髌骨不稳是指外伤、先天性或后天性疾病使维持髌骨平衡的结构受到破坏，髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜（图1）。髌骨在不稳的情况下可以向上、下、内、外多个方向偏移，但以外侧移位最常见。髌骨不稳是膝前痛的常见原因，是髌股关节常见疾病，同时是髌骨退变、髌股关节骨关节炎的重要病因之一。

图1 髌骨脱位

髌骨半脱位是指髌骨正常轨迹发生改变，但髌骨仍然在股骨滑车内，而脱位则意味着髌骨已经完全脱离了滑车（trochlear）。从临床角度看，髌骨脱位或半脱位可以分为以下几类：

急性髌骨脱位（acute patellar dislocation）：常于外伤或突然的膝关节旋转运动后产生，可发现髌骨位于膝关节外侧，但多数在膝关节伸直后自行复位，只有少数病人在就诊时仍是脱位状态。

复发性髌骨脱位（habitual patellar dislocation）：初次髌骨脱位后，部分病人可因外力发生再脱位，最终仅因轻度扭转或牵拉即可脱位。

持续性髌骨脱位：在膝关节伸直和屈曲的整个活动范围髌骨始终处于脱位状态。

造成髌骨脱位或半脱位的原因多种多样，有外伤、先天性或后天性因素，但多数具有以下解剖或生物力学异常。

（一） 股骨外髁发育不良，髁间窝变浅；

（二） 股骨远端内旋或胫骨近端外旋均可使Q角增大；

（三） 伸膝力线不正，即对线异常，髌韧带止点较正常人偏外侧；

（四） 髌骨发育形态为Wiberg Ⅲ型，容易发生外侧偏移或半脱位；

（五） 髌骨内侧力量减弱，股内侧肌止点位于髌骨上极，内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）的急性或慢性损伤引起松弛；

（六） 高位髌骨（patella alta）为复发性髌骨脱位或半脱位的重要原因。

髌骨上方有股直肌及股外侧肌附着，股内侧肌、髌骨内外侧支持带附着于髌骨的侧缘（图2）。

图2 髌骨稳定结构

Wiberg髌骨分型（图3）。包括Ⅰ型到Ⅲ型，髌骨的内侧关节面逐渐缩小，外侧关节面逐渐增大，Ⅲ型髌骨滑行于股骨滑车的外侧，容易发生髌骨不稳定。

图3 髌骨形态学Wiberg分型

（一） X线检查

常规应拍膝关节正侧位及髌骨轴位X线片（Merchant位）。正位片对于观察髌骨轮廓及较显著的半脱位有一定帮助，但不及侧位片及髌骨轴位片。侧位片可测量髌骨的高度，可以用于判断是否有高位髌骨存在。临床应用较多的是Insall Salvati法，屈膝30°的侧位片上测量髌骨长度P和髌腱长度T之比，两者之比T/P的正常值为0.8~1.2。大于1.2提示高位髌骨，小于0.8提示低位髌骨。（图6）

髌骨屈膝30°轴位X线片对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌股关节面不相适合及髌骨移位情况，可通过测量以明确诊断。 股骨滑车沟角（sulcus angle，SA）：股骨内外髁最高点与滑车切迹最低点连线的夹角。正常为138°±6°，大于此值提示股骨外髁发育不良。髌股协调角（congruence angle，CA）：SA的角平分线与滑车最低点和髌骨正中嵴连线的夹角，正常值-6°~6°，CA正向增大提示髌骨半脱位。外侧髌股角（lateral patellofemoral angle，LAP）：股骨内外髁最高点连线与外侧髌骨关节面的夹角，若开口向内提示髌骨倾斜合并半脱位。 髌股指数（patellofemoral index，PFI）髌股内侧关节间隙的最小间距与外侧关节间隙最小间距的比值。正常情况下应不大于1.6（图7）。

