英文名称 ：chordoma

脊索瘤（chordoma）起源于脊索的胚胎残余，软骨瘤和软骨肉瘤起源于软骨。这类肿瘤的细胞病理类型、生物学行为和起源部位是相类似的。脊索瘤和软骨瘤是良性的，但易局部复发；软骨肉瘤则为低度恶性的，偶尔可转变成有转移性的高恶性肿瘤。这三种肿瘤均好发于斜坡和颞骨岩部，常位于硬脑膜外，也可侵及硬脑膜下。肿瘤可累及多数脑神经、脑干、海绵窦和颅底血管网，也可向颅内扩展至鞍上区，向颅外侵及颈、咽部软组织。

脊索瘤最早由Virchow提出，是一种较少见的、具有局部破坏性的肿瘤，也是最常见的斜坡硬膜外肿瘤。起源于胚胎脊索结构的残余组织，位于中线骨骼部位、经蝶枕区至骶尾部的任何轴向位置均可发生，尤以骶尾部及颅底蝶枕部多见。肿瘤位于硬膜外，呈缓慢的侵袭性的局部生长，但有溶骨性破坏。本病在诊断时肿瘤常较大且易累及周围脑神经，使大动脉移位或包绕并侵及海绵窦，所以完整手术切除相当困难。常发生在脑脊髓轴的部位上，如：颅底斜坡、鞍区和脊椎骶尾部。向前可伸入鞍旁或鞍上；向下可突入鼻腔或咽后壁；也可向颅后窝生长，累及一侧小脑脑桥角；或沿中线向后发展而压迫脑干。由于位置深在且广泛侵犯颅底重要神经结构，颅底脊索瘤的治疗仍是神经外科的难题之一。其中50%发生于骶骨，35%发生于颅底斜坡，15%发生于脊柱。亦有文献报道，32.8%起源于脊柱，32%起源于颅底部，29.2%起源于骶尾部，6%起源于中轴线以外或不确切位置。颅底脊索瘤最常见部位是斜坡，其次为鞍旁及鞍内。

在人类胚胎发育的第四周时开始出现脊索结构，随着胚胎的发育，脊索逐渐退化，但位于颅底蝶枕部及脊柱骶尾部的部分脊索组织不完全退化而残留下来，因此脊索瘤被认为是起源于胚胎脊索结构的残余组织。1894年Ribbert最早提出了脊索瘤的诊断，1903年Grahl首先对颅底脊索瘤进行了描述。20世纪70～80年代，CT和MRI应用于临床后，对脊索瘤的诊断与治疗的认识才逐渐加深。

本病局部复发常见，而淋巴转移及血行转移少见。但有文献报道脊索瘤的血行转移并非少见，可高达25%，可能与临床病程较长、局部肿瘤较难控制等因素有关。最常见的远处转移部位为肺，其次为肝和骨。

脊索瘤位于颅底中线区域，呈缓慢浸润性生长。根据光学显微镜下的特点，可将其分为以下三个亚型，即普通型脊索瘤，软骨样脊索瘤，低分化型脊索瘤。普通型脊索瘤生长缓慢、质地软、黏液丰富局部有出血，低分化型脊索瘤为双向分化的肿瘤，生长较快，既有典型脊索瘤结构，同时也有肉瘤样结构。一般认为组织硬韧者说明恶性程度高。Al-Mefty等将脊索瘤分为三个亚型：①Ⅰ型：肿瘤局限于颅底单个解剖腔隙，如蝶窦、海绵窦、下斜坡或枕骨髁，瘤体小，症状轻微甚至无症状。此型易于全切除，预后优良，只占颅底脊索瘤的一小部分；②Ⅱ型：瘤体较大，侵犯2个甚至多个颅底解剖腔隙，但可通过一种颅底入路将肿瘤全切。此型临床最多见；③Ⅲ型：肿瘤广泛浸润颅底多个解剖腔隙，需联合应用两个甚至多个颅底入路才能全切肿瘤。此型术中显露不良，手术难度最大。

