英文名称 ：osteonecrosis of the femoral head

中文别名 ：股骨头缺血性坏死;股骨头无菌性坏死

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死，是我国影响中青年人群健康最主要的疾病之一，也是中青年人群接受全髋关节置换术最主要的原因之一。通常认为激素和酒精的摄入是股骨头坏死最常见的两大病因，约占股骨头坏死病例的40%。

但大量研究表明，股骨头坏死的发生与糖皮质激素的应用、过量长期饮酒、基因突变、HIV感染、血红蛋白疾病、地中海贫血以及与血液促凝血酶原激酶释放有关的妊娠、减压病、恶性肿瘤、肠炎、放射线照射、家族遗传性高凝疾病等密切相关。

1.糖皮质激素的应用

激素是骨坏死最常见的危险因素之一，但多大剂量会导致股骨头坏死尚存在争议。多变量分析表明大剂量使用激素是一个独立性危险因素，认为在2~3个月内使用泼尼松龙或其等效剂量>2g的患者与骨坏死相关，低剂量使用激素与骨坏死的发生没有相关性。并非所有使用大剂量激素的患者都发生股骨头坏死，其原因可能是个体对激素的敏感性不同。

2.酒精

长期过量饮酒是骨坏死的高危因素。研究发现酒精与骨坏死具有显著的剂量反应关系，每周摄入酒精量<320g，320~799g，>800g者，发生骨坏死的相对优势比分别为2.8，9.4，14.8；每周饮酒不足400ml，400~1000ml，1000ml以上，发生股骨头坏死的相对危险系数分别为3.3，9.8，17.9，并且骨坏死的发生与酒精的累积效应有关。

3.基因多态性

研究发现基因多态性在骨坏死的发生发展中起重要作用。内皮细胞一氧化氮合成酶（eNOS）基因多态性是骨坏死的一个遗传性危险因素。eNOS基因缺陷，可减低血管反应，增加血小板聚集，降低内皮祖细胞运动，使血管发生受损，降低骨的再生能力。血管内皮细胞生长因子（VEGF）基因启动子-643G>C基因型与股骨头坏死的危险性显著相关，643G>C基因型在男性人群中患股骨头坏死的风险更高。骨坏死相关的血液高凝低纤溶状态与V因子、凝血酶原和纤溶酶原激活物抑制剂等基因突变有关。

4.其他

其他引起骨坏死发生的原因包括血红蛋白疾病、减压病、放射线照射，以及原因不明的特发性骨坏死。

在美国每年大约有1~2万新发股骨头坏死患者，股骨头坏死接受全髋关节置换占全部全髋关节置换患者的10%，韩国更是达到30%。我国尚无具体统计数据，但有研究者估计可能每年达4~5万。股骨头坏死患者以青壮年为主，多发生于35~55岁的青壮年，平均发病年龄38岁，男性发病多于女性，双侧发病较多。病人就诊时以FicatⅡ期和Ⅲ期为主，占80%。

对疾病分期的目的是指导临床治疗和判断疾病的预后。股骨头坏死目前常采用的分期方法有 Ficat-Arlet分期、 ARCO （Association Research Circulation Osseous）分期以及宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）分期。

1.Ficat-Arlet分期

Ficat和Arlet综合分析股骨头坏死患者的X线表现以及骨扫描等方面的表现，将股骨头坏死分为Ⅰ~Ⅳ期。但是Ficat-Arlet分期法不能对股骨头坏死部位进行准确定位和定量分析。Ficat-Arlet分期另外一个不足之处在于该分期Ⅱ期范围太大，不适用于临床应用（表1）。

表1 Ficat-Arlet分期

2.ARCO分期

将股骨头坏死分为0-Ⅳ五个分期，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期根据坏死部位和坏死区大小又再分为A、B、C三个亚型。ARCO分期最大的优点在于将股骨头坏死的临床分期与坏死病变部位和坏死面积大小定量分析结合，对指导临床选择治疗方法和判断疾病的预后有一定的作用（表2）。

表2 ARCO分期

3.Steinberg分期

宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）分期，根据股骨头是否塌陷以及骨坏死面积大小，将股骨头坏死分为7期（0~6期），每一期又分别按坏死面积大小分为A（坏死面积<15%）、B（坏死面积15%~30%）、C（坏死面积>30%）三个亚型。此方法对坏死区大小进行定量方面有较好的灵敏度和特异性（达99%），可以对股骨头坏死进行更加精确的定量分期。

