15%~25%的腰痛是由骶髂关节疼痛（Sacroiliac Joint Pain）引起，目前尚且没有针对骶髂关节疼痛行之有效的标准化治疗方案。最近的研究表明，单纯的病史、体格检查以及影像学资料还不足以诊断骶髂关节源性腰痛。目前诊断骶髂关节疼痛最常用的方法是小剂量的局部麻醉阻滞，而这种方法的有效性还没有得到广泛的认可和证实。现就骶髂关节源性腰痛的解剖、功能和受伤机制及对骶髂关节源性腰痛的诊断和治疗作一系统性的介绍。

导致骶髂关节源性腰痛的病因很多。病因可分为关节内源性和关节外源性。关节炎和感染是最主要的关节内病因。关节外源性病因相对来说更常见，包括肌腱端病，骨折，韧带损伤和肌筋膜疼痛。

除了病因之外，还有很多因素可以导致骶髂关节源性腰痛。导致骶髂关节压力增大的危险因素主要有明显的双腿长度不同，步态异常，长时间的剧烈运动，脊柱侧凸，以及腰骶椎骨融合等。尽管放射性核素已经证实腰椎融合术后骶髂关节受力增大，至少有一项关于脊柱融合术后对骶髂关节长期影响的研究证明，融合术后病人发生脊柱生物力学和脊柱解剖学的改变并不比减压术病人常见。有人认为脊柱手术引发骶髂关节疼痛的原因与增加了传导力无关，这些原因包括骶髂关节韧带松弛，髂骨植骨时对关节腔的损伤以及术后运动过度。

怀孕时体重增加，导致脊柱过度前凸，分娩过程中的机械损伤和激素水平变化引起骶髂关节周围韧带松弛。与怀孕相关的韧带松弛可归因于雌激素和松弛素水平的上升，而松弛的韧带使产妇容易发生骶髂关节的韧带扭伤。在患有赖特综合征（Reiter syndrome）/反应性关节炎（reactive arthritis）的患者中，椎间关节病变很明显是由炎症引发的（表1）。

表1 骶髂关节受累情况以及成人椎关节病变的其他特征

尽管骶髂关节功能不全可以导致下腰痛的观点已经被广泛接受，但是还没有相关的发病情况的研究。由于大多数医生通过体格检查和/或影像学检查来确诊骶髂关节疼痛，发病情况的研究又进一步打了折扣。最具权威性的相关研究是Bernard和Kirkaldy做的一个回顾性研究，他们发现1293例患下腰痛的成年病人中，骶髂关节疼痛的发病率为22.5%。该研究的诊断方法主要基于体格检查。

Maigne基于国际脊柱注射协会（International Spinal Injection Society）准则，通过不同的局麻对54例患单侧下腰痛的病人实施了一系列的局麻阻滞，并对此做了发病率研究。有19例病人对利多卡因阻滞筛查反应良好（超过75%的疼痛缓解率），其中，10例患者在布比卡因阻滞确认后有超过2小时的疼痛缓解，他们被确诊患有骶髂关节疼痛（95%置信区间为9%~29%）。基于以上的研究，下腰痛患者中，经过仔细筛查，骶髂关节疼痛的发病率大约在15%~25%范围内。

一、解剖特点

骶髂关节是人体最大的中轴关节，平均表面积达到了17.5cm²。成人的骶髂关节有很大的变异，包括大小、形状和表面轮廓。通常认为骶髂关节是一个大的耳状活动性滑液关节。事实上，只有骶骨和髂骨接触面的前三分之一是真正的滑液关节；其他的部分由错综复杂的韧带进行连接构成。由于缺乏后关节囊的支持，骶髂关节的背侧韧带结构更加广泛，起到连接骶骨和髂骨的作用。该韧带系统的主要作用是限制各个平面上的运动。女性的韧带比较宽松，允许在分娩时骶髂关节有必要的活动度。

骶髂关节同时有大量的肌肉支持，这些肌肉帮助把局部的肌力传递到骨盆。其中的一些肌肉，像臀大肌、梨状肌和股二头肌，与骶髂关节的韧带相连接，这些肌肉的运动会对骶髂关节的活动性有一定的影响。由于骶髂关节的水平方向应力距离较短，使之更加迅速的成角。使得骶髂关节承重的30%应力都是竖直剪切力。

骶髂关节从青春期开始随着年龄增长而逐渐发生老化。青春期间髂骨的表面会开始变得粗糙，有些地方可能会被覆生长纤维斑块。这些衰老的变化在30岁到40岁期间会加速，表现为在骶髂关节表面变得不规则，有裂缝形成，纤维化以及软骨细胞聚集成簇。骶骨发生退变的年龄一般会比髂骨晚10~20年。

二、神经支配

骶髂关节的神经支配目前仍然存在争议。有些学者认为L₄~S₃神经根的侧束形成了骶髂后关节的主要支配神经。另有学者认为，L₃和S₄形成该支配神经。同样骶髂前关节的神经支配也含糊不清。骶髂前关节的支配神经由闭孔神经，臀上神经和骶髂神经干分支组成，骶髂前关节的支配神经来自L₂-S₂的腹侧神经。

骶髂关节的主要功能是保持骨盆的稳定性。骶髂关节的主要职责是把躯干的载荷传导并分散至下肢。骶髂关节承受的压力相当于腰椎压力的6倍，同时，却只能承受腰椎一半的扭转力和二十分之一的轴向压缩负荷。