除了根据组织病理学分型外，国内外不少学者根据脊索瘤的生长部位和/或临床表现进行了分型。目前颅底脊索瘤的临床分型很不一致，少则分2型，多则分9型。有的学者将其只分为鞍旁和斜坡2型，其过于简单，不能全面反应脊索瘤的临床实际。黄德亮将其分为以下4型：①蝶鞍型：包括蝶鞍、蝶窦、鞍旁、鞍上、鞍背和颅中窝等；②斜坡型：包括斜坡、鼻咽部、脑干前方和岩尖等；③枕颞型：包括颞骨底、颈静脉孔及其周围区域和颅后窝等；④广泛型：超出以上某一个类型范围累及邻近区域或延伸到颅底以上者。

国内周定标等提出将其分为：鞍区型，颅中窝型，斜坡-颅后窝型，鼻口咽型和混合型，具体分型标准如下：①鞍区型，肿瘤累及视路和垂体，出现视野确实和视力减退或垂体功能低下，表现为性欲减退、毛发脱落、乏力、易倦等，或下丘脑受累出现肥胖、尿崩及嗜睡等；②颅中窝型，肿瘤向鞍旁颅中窝发展，表现为Ⅲ～Ⅳ对脑神经麻痹，尤以展神经多见，可出现海绵窦综合征；③斜坡-颅后窝型，肿瘤突向后方压迫脑干、脑神经和基底动脉，常有双侧锥体束征，出现眼球震颤、共济失调及脑神经麻痹；④鼻咽型：主要位于鼻咽腔，出现鼻塞、鼻出血、下咽和通气困难，鼻腔常有脓性分泌物；⑤混合型：肿瘤巨大，范围广泛，症状复杂。此外，还有所谓异位脊索瘤，即发生在中线以外与颅底中线无关的脊索瘤，非常少见，可发生于眶内、上颌窦、筛窦、颞骨、纵隔，甚至尺骨等部位。 

1.脊索瘤的年龄分布及肿瘤发生学

脊索瘤可以发生在任何年龄，其范围可以从1岁半到80多岁，但大部分肿瘤发生在40岁左右。近年来对脊索瘤的发生提出了新的见解。Miettinen等为在脊索组织中部分细胞改变了分化的路径或是在肿瘤发生的局部出现新的恶性细胞群体；Hruban等提出在肿瘤组织中除典型的脊索瘤细胞外，还有一些具有多潜能分化能力的非整倍体幼稚细胞成分，其瘤细胞的核型分型显示胞核染色体结构异常；Scheil等用原位杂交技术观察了该肿瘤细胞的染色体情况，结果发现染色体1P和3P位点的丢失与脊索瘤的发生有关。因此其自然病程表现为持续加重的颅底骨侵蚀以及对邻近神经血管结构的直接压迫并导致一系列的症状和体征。

2.脊索瘤的病理学特征

典型的脊索瘤主要位于硬膜外与硬膜粘连或突破到硬膜下，并靠近脑干及多组脑神经和椎基底动脉等重要结构。其大体标本为灰褐色，质地不均，有的韧脆，有的质软，呈半透明胶冻状，黏液多且血供丰富，部分瘤组织内混有骨质成分并可见多个骨性分隔。手术中往往可见肿瘤边缘不规则，与周围粘连，有些脑神经和血管被肿瘤包裹。

