节稳定性。因此当患者病情严重，出现持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，应考虑外科手术治疗。

1.关节镜手术

关节镜治疗骨关节炎越来越受到争议，建议仅对早中期骨关节炎、关节腔内有游离体且有关节卡锁症状患者选择关节镜清理。

2.关节周围截骨术

关节周围截骨术目前多用于髋、膝关节骨关节炎患者。临床研究证明，早期年龄轻、疼痛重并有对线不良的骨关节炎患者可选用关节周围截骨术，使关节的负重力线由损坏的关节间隙转移到相对正常的关节间隙，改善关节负重异常状态，达到降低骨内压，促进新的关节面形成，减轻症状的目的。髋关节周围截骨术包括髋关节粗隆间截骨术，膝关节周围截骨术包括胫骨高位截骨术和股骨髁上截骨术。

3.关节融合术

由于人工关节置换术疗效肯定，因此关节融合术目前已不再作为骨关节炎的常规治疗手段。但从恢复关节承重功能角度看，关节融合术仍有其独特的优点。关节融合术适用于单侧关节严重骨关节炎，手术后需继续从事重体力劳动的年轻患者，或活动要求不高的老年患者。

4.人工关节置换术

人工关节是矫形外科领域在20世纪取得的最重要的进展之一，目前，人工关节置换术已成为治疗严重关节病变的主要手段，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑，见图2。人工关节置换术主要适用于骨关节炎晚期，疼痛和功能障碍严重的老年患者，手术禁忌证包括：①全身或局部的任何活动性感染；②关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏。

图2 全膝关节置换术后正、侧位X线片