传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科的发展，肩关节不稳定的内涵逐渐扩大。目前肩关节不稳的定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位。

依据肩关节不稳定的不同特征可将其进行分类。

1.依据不稳定的方向

早期的盂肱关节不稳定常依据其脱位的方向被简单的分为前方不稳定和后方不稳定两种。后来，Neer和Foster提出了盂肱关节多方向不稳定（Multidirectional instability，MDI）的概念。多方向不稳定指盂肱关节同时存在一个以上的方向的不稳定。通常是肩关节的前向或后向不稳定同时合并下方不稳定。这类病人均有明显的Sulcus征，表明其盂肱关节存在下方半脱位。

2.依据不稳定的病因

Thomas和Matsen首先提出用TUBS和AMBRI来对大多数的盂肱关节不稳定进行分型。TUBS（Traumatic Unidirectional Bankart treated with Surgery）是指病人盂肱关节不稳定继发于创伤，一般合并Bankart损伤，且手术治疗对这类病人十分有效。AMBRI（Atraumatic Multidirectional Bilateral treated with Rehabilitation or Inferior capsular shift）指病人的盂肱关节不稳定并不继发于创伤，通常双侧肩关节均有受累，保守治疗往往效果较好，若需手术治疗则需行下方关节囊的紧缩。

另外盂肱关节不稳定还可依据不稳定发生的频次分为初发脱位或复发脱位两类。

（一）影像学检查

1.X线片

临床上用于诊断肩关节不稳定常用的肩关节平片投照体位包括：肩关节正位、肩胛骨侧位、肩关节腋位。通过X线片检查，可以初步判断患者肩关节脱位的类型或方向、有无合并骨折等情况；而对于复发性肩关节脱位的患者，可以大致判断肩盂及肱骨头的形态。

2.CT

（1）肩关节前脱位

近年来，肩关节反复前脱位后导致的肩盂和肱骨头的骨性缺损对于重建手术的重要影响已被越来越多的临床医生所重视。这使我们在术前有必要仔细评估病人的肩关节骨性缺损的情况。正常的肩盂下部形态为一个标准的圆形（图4）。

图4 正常的肩盂下部形态为一个标准的圆形

Sugaya等通过对肩盂进行三维CT扫描后进行重建形成所谓“en face view”在术前来评估肩盂前缘骨缺损的大小（图5）。他们在肩盂三维重建图上画出肩盂下部的虚拟圆形，以此推算出完整肩盂的表面积。

图5 Sugaya等提出的应用“en face view”来判断肩盂前缘缺损

Burkhart则提出，正常情况下肩盂的形状应为一上窄下宽的梨形，而如果其外形变为倒梨形即上宽狭窄，此肩盂即存在巨大骨性缺损（图6）。

图6 Burkhart分型

A型为正常的肩盂；B型为存在肩盂前缘骨折的肩盂；C型为肩盂前缘明显磨损后导致肩盂呈倒梨形

Bigliani将肩盂前缘缺损分为3型（图7）。其中1、2型均为肩盂前缘骨折，其不同点在于1型为撕脱骨折，而2型的撕脱骨块愈合在肩盂颈部。3型为肩盂前缘磨损，未见明显骨块。他进一步将3型分为A、B两个亚型。其中A型为肩盂前缘缺损高度不超过肩盂直径的25%，而B型则超过25%。

图7 Bigliani所提出的肩盂前缘缺损的分型方法

CT检查还有助于观察前脱位时的Hill-Sachs损伤的大小，以及后脱位时反Hill-Sachs lesion的大小和肩盂后缘骨折的情况。另外通过双侧肩关节的CT检查，还可对比肩盂倾斜角度的变化。

（2）肩关节后脱位

急性或锁定型的肩关节后脱位可在肩关节CT或三维重建CT中很容易的得到证实（图22、23）

3.MRI

近年来MRI以及MRI造影在肩关节损伤的诊断方面进展迅速，尤其是在诊断关节囊、盂唇、韧带等软组织结构时具有独到的优势。

（二）临床检查

查体目的是确定不稳定的方向和程度，除了进行针对肩关节不稳定的检查外，还应对患者的总体情况有一个全面的了解，并检查颈椎以及患侧上肢的情况。需要常规的望、触、动、量，以及一些特殊检查。进行查体之前患者应充分显露双肩及上半身。对病人对侧肩关节的检查不能忽略。对病人精神情况的评估亦很重要，特别要注意病人是否存在自发的主动使肩关节脱位的倾向。