图6 高位髌骨

图7 在屈膝30°轴位片上，股骨内、外髁最高点L、M与滑车沟最低点S的连线组成的夹角为股骨滑车沟角（∠LSM）

注：OS为滑车沟角的角平分线，RS为髌骨中央嵴最低点与股骨滑车沟最低点的连线，RS与OS的夹角为髌股协调角。

（二）CT扫描

CT可在膝关节自伸直到屈曲30°之间明确髌股关节的对应关系。可以很好的避免X线片的影像重叠等问题，目前越来越广泛用于髌骨不稳定的诊断。Fulkerson通过测量将髌骨位置异常分为三类：髌骨半脱位、髌骨倾斜、髌骨倾斜合并半脱位。（图9）

图8 CT扫描髌骨位置异常类型

（三）MRI

用MRI可以反映髌骨异常对合，排除关节内脂肪垫、滑膜皱襞、韧带的病变以及软骨损伤和关节积液，在判定MPFL损伤的位置和范围中起重要作用。

（四）关节镜检查

关节镜下可直接观察髌骨在股骨滑车内运动的轨迹，同时进行髌外侧支持带的松解，评估髌股异常对合改善情况。其次，关节镜下可直接观察关节软骨损伤的范围、程度和部位。对于合并的其他关节内紊乱同时可作相应的处理。

（一）保守治疗

髌骨不稳定应尝试保守治疗，保守治疗应建立在股四头肌有肌力的基础上。可以通过限制活动，股四头肌锻炼，手法整复，支具，佩戴护膝等，主要目的是改变髌股关节面的接触区域，避免关节运动对损伤部位的进一步磨损，另外还可以对抗外侧肌牵拉髌骨向外侧移位的异常应力。

（二）手术治疗

经非手术治疗无效，症状和体征较严重者，应采取手术治疗。由于复发性髌骨脱位与半脱位的相关因素甚复杂，必须查明致病原因，根据具体情况，选择适当的手术方法。常用术式如下：

1. 膝外侧支持带松解术（lateral retinecular release，LRR） 利用单纯外侧支持带松解术治疗复发性的髌骨脱位效果并不令人满意，有较高的再脱位率。在硬膜外麻醉和止血带控制下操作，先做髌骨外缘纵切口，止于胫骨结节部。切开外侧翼状韧带和关节囊，向上分离股外侧肌下部纤维，直至髌骨回到正常位置。

2. Insall近端重建术 近端重建术实际上是将肌肉止点在髌骨上的重建，目的是改变股四头肌的牵拉对线，股四头肌角和髌韧带长度并没有改变。暴露股四头肌，做两个切口。第一个切口在股内侧肌边缘，髌骨内四分之一和髌韧带内侧，第二个切口为外侧松解延伸进入股外侧肌纤维。先施行外侧松解术，而后通过将股内侧肌斜头向髌骨内缘远侧及外侧移位进行重排。它适合于长期保守治疗后无效的病例。

3. 远端重建和复合重建 髌韧带在胫骨止点或胫骨结节被分离，向内侧尽可能远端移位，减小Q角，纠正高位髌骨，这个手术过程被称为远端重建或复合重建。现在使用的大部分手术技术都来源于Hauser、Goldthwait和Roux所描述的手术操作。

（1）Goldthwait-Roux髌韧带转移术：是一个完全的软组织手术，包括外侧松解、内侧重叠缝合以及将髌韧带纵行剖开并将外侧部分内移。纵行切开髌韧带，将外侧部1/2从胫骨结节上剥离拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌止点鹅足部。该术式适用于没有髁发育不良的病例，联合其他术式效果好。不用于肌肉发达，运动较多的年轻病人，以免发生髌腱断裂。

（2）Elmslie-Trillat术式：常采用髌旁外侧切口。外侧行支持带松解，并尽可能的向近端延伸，将胫骨外侧面的骨膜掀起，从外侧向髌后滑膜囊深入一骨凿，向远端和内侧将胫骨结节凿下，将胫骨结节内移倾斜，并同时行外侧松解和内侧折叠手术（图9）。

图9 改良Elmslie-Trillat术式

4. 髌骨切除股四头肌成形术适用于先天性髌骨脱位（congenital dislocation of patella），髌骨股骨外髁明显畸形，复发性髌骨脱位伴严重髌股关节变性，膝关节功能严重障碍者。