股骨头坏死的早期组织学改变是骨细胞核固缩，空的骨陷窝增多，骨髓腔内脂肪细胞增生和肥大，无典型骨小梁和骨髓坏死。后期伴随修复过程的开始，可见死骨、充血、水肿、炎性细胞浸润、新生骨共存。随病情进展，关节软骨破坏，软骨下骨破坏、吸收、骨折，出现股骨头变扁、塌陷，关节间隙变窄，进而发展出现退行性髋关节骨关节炎。

股骨头坏死后冠状面上根据病理改变不同，可分为五层（图1），分别为关节软骨、坏死骨组织、肉芽组织、反应性新生骨、正常股骨颈骨组织。

图1

A.股骨头坏死示意图：a.关节软骨；b.坏死骨组织；c.肉芽组织；d.反应性新生骨；e.正常股骨颈部骨组织；B.股骨头坏死剖面图

1.X线片

通常拍摄标准前后位和蛙式位片。X线片对股骨头坏死的早期（Ficat 0，Ⅰ期）诊断困难，FicatⅡ期以上的病变可显示硬化带、透X线的囊性变，斑点状硬化，软骨下骨折及股骨头塌陷等（图2）。股骨头坏死X线片主要改变包括：①股骨头内有分界的硬化带；②软骨下骨有透X线带，新月征（+），软骨下骨折；③股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄。X线检查对确定股骨头坏死的临床分期和制订最佳治疗方案，有一定的意义（图2）。

2.CT检查

CT检查对于确定股骨头塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变方面要优于其他检查方法（图3）。

图2 右侧股骨头坏死：Ficat Ⅳ期

图3 右侧关节面硬化，囊性变，塌陷，股骨头碎裂

3.骨扫描

骨扫描以前多用于影像学检查阴性但有高度怀疑股骨头坏死的高危人群的检查。通常股骨头坏死骨扫描呈冷区。骨扫描对于诊断股骨头坏死价值不大，缺乏灵敏度和特异性。

4.MR检查

MRI检查是目前早期诊断股骨头坏死最具灵敏度和特异性的检查方法，早期发现股骨头坏死灵敏度和特异性分别达99%和98%。早期股骨头坏死在MRI T₁W相表现为坏死骨和有活性骨之间一条低信号条带，在T₂W相表现为高信号双线征（Double line sign），表示介于坏死骨和有活性骨之间含有大量新生血管的肉芽组织对死骨的修复和爬行替代（图4）。MRI检查还可以确定坏死区的部位、坏死区的大小。三维扰相梯度回波MRI、连续重复T₂W动态MRI用于评价股骨弥散等将会在更早期发现并明确股骨头坏死的诊断，特别是对高危人群的筛查、动态监测方面，有重要的意义和价值。

图4 双侧股骨头坏死：左侧Ficat Ⅱ期，右侧Ⅲ期，MRI示T₂W相表现为高信号双线征（Double line sign）

1.非手术治疗

对于早期、疼痛不明显或股骨头未塌陷、因各种原因无法接受手术治疗，或影像学发现骨坏死但无临床症状者，可采用非手术治疗。包括：

（1）限制负重

非手术治疗包括患肢保护性负重以及支具辅助等，目的是减少坏死骨所承受应力，减缓或避免坏死骨在应力作用下发生塌陷。

（2）药物治疗

近年来对早期骨坏死的药物治疗逐渐引起关注，包括降血脂药、抗凝药、血管扩张剂和二磷酸盐等。

1）降血脂药

降血脂药用于预防治疗骨坏死主要是基于骨坏死发生的高脂血症和骨髓基质细胞成脂肪分化学说。洛伐他汀可以阻止骨髓基质细胞向脂肪细胞分化，使成骨细胞分化间接加强，从而预防和治疗骨坏死。

2）抗凝药物

抗凝治疗预防治疗骨坏死主要基于骨坏死发生的高凝易栓-低纤溶和微循环血栓栓塞学说。通过使用抗凝药物纠正高凝状态，降低微循环血栓形成、栓塞的发生，从而预防和治疗骨坏死。包括小剂量华法令、低分子肝素等。