1.急性肩关节前脱位

患者疼痛剧烈，患肢处于轻度外展、内旋位，患者常用对侧手把持患肢，并且上身向患侧倾斜。患肩呈方肩畸形，有不同程度的肿胀以及淤伤（图9）。

图8 X线片示肱骨头向上方脱位

图9 病人肩关节前脱位时患肩呈现“方肩”畸形

应进行仔细的神经血管检查以除外臂丛神经和相关血管的损伤。初发肩关节脱位患者合并神经损伤的发生率可高达35%，其中腋神经损伤最常见。亦有腋动脉损伤的可能，因此应检查外周动脉的搏动。也应检查和触诊肩锁关节和胸锁关节的情况，胸锁关节后脱位可导致严重的血管损伤，甚至危及生命。对于存在骨质疏松的老年患者，应考虑合并肱骨近端骨折的可能性，因此应在复位前拍摄X线片。由于疼痛，患者拒绝任何肩关节的被动活动，因此不能也不需进行关于肩关节不稳定的特殊检查。

2.复发性肩关节前方不稳定

（1）全身检查

进行肩关节检查之前应首先进行颈椎的检查，要确定是否存在全身韧带松弛。

（2）望诊

首先观察有无三角肌、斜方肌、肩袖肌肉以及上肢肌肉的萎缩。

（3）肩关节活动度检查

先进行主动活动，观察肩胛骨的节律并排除翼状肩胛。之后检查主动和被动的前屈上举、外展以及上臂贴近胸壁时的内旋、外旋活动。注意主动、被动活动度间是否存在差异，以及出现肩关节疼痛时的角度及肩关节的位置。同时应进行跨中线内收活动以检查后方肩关节囊的松紧度。

（4）肌力检查

肌肉力量的检查应包括三角肌与肩袖肌肉。

（5）特殊检查

恐惧试验是检查肩关节前方不稳定最常用的方法，可在坐位和仰卧位进行检查。于坐位进行的恐惧试验称clunk test（图10），将患肢外展90度，一只手握住患者的肘部使肩关节外旋，另一只手的拇指顶住肱骨头向前，其余4个手指在前方保护肱骨头出现意外的脱位。阳性表现为当患肢达到一定的外旋角度后，患者感觉到即将脱位的危险而出现反射性的保护性肌肉收缩来抵抗肩关节进一步外旋，同时患者出现惧怕脱位出现的忧虑表情。

图10 Clunk试验

仰卧位进行的恐惧试验称fulcrum test（图11），检查时患者处于仰卧位，方法与坐位的恐惧试验相似。由于患者处于仰卧位时肌肉更为放松，因此较坐位恐惧试验更容易引出恐惧感。应注意区分到底是因为惧怕脱位发生还是因为疼痛而出现反射性的肌肉收缩。

图11 Fulcrum试验

复位试验（relocation）通常在仰卧位恐惧试验（fulcrum test）之后进行，当患者出现“恐惧”现象后，检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，若患者感觉的“恐惧”减轻，并且可进一步外旋上肢，则认为复位试验阳性。一些存在内在撞击的患者的复位试验亦可呈阳性表现（图12）。

抽屉试验可用于了解肱骨头相对于肩盂的活动度。检查时患者处于坐位，检查者的一只手固定患侧的肩胛骨，用另一只手的拇指和示指把持住肱骨头，首先将肱骨头稳定至肩盂中央，然后对其施以前后向的应力，体会肱骨头相对于肩盂的活动度。进行抽屉试验时应双侧对比，并应结合其他检查进行综合的分析和判断（图13）。

陷凹征是肩关节不稳定患者的常规检查，可反映下方关节囊的松弛程度（图14）。检查时患者处于坐位，牵引患肢向下，观察并触摸肩峰下方是否出现凹陷。检查时亦应双侧对比。

图12 Relocation复位试验

3.锁定性肩关节前脱位

临床检查时可发现三角肌后方的饱满轮廓消失而前方凸出畸形，患者肩关节活动受限。通过放射学检查通常可确立诊断。

4.急性肩关节后脱位

大多数肩关节后脱位可自行复位，患者通常存在肩关节后方的压痛，而且拒绝活动患肢。若后脱位未复位，临床检查可见肩关节前方平坦，而在后方可触及甚至观察到肱骨头的圆形凸起。由前方观察，常可发现患侧喙突较明显（图15）。肩关节外旋明显受限，通常不能达到中立位。

5. 复发性肩关节后方不稳定

存在慢性肩关节后脱位或后方半脱位的患者的临床征象常不甚明显，但仍可观察到肩关节外旋肌的萎缩。沿后关节线的弹响常提示盂唇或软骨的损伤。通过前屈、内收、内旋，患者常可复制不稳定的情况。

Jerk试验是检查肩关节后方不稳定的特异性试验。检查时患者处于坐位，患肩前屈、内旋，屈肘90度，检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳定，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩盂后缘回到肩盂内的弹响，通常伴疼痛（图16，图17）。其他试验包括后方抽屉试验，检查时可诱发弹响及疼痛。

6.锁定性肩关节后脱位

慢性锁定性肩关节后脱位的典型体征是外旋显著受限（不能达到中立位）以及前屈受限（低于100度）（图18）。肱骨头前内侧缺损的大小（反Hill-Sachs病损）以及脱位持续的时间是重要的预后因素。