关于骶髂关节的生物力学机制的研究很多。我们对这些生物力学研究总结如下：骶髂关节可以在所有三个轴向进行旋转，尽管活动范围很小，难以测量。Miller研究尸体单侧和双侧骶髂关节的负荷移位情况。从关节的上、外、前和后几个方向上施加各种不同的静态负荷，并对三个轴向的旋转进行了测量。这些测试都在一个或者两个髂骨被固定的情况下进行的。研究发现，单腿固定时，各个平面上的运动范围是双腿固定时的2到7.8倍。在做屈曲和伸展时，骶髂关节的运动范围几乎不会超过2度，矢状位旋转时，不会超过4度。男性骶髂关节的主要运动是平移，而女性为旋转。运动的最大范围分别为1.2度和2.8度。Egund用X线立体影像测量技术对4名志愿者的骶髂关节的运动进行了测量，发现最大的旋转角度为2.0度，最大的平移为2.0mm。然而，有骶髂关节源性腰痛病史的人y轴旋转角度可超过6度。

骶髂关节源性腰痛的治疗是目前疼痛医师面临的最有挑战性的难题之一。总的来说，这些治疗方法可以分为两类：直接修复病理变化的方法和减轻症状的方法。但是目前还没有支持这两种治疗方法的临床相关研究。

（一）社会心理问题

最近的研究已经证明，精神病理学和社会心理学因素会影响慢性疼痛的病情发展和对治疗的反应。除了精神方面的疾病外，社会因素也被证明可以影响下腰痛患者的预后。为了使治疗结果尽可能的好，找到并治疗伴随的社会心理的问题是最重要的。多学科的联合治疗才是最好的方法。

（二）保守治疗

非手术稳定方案业已用于治疗骶髂关节疼痛。这些方案从应用骨盆腰带来减少孕妇功能不全的骶髂关节的矢状位旋转到功能锻炼指向的腰带稳定方案。在Mooney的研究中，作者发现与15例无症状的患者相比，5例确诊为骶髂关节疼痛的患者肌电图结果显示，同侧的臀肌和对侧肌肉活动过度。经过2个半月的锻炼之后，所有的5位患者疼痛都获得显著缓解，并且肌电活动回归正常。

1.关节内注射

关节内注射类固醇和局麻药经常起到治疗和帮助诊断的双重作用。很多的研究人员已经应用影像学引导下的骶髂关节内注射可以带来好到极好的疼痛缓解效果，持续时间为半年到一年。在许多研究证实骶髂关节内注射类固醇可以延长疼痛缓解时间的同时，双盲研究也已经证实关节周围注射皮质类固醇也有积极的治疗效果。

2.射频疗法

几位研究人员已经试图用射频疗法来延长骶髂关节源性腰痛患者的疼痛缓解时间。所用的手术方法从切除支配骶髂关节的神经到在关节上开口，有一个研究把两种方法结合起来。以支配神经为目标的研究的成功率比专注于关节本身的研究的成功率要高，近三分之二的病人疼痛显著缓解。经皮去神经手术的主要缺陷是无法减轻源于腹侧骶髂关节的疼痛。

3.手术和其他侵入性干预措施

1999年，Srejic报告4例患骶髂关节疼痛的病人在接受一系列关节内注射透明质酸治疗后，疼痛显著缓解时间为12个月到16个月。这种治疗方法的理论基础源于膝关节退行性病变后注射透明质酸获得了长期的疼痛缓解。

增生疗法已经被建议用于治疗非特异性下背部疼痛和骶髂关节疼痛。增生疗法的理论基础为韧带和其他软组织在下腰痛的发病过程中起主要作用。因此，注射可以促进成纤维细胞增生的药物应该在理论上增加组织强度并降低这些组织的致敏作用。在一项双盲研究中，Ongley发现接受了6周增生疗法的下腰痛患者，在6个月的随访中疼痛评分和失用指数要比注射生理盐水的控制组患者的低。

对于更多保守治疗都无效的骶髂关节疼痛患者，几位研究人员建议实施外科手术治疗。然而，所有发表的关于骶髂关节融合的报告都是少量病例或者是回顾性研究。尽管骶髂关节融合术的首要指征为关节不稳或者骨折，退行性关节病变也有关节融合术成功的报告。对有些患者，稳定手术可以成功的通过CT引导经皮实施。不管潜在的病因学是什么，基于现有的研究，骶髂关节融合术的长期成功率大约在70%。

骶髂关节是一个确实存在却被低估的疼痛来源，大约15%~20%有轴向下腰痛的患者疼痛源于骶髂关节。尽管以前病史和体格检查被认为是诊断骶髂关节疼痛的有用工具，最近的研究已经证实这些检查的诊断价值有限。目前，低剂量诊断性阻滞仍然是诊断骶髂关节疼痛最常用的方法，尽管该方法的有效性仍然有待证明。由于骶髂关节的复杂性，骶髂关节疼痛的机制说法众多，并且含糊不清。当出现像双腿长度不一或者需要调整步态这样的病理学情况时，纠正潜在的缺陷是最安全也是最可靠的治疗选择。对于是否合并脊柱关节病变的患者，关节内和关节周围皮质类固醇注射已经在大多数研究中使用，以获得最多长达10个月的较好的疼痛缓解。目前尽管缺乏随机对照临床研究的支持，射频疗法是治疗骶髂关节源性腰痛的一种有前景的方法。基于现有的研究，骶髂关节融合术不失为一种有价值的治疗方法，其长期成功率大约在70%。