胸腰椎骨折、脱位（thoracolumbar spine fracture，dislocation）是临床上常见的骨科损伤。随着工业及建筑行业的发展、交通运输的增长和人口老龄化问题日益突出，脊柱骨折逐年增加。60%～70%的脊柱骨折发生在胸腰段（T₁₁～L₂），其中爆裂性骨折占胸腰段骨折的10%～20%。由于脊柱的稳定性遭受严重的破坏，患者伤情相对较复杂。胸腰椎骨折脱位往往并发脊髓或马尾神经损伤，病情严重者可致截瘫，甚至危及生命。

早期的脊柱胸腰段骨折分型系统停留于单纯的描述，根据影像学资料简单列出骨折的形状。随着影像学技术进步以及对生物力学特点理解的深入，这些分型系统逐渐发生了改变。理想的胸腰段骨折分型系统应该能提供直接的脊柱稳定性以及神经功能的信息，并能有效指导治疗的选择。国内目前最常使用的是AO分型、Denis分类、TLICS分型以及载荷分享评分系统。

1.Denis分类

随着CT技术和病理机制的研究发展，出现了三柱分类学说，1983年Denis根据400多例胸腰椎损伤的治疗经验，提出一种新的三柱分类的概念，其前提是脊椎的稳定性取决于中柱的状况，而非取决于后方韧带复合结构。三柱分类即将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性取决于中柱的完整性，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性损伤，而爆裂骨折、韧带损伤及脊椎骨折脱位，因其三柱均损伤，则属于不稳定性损伤。

A类—压缩性骨折（图1）。

图1Denis A类压缩性骨折示意图

引自：骨科学（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-32744-2.主编:张英泽 翁习生

B类—爆裂性骨折：①上下终板型；②上终板型；③下终板型；④爆裂旋转型；⑤爆裂侧屈型（图2）。

C类—安全带骨折：分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分（图3）。

图2Denis B类爆裂性骨折示意图

引自：骨科学（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-32744-2.主编:张英泽 翁习生

D类—骨折脱位：①屈曲旋转骨折脱位；②剪力性骨折脱位；③屈曲牵张性骨折脱位（图4）。

2.AO分型

1994年Magerl等基于两柱理论提出了脊柱骨折的AO分型（图5）。通过AO分型，脊柱损伤不仅根据损伤机制，而且根据影像学表现和伴发的脊柱软组织损伤，将其分为3个大类，每个大类中又分3个亚型。骨折分型由A到C损伤逐渐加重。A型为轴向的不稳定，B型则增加了矢状面的不稳定，而C型骨折则为三个面的不稳定，由于其分型是根据骨性和软组织结构损伤的程度进行逐级分类，故其可以评估脊柱的稳定性，故对临床的指导意义较大。

A型：椎体压缩

A1：压缩骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂性骨折。

B型：前方及后方结构牵张性损伤

B1：后方韧带结构损伤（屈曲牵张型损伤）；B2：后方骨性结构损伤（屈曲牵张型损伤）；B3：经椎间盘前方损伤（过伸剪切损伤）。

C型：前方及后方结构旋转性损伤

C1：A型（压缩）损伤伴有旋转；C2：B型损伤伴有旋转；C3：剪切旋转样骨折。

图3Denis C类安全带骨折示意图

引自：骨科学（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-32744-2.主编:张英泽 翁习生

图4Denis D类骨折脱位示意图

引自：骨科学（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-32744-2.主编:张英泽 翁习生

图5脊柱骨折AO分型

引自：骨科学（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-32744-2.主编:张英泽 翁习生

1.X线   正位片可以了解脊柱的序列，有无侧凸；侧位片可了解脊柱矢状面的序列，有无脱位，椎体高度的丢失与否，局部的后凸角度。

2.CT   可以显示出椎板骨折、关节突骨折、椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。在横断位片上，CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT可以帮助观察脊柱的序列情况，了解椎弓根损伤情况，为制订手术方案提供依据。

3.MRI   不仅可显示脊髓或马尾神经受压情况，而且可以清楚显示脊髓和软组织图像，帮助辨别椎间盘损伤、后柱韧带复合体损伤、硬膜外血肿、脊髓水肿，对于全面了解损伤情况及制订治疗方案有很大帮助。

胸腰段脊柱骨折手术治疗的目的是有效的椎管减压、矫正脊柱畸形以及重建脊柱的稳定性，手术方法主要包括后路手术和前路手术。后路手术和前路手术各有优势和劣势，应根据骨折的类型、节段、致伤力方向、患者的特点以及术者自身的经验与条件等选择合适的手术入路，达到利于患者康复、减少术后并发症的目的。

1.后路手术

虽然胸腰段脊柱骨折所致的脊髓受压多数来自硬脊膜前方，但后路复位内固定对突入椎管内的骨折块具有一定的间接复位作用，通过恢复腰椎生理前凸和椎体高度可达到有效的骨块复位，目前已成为主要的手术方式。后路固定系统种类虽多，但主要分为Harrington系统、Luque系统和椎弓根钉棒系统。Harrington系统和Luque系统单纯固定脊柱后柱，对前中柱无直接作用，不能进行三维矫形，且需要长节段固定，存在脱钩、断棒、钩棒装置的移位、术后较高的矫正度丢失及较高后凸畸形发生率等并发症，现已基本不用。

现代椎弓根钉棒系统为三柱固定，可以进行三维矫形，具有撑开复位与间接减压的作用，可应用于大部分胸腰椎骨折。没有神经损伤的胸腰段脊柱骨折，仅需后路椎弓根内固定即可。如果伴有神经损伤，则需在后路固定的基础上进行有效减压，必要时对椎管内的骨折块进行推顶复位。对骨折脱位型胸腰椎损伤，或前中柱及后部结构破坏严重造成节段性不稳者，需要长节段固定。

2.前路手术或前后联合入路手术

一般认为，前路手术的适应证为：①胸腰椎陈旧性骨折（伤后2周以上），脊髓前方受压；②严重骨折脱位椎管侵占>50%，椎体高度丢失>70%，后凸>20°～30°；③后路内固定复位不满意，脊髓前方压迫未解除；④后路内固定失败，脊髓重新受压；⑤陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并发迟发性截瘫。对三柱损伤的骨折可前后路联合手术，但这种手术的优越性需要进一步临床研究来证实，临床不常用。前路手术与前后路联合手术相对于后路手术，暴露复杂、损伤较大，对脊柱后凸畸形的矫正也不是很直接，同时存在术中出血、胸膜及神经损伤等并发症问题。随着后路技术的成熟及手术器械的发展，后路手术也能达到前路手术的减压固定效果。因此，前路手术必须严格把握适应证。

3.微创手术

随着医学影像学与手术器械的发展，微创手术的理念已被应用到胸腰椎骨折的手术治疗中。如微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗不需要减压的胸腰椎骨折，获得了一定的疗效。但微创手术具有一定风险，存在一定手术并发症，要求术者有扎实的临床解剖知识、丰富的开放手术经验以及娴熟的微创操作技能。因此，对微创手术应该持科学谨慎的态度，掌握好其适应证。对于创伤性胸腰椎骨折，有采用经皮椎体成形术或椎体后凸成形术治疗的报道。但目前应用的聚甲基丙烯酸甲酯椎体充填剂不适合年轻患者，将经皮椎体成形术或椎体后凸成形术用于年轻创伤性胸腰椎骨折患者有待新型充填剂的研究开发。