图13 抽屉试验

图14 Sulcus凹陷征

图15 肩关节后脱位病人的体位像

图16 Jerk试验（内收时脱位状态）

图17 Jerk试验（外展时复位）

图18 锁定性肩关节后脱位病人体位像，可见患侧肩关节外旋明显受限

7.多方向性肩关节不稳定

可根据上述肩关节不稳定的各种检查方法确定不稳定的方向，临床检查中应特别注意是否存在全身关节松弛的情况。诊断全身关节松弛的标准为：①肘关节过伸>15°；②屈腕，拇外展可贴到前臂；③指间关节过伸与前臂平行；④膝关节过伸>15°；⑤踝关节过伸>50°。上述5个体征中3个以上阳性并且sulcus（++）即可诊断全身关节松弛。（图19~图21）

图19 屈腕，拇外展可贴到前臂

图20 肘关节过伸>15°

图21 指间关节过伸与前臂平行

（一）复发性肩关节前脱位的治疗

对于复发性肩关节前脱位来说，保守治疗失效率高，效果不好，因此有手术指征。

图22 CT平扫可见肱骨头向肩盂后方脱位

图23 CT三维重建可清楚看到肱骨头向肩盂后方脱位

具体手术治疗方案应根据患者术前三维CT结果决定。若CT示肩盂前缘存在磨损，但未及肩盂下部直径的20%，则可采用关节镜下Bankart重建术重建撕脱的盂肱下韧带复合体。术中在关节镜下需对关节进行全面检查，以处理所有伴随病变。采用镜下动态检查的方法来评估其Hill-Sachs损伤的大小及是否为Engaging Hill-Sachs损伤。

对肩盂骨性缺损不超过20%，无Engaging Hill-Sachs损伤，前关节囊质量好，适于手术重建的病例，可采用关节镜下Bankart重建术重建盂肱下韧带前束的止点，将撕脱的盂唇韧带复合体重新固定于肩盂前下缘，同时紧缩前关节囊（图24，图25）。

图24 关节镜术中可见肩盂前缘存在明显的前下方盂唇撕脱，即Bankart损伤

图25 关节镜下Bankart重建术后效果

图26 关节镜手术中动态外展外旋肩关节过程中，可见肩盂前缘卡入Hill-Sachs损伤内

若术中评估发现存在Engaging Hill-Sachs损伤（图26），且患者前关节囊质量好，肩盂骨性缺损不大，则可采用关节镜下Bankart重建术重建盂肱下韧带前束的止点，同时在镜下采用Remplissage术处理Hill-Sachs损伤（图27）。

手术后患肢颈腕吊带制动6周。6周后开始被动关节活动练习。3个月时开始主动练习。术后1年内禁止高强度接触性体育运动。

若术前三维CT显示肩盂前缘存在明显缺损，已超过肩盂下部圆直径的20%，对于此类患者关节镜下Bankart重建术后复发率高，此时需选择切开的喙突移位（Latarjet）术进行治疗。

图27 关节镜在盂肱关节后可见冈下肌腱被固定于Hill-Sachs损伤内

（二）肩关节多方向不稳定的治疗

1.保守治疗

对于此类患者，康复治疗仍是首选的治疗方案。康复治疗的目的在于通过肌力练习重建有效的关节压配作用并改善本体感觉功能。康复分为两个阶段：在第一阶段，主要采用弹力带进行针对肩袖肌群和三角肌的肌力训练。训练应避免肩关节外展超过90°以防训练中出现肩峰撞击症的问题。几周后，增加针对肩胛带肌肉如菱形肌、肩胛提肌和前锯肌的肌力训练。大约在开始康复训练后的三个月时开始第二阶段的训练，主要目的是恢复患者的本体感觉，增强肱骨和肩胛骨的协调性。大多数情况下只有患者坚持肌力练习超过3个月后才能获益。

2.手术治疗

对经3~6个月的规范保守治疗无效者，可采用手术治疗。手术治疗的目的在于紧缩下方关节囊和关闭肩袖间隙来达到全面紧缩关节囊的目的，从而改善肩关节的稳定性；另外如果患者同时存在盂唇损伤，在术中亦应对损伤的盂唇进行重建。

（三）肩关节后方不稳定的治疗

1.保守治疗

对肩关节获得性后方不稳定首先应尝试保守治疗。保守治疗方案包括改变运动方式、后方肩袖肌力练习、后部三角肌练习以及肩胛带肌肉训练。

2.手术治疗

若3~6个月保守治疗无效，应考虑手术治疗。多数情况下肩关节后方不稳定是由于盂肱关节的后关节囊损伤或后方盂唇损伤等此类软组织损伤造成。因此手术治疗的主要目的为关节镜下后关节囊紧缩，若合并后方盂唇损伤则同时修补后方盂唇。但如术前CT显示患者肩关节存在明显的后方肩盂磨损或肩盂由于先天的发育不良而过度后倾，则应选择骨移植，以建立后方骨挡，或进行肩盂截骨手术。