1973年，Heffelonger等报道软骨样脊索瘤（chondroid chordoma），其镜下特点除上述典型所见外，尚含有多少不等的透明软骨样区域。该瘤发病年龄较轻，易与软骨肉瘤相混，但其预后较典型脊索瘤好。尽管有人通过电镜等观察后否认软骨样脊索瘤，认为其实为低底恶性的软骨肉瘤，但许多学者参照Heffelfinger等的标准相继报道了软骨样脊索瘤。大量免疫组织化学研究也发现，软骨样脊索瘤及典型脊索瘤的上皮性标记抗原cytokeratin均呈阳性反应，而软骨肉瘤则呈阴性，故认为软骨样脊索瘤系脊索瘤的一个特殊类型。典型的脊索瘤表现为肉眼观瘤体为半透明分叶状肿物，有不完整包膜，充满胶冻状组织，易出血、坏死、囊变及钙化。镜下细胞大小不一，嗜伊红的胞质中见大量的空泡形成，免疫组织化学检查S-100、Keratin、EMA、Vimentin等均为阳性，而CEA为阴性。可见特征性的囊泡细胞（physaliferous cell），胞体大，多边形，胞质丰富呈空泡状，细胞核形态相对小而规则，分裂象少见。

脊索瘤的超微电镜结构具有以下特点：脊索瘤组织内可见空泡细胞、多突起细胞、非空泡细胞及各种过渡的细胞形态，但典型的脊索瘤主要以空泡细胞为主。Pardo-Mindan等报道其特征性的超微结构为粗面内质网包绕线粒体而形成的复合体，而Suster等则描述脊索瘤的超微形态为肿瘤细胞胞体较大，形态不规则，胞膜表面有胞吐小泡及微绒毛，相邻胞膜之间可见桥粒连接，胞质内有散在的核糖核糖体及糖原颗粒，高尔基复合体多见，微丝丰富，空泡数量及大小不等，肿瘤间质黏液丰富。

3.脊索瘤的免疫组织化学特征

肿瘤组织或细胞免疫组织（细胞）化学染色对探讨脊索瘤的组织学来源及细胞成分很有帮助。文献报道脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织，因此脊索瘤对上皮性抗原，如Keratin（角蛋白）、EMA（上皮细胞膜抗原）、S-100蛋白等为阳性反应。而对Vimental（波形蛋白）呈中等强度的阳性反应。说明它具有向间叶细胞分化的倾向。 

1.颅底X线片

颅底脊索瘤的影像学特征对诊断有重大帮助，多数病变有明显的骨质破坏，而且瘤体内可有钙化，因此平片可发现异常。X线片可见起源于斜坡的软组织阴影，伴颅底骨质广泛性破坏，骨质破坏主要见于前床突、鞍背、斜坡等，其中以斜坡破坏最常见、最广泛，尤其是斜坡型脊索瘤。瘤体可伴有小的结节状钙化。颅底汤氏位摄片对于寰枕部结构破坏情况及决定术中寰枕固定与否及位置显得十分必要。部分患者可发现肿瘤钙化影。

2.CT

颅底脊索瘤部位以颅底中线最常见，其次是一侧枕、颞骨交界区。颅底CT扫描可见斜坡、鞍区、视神经管、鼻咽部略高密度圆形或不规则性肿块影，同时合并有广泛性骨质破坏及点片状钙化。肿瘤边界不清，形态不规则、分叶或结节状，CT上颅底骨质呈广泛性浸润性溶骨性骨质破坏，破坏边缘模糊，无反应性骨质增生，出现骨性包涵体，约50%出现钙化。可有囊变、出血。增强扫描仅部分区域可出现强化，肿瘤呈轻度或中等强化，偶可见肿瘤钙化。MRI对脊索瘤的诊断价值非常大。