3）血管扩张剂

血管扩张剂前列环素衍生物主要针对股骨头坏死发生中微循环血管在各类因素的作用下发生痉挛、收缩甚至闭塞而导致微循环血栓形成、栓塞发生骨坏死，来预防治疗骨坏死。

4）二磷酸盐类

用二磷酸盐治疗骨坏死是基于骨坏死发生的骨吸收学说。理论上讲二磷酸盐可以通过抑制破骨细胞活性阻止骨吸收，阻止或延缓疾病进展、避免骨塌陷。

（3）其他非手术治疗方法

其他非手术治疗方法有电磁刺激疗法、体外震波和高压氧疗法等。

2.手术治疗

股骨头坏死早期（塌陷前期）明确诊断，就应该采取相应的治疗措施逆转或延缓疾病进程，避免股骨头发生塌陷。目前有多种方法用于早期股骨头坏死（塌陷前）的保头治疗。

（1）髓芯钻孔减压（图5）

钻孔减压的指征：股骨头未塌陷，坏死面积较小（<30%）、坏死区周围有完整硬化带包绕。髓芯钻孔减压是目前治疗早期股骨头坏死最常用的手术治疗方法。髓芯减压可结合各种骨移植如吻合血管或游离自体骨移植、同种异体骨移植、脱钙骨基质移植，同时联合应用各种生长因子如BMP、FGF、VEGF以提高治疗效果。

图5 右侧酒精性股骨头坏死，Ficat Ⅱ期，多通道、小直径髓芯钻孔减压术后2年

（2）截骨术

截骨术治疗股骨头坏死的指征为：①<55岁，髋痛；②头塌陷但关节间隙无狭窄或髋臼未累及；③Kerboul角≤200°；④无长期服用大剂量激素。截骨治疗股骨头坏死是基于通过截骨调整股骨头负重区，使股骨头坏死区偏离负重区，髋关节应力重新分布于股骨头有活性的区域，应力载荷由健康、有活性的骨来承载，防止坏死病变区股骨头发生塌陷（图6）。常用的截骨方式有经转子间旋转截骨和转子间内翻或外翻截骨。

图6 股骨头坏死经转子间截骨治疗

（3）游离骨移植

游离骨移植的手术指征：FicatⅡ、Ⅲ期（塌陷<2mm）、髋臼软骨完整。游离骨移植治疗股骨头坏死的目的是减低骨内压、清除死骨，通过移植骨提供结构支撑以利于软骨下骨的修复重塑。目前常用的方法有：①头颈开窗（light bulb）法，清除死骨植入皮质骨（图7）；②Trapdoor法（关节面软骨活瓣法），清除死骨、硬化骨，植入松质骨或松质骨+皮质骨；③股骨颈开窗，清除死骨植骨。

图7 股骨头坏死，经头颈开窗，死骨清除，自体骨移植治疗示意图

（4）带蒂肌骨瓣移植

适应证：年龄<55岁，股骨头未塌陷，关节活动度好。通过股骨头颈部开槽清除死骨，植入带有肌血管蒂的骨瓣。目的是减压的同时植入带血供骨提供支撑、恢复股骨头血供，带血供松质骨还具有骨诱导作用，促进新骨生成。常采用的手术方式有：带蒂髂骨瓣移植、带蒂大转子移植、股方肌肌骨瓣移植等。

（5）吻合血管骨移植

吻合血管腓骨移植指征：20岁以上、Ficat Ⅲ期以前、关节活动度可。吻合血管游离骨移植治疗股骨头坏死的目的是阻止头塌陷，促进局部骨血管化。清除死骨、减压、植入新鲜自体松质骨，带血管蒂有活性结构状骨为软骨下骨提供结构性支撑，股骨头的再血管化促进新骨生成。最常采用的吻合血管游离腓骨移植，腓骨滋养动、静脉血管蒂与旋股外侧动、静脉升支吻合（图8）。

图8

A.股骨头坏死吻合血管腓骨移植治疗示意图；B.术后X线片

（6）全髋关节置换术

全髋关节置换术（图9）已经成为治疗晚期股骨头坏死的金标准。手术指征：股骨头坏死晚期继发骨关节炎、疼痛，严重影响日常生活。其优点是：有效缓解关节疼痛、快速改善关节功能。针对相对年轻的股骨头坏死患者，可选择耐磨损的匹配界面，包括金属/陶瓷-高交联聚乙烯、陶瓷-陶瓷。

图9 双侧股骨头坏死，右侧全髋关节置换，左侧钻孔减压