3.MRI

MRI上呈长T₁、T₂信号，蝶鞍、斜坡胀大膨隆，失去正常轮廓，病变信号不均匀，囊变区呈更长T₁、T₂信号。T1像常为低信号或等信号，但囊变区、出血区、黏液样成分在T₁像表现出高信号的特点，残存骨无信号。T2像表现为不均一高信号，GD-DTPA增强时出现不均一强化。MRI上显示骨质破坏以T₁WI最清晰、直观，表现为蝶鞍区、斜坡后上方或海绵窦旁正常T₁WI上高信号的骨髓为低信号的肿瘤组织取代。颅底骨质广泛受侵，主体部分位于硬膜外，不同程度突入颅内，并侵入硬膜下，造成脑干受压移位。海绵窦内颈内脉及基底动脉被包绕或推挤移位。肿瘤边界较清，边缘无低信号强化环，瘤体在T₁WI呈低信号或等信号，在T₂WI呈较高信号或高信号，部分呈高低不等的混合信号，T₂WI和增强T₁WI上骨髓与肿瘤均呈显著高信号，骨质破坏难以辨认。Gd-DTPA增强扫描病变均有不均匀性或筛网样中-重度强化。颅底脊索瘤中，CT、MRI均显示肿瘤部位颅底骨质破坏，肿瘤破坏广泛，可累及蝶骨体、蝶鞍、斜坡、寰椎和颞枕骨交界区。与CT相比，MRI在明确骨质破坏和瘤体内钙化方面不如CT，但因为MRI三维成像及不同信号转换的特点，因此在明确肿瘤的具体病变范围、显示破坏范围与边界MRI优于CT。

此外CTA、MRA与DSA等血管成像检查对脊索瘤的诊断有一定意义，上述检查能清晰显示颈内动脉、基底动脉主干与肿瘤的关系。一般来说，肿瘤破坏硬膜侵入颅内后，主要推挤血管造成移位，肿瘤生长后期可完全包绕动脉主干。DSA检查可见肿瘤淡染色，肿瘤无明显的供血动脉及引流静脉，常引起神经和大血管的包裹和/或推移，很少出现血管腔明显变窄和闭塞基底动脉的移位，这些对判断肿瘤的部位和浸润程度非常有用。 

1.治疗原则

颅底脊索瘤治疗的难点在于：①肿瘤居颅底中线，手术难以达到，与众多重要神经血管结构毗邻，如垂体、下丘脑、视交叉、脑干等，全切除肿瘤难度极大，术后复发率很高；②尽管脊索瘤生长缓慢且较少转移，但其组织学上归属于恶性肿瘤，呈浸润性生长；③此类肿瘤早期多隐匿，患者耐受时间长，一旦出现症状，瘤体已相当大，难以彻底切除；④脊索瘤对常规放疗通常不敏感。治疗方法争议较多，因为肿瘤侵袭性生长，病程长，发现时大多巨大，难以全切除；因此不少学者认为放疗是首选。但是技术的革新，操作水平的提高，给了我们手术的信心。

（1）手术治疗

手术是颅底脊索瘤的首选治疗手段。通过手术，一方面可切除大部分瘤体、迅速缓解临床症状，为下一步治疗提供条件；另一方面，术后病理检查可明确诊断。对这类肿瘤，应努力争取作全肿瘤切除，并切除邻近的病骨和受累的硬脑膜。术毕时需细心修复硬脑膜缺损和重建颅底，以防止术后脑脊液漏和脑膜炎并发症。但由于病变部位的限制、肿瘤局部侵袭性生长的特性，手术难以彻底切除。因此单纯手术后的局部复发率高，可高达85%。这类源自岩骨的肿瘤位于海绵窦时，与神经鞘瘤不同，海绵窦段颈内动脉向上外移位，位于手术野的浅面，在打开海绵窦壁切除肿瘤时，应注意勿损伤移位的动脉。

（2）放射治疗

由于颅底脊索瘤单纯手术不易切除彻底，术后局部复发率高、而且病变对放疗相对抗拒，因此治疗上的标准方案为手术和术后放疗的综合治疗。尽管脊索瘤对放射治疗不敏感，但通过术后放疗，可明显降低脊索瘤的术后复发率、推迟局部复发时间。对不能手术或单纯手术后局部复发的患者，尽管放射治疗不能根治，但可以有效地缓解症状、控制肿瘤生长、延长生存时间。这类肿瘤对放射治疗不太敏感，且放疗后手术有增加术后伤残和死亡的危险，故仅对术后残存肿瘤施行放射治疗。

2.手术治疗

（1）手术入路选择

颅底脊索瘤的手术入路很多，但没有哪一种入路适用于各种类型的脊索瘤。入路选择的主要依据是肿瘤部位以及在此基础上确定的肿瘤分类。根据这类肿瘤的生长部位与扩展范围，选用不同的手术入路。Al-Mefty等结合颅底脊索瘤的解剖部位以及手术入路提出的颅底脊索瘤的分类法，临床较为实用。

额下入路，适宜切除鞍上区肿瘤；额底入路，适宜切除位于蝶窦、筛窦和沿斜坡生长的中线肿瘤；经筛窦蝶窦入路，适宜切除中、下斜坡硬脑膜外肿瘤；翼点入路和颞下入路，适宜切除颅中窝与海绵窦区肿瘤；颞下经颧弓-经天幕入路，适宜切除海绵窦和岩斜区肿瘤，可提供更靠颅底的显露和能控制岩骨段颈内动脉；颞-颞下窝入路，适宜切除岩骨、斜坡区肿瘤，可更低、更广泛地显露岩骨、斜坡和颅底深部内侧的硬脑膜外组织；乙状窦前入路，适宜切除岩斜区硬脑膜内外的肿瘤；经口入路，适宜切除中、下斜坡硬脑膜外脊索瘤；唇下经鼻经上颌蝶窦入路，适宜切除中、上1/3斜坡硬脑膜外肿瘤；向前扩展的枕下乙状窦后入路，可切除颈静脉孔区的这类肿瘤。

（2）常用的颅底手术入路

1）经口入路

经口入路有3种术式。经口颚入路主要用于向中下发展的斜坡脊索瘤，而经下颌裂开则明显增加手术范围，可显露上、中、下斜坡，颅颈结合部位及上位颈椎。因此该手术入路适合于大部分脊索瘤，也是全切率最高的手术入路。

2）LeFortI和扩大LeFortI入路

该手术要点是裂开下颌骨及在LeFortI水平（两侧上颌结节之间，经过上颌窦和梨状孔下缘）劈开上颌骨，暴露颅中窝底较好，可用于硬膜外蝶窦、斜坡和上颈部肿瘤切除，暴露鼻咽后上部时切除骨质较少，暴露范围前方水平方向8cm，后方5cm，可直视中颅底两侧的大血管和神经，避免损伤。然后借助显微镜、超声刀等分块切除肿瘤。该入路可用于切除范围较大的颅底脊索瘤。

3）经蝶入路或经蝶筛入路

这两种手术入路适宜于上、中斜坡范围较小的脊索瘤。该入路可以良好的显露蝶窦、鞍结节、斜坡的中上段。后者还可通过打开筛窦获取更大的显露范围。

4）经颞部入路

经颞部入路适宜于向侧方或侧后方生长的颅中窝斜坡脊索瘤。通过切除乳突、岩骨可暴露岩斜区，可行幕上下联合手术，不需牵拉脑组织。

5）经枕髁入路

下斜坡向侧方侵犯、邻近寰枕关节部位、枕骨大孔或上段颈椎的脊索瘤适于此入路。经髁入路可在较短较宽的范围暴露肿瘤，并且成很好的控制椎动脉，便于控制出血，因此该入路也逐渐受到神经外科医师的重视。

6）联合入路

对于病变范围巨大不能采用一种术式切除的病例采用2种或2种以上的手术入路，争取彻底切除病变。例如：常用的入路是经额颞、颞下入路联合，经口与经颞下联合等。

3.放射治疗

放疗对颅底脊索瘤的治疗尚存在争议，但绝大多数学者主张大部分切除后辅助放疗，平均治疗剂量为50Gy。术后放疗可使脊索瘤的复发时间明显推后。近年来，立体定向放射治疗成为更加安全有效的治疗手段。立体定向放射外科对体积较小或术后残存病灶既安全又有效。

（1）常规放射治疗技术

1）体位及照射技术

患者一般取仰卧位，斜架，头垫合适角度的头枕，使下颌尽量内收，保证前野垂直照射时避开眼球。采用面罩固定技术可以充分保证治疗过程中的重复性和精确性。放疗技术可用两野（双颞侧野）对穿照射，但考虑到由于两野对穿照射可造成颞叶受量过高，最好使用3野照射技术，即在2野的基础上再设置一个额部前正中野，3野等中心照射，既能使靶区得到满意的剂量分布，又避免了双侧颞叶受量过高的副作用。

2）靶区的设计

主张利用强化的CT或MRI影像所显示的肿瘤大小及侵犯范围而设计，照射野边缘一般根据具体肿瘤的大小外放0.5～1cm，并依靠TPS来精确地制订放射治疗计划。

3）能量和剂量

由于病变位于中线部位，因此主张高能X线照射，能量不低于6MVX线，有条件者可采用10MV、18MVX线照射。采用常规分割照射技术，分次剂量为1.8～2Gy。因为肿瘤毗邻重要结构如视神经、脑干等，受安全剂量的限制，而且过高剂量的放疗并不能进一步降低局部复发率，故放疗总剂量一般在55～66Gy（中值剂量60Gy）。

（2）立体定向放疗技术

对一些范围较为局限、距离视神经、视交叉、脑干等重要结构尚有一定安全界限的脊索瘤，也可采用立体定向放疗技术。

（3）质子照射技术

脊索瘤增殖缓慢，而且瘤体毗邻重要的结构如视神经、视交叉、脑干等，因此为保证瘤体得到较高剂量的照射、周围重要结构处于相对安全的剂量，高线性能量传递放疗设备如质子束有其应用价值。使用质子束进行照射有两种方式，一种为单一的质子照射，另外一种为质子与光子的混合照射。目前在临床上多采用后一种治疗方式。

在质子和光子的混合束照射中，一般光子与质子的剂量比为4∶（1～2）。有以下两种混合方式：①常规分割照射过程中，光子每周照射4次，第5次照射采用质子照射。如此，在总量60CGE的前提下，光子照射的总量为50Gy，而质子照射的总量为10CGE。②先行光子照射40Gy，然后采用质子束局部加量照射20CGE，使总剂量达到60CGE。

（4）治疗并发症

采用高剂量放疗或带电粒子束放疗的患者，其并发症包括脑、脊髓的损伤，骨、软组织的坏死和皮肤干燥症。少数可有视力障碍，甚至可能出现脑干的放射性损伤。斜坡脊索瘤经高剂量质子放疗后，内分泌异常的发生率较高。如Pai报道107例成年人颅底脊索瘤和软骨肉瘤次全切术后接受光子与质子束的混合照射，平均靶剂量68.4CGE（常规分割，每天1次，分次1.80～1.92CGE，剂量范围55.8～79CGE）。其10年总生存率87%，中位内分泌随访时间5.5年，5年实际内分泌病发病率为：高泌乳素血症发生率为72%，甲状腺功能低下发生率30%，性腺功能减退发生率29%，肾上腺功能减退发生率19%，但无1例发展为尿崩症（抗利尿激素缺乏）。统计结果显示垂体接受的平均最小靶剂量（Dmin）的高低与内分泌病直接相关：垂体Dmin＞50CGE，内分泌病发生率高而且严重；垂体平均最大靶剂量（Dmax）＞70CGE和下丘脑Dmax＞50CGE均导致内分泌病发生的明显增加。表明颅底脊索瘤在接受高剂量混合束照射时，腺垂体功能明显受到影响，而反映神经垂体功能的抗利尿激素缺乏导致的尿崩症则在此剂量范围内不受影响。因此降低下丘脑和垂体的受量有助于减少垂体功能低下的发生率。