骶椎骨折的种类繁多但发病率低，导致骨科医生对该疾病的认识很有限，漏诊率高达30%。骶椎是躯干骨骼的力学中心，既是脊柱的基底，也是骨盆环的关键部分。虽然骶椎具有如此重要的作用，但由于其处在脊柱与骨盆的交界区，导致创伤医生和脊柱医生均容易漏诊骶椎骨折，原因是大家对该疾病的经验都不多。

骶椎骨折的漏诊和治疗不当会造成进一步的神经损伤和后期的脊柱畸形，其矫形手术困难，且疗效不如新鲜骨折，因此早期诊断治疗骶椎骨折非常重要。

（一）Denis分型（图1、图2）

Denis认为骨折部位与中线的距离和损伤程度及神经功能损害发生率密切相关，并据此将骶椎骨折分为三个区：

图1 Denis骶骨骨折分区

图2 Denis骶骨骨折分型

Ⅰ区骨折：最常见，占50%，位于骶孔的侧方，主要累及骶椎翼，骨折可延伸至骶髂关节，6%存在神经损伤，其中较多见为L₄、L₅根损伤。

Ⅱ区骨折，占34%，为骶孔区的纵形骨折，但是未累及骶管，58%合并神经损伤，多数为L₅、S₁、S₂根损伤。该区骨折稳定性的判断非常重要，因为该区骨折不愈合时预后较差。

Ⅲ区骨折，占16%，累及骶管，神经损伤率为81%。而神经损伤患者中又有76%存在膀胱和直肠功能障碍。

另外还有2个需要考虑的因素，即骨折是否累及双侧及骨折的平面。双侧Ⅰ、Ⅱ区骨折不常见，但常合并Ⅲ区骨折及横行骨折。S₁、S₂、S₃骶椎横行骨折患者较S₄、S₅患者更容易出现膀胱功能障碍。35%骶椎横行骨折合并神经横断，创伤性神经横断在DenisⅢ区Roy-Camille 3型骨折中最常见。腰骶神经撕脱伤与严重的Ⅱ区骨折相关，如垂直剪切骨折。

（二）Roy-Camille分型（图3）

Roy-Camille 将Denis 的Ⅲ区骨折进一步分型为：

1型：骶椎轻度成角但无移位；

2型：成角并部分的移位；

3型：完全移位；

4型：垂直暴力所致S₁椎体粉碎骨折。

图3 Roy-Camille骶骨骨折分型

（三）Isler分型（图4）

根据骶椎骨折部位与L₅/S₁后方小关节的关系，评价腰骶部损伤稳定性的分类。

A型：L₅/S₁小关节外侧的骨折，不影响腰骶部稳定性但影响骨盆环的稳定性；

B型：骨折延伸经过L₅/S₁小关节，常伴有不同程度的不稳定及神经损伤；

C型：骨折延伸至椎管，为不稳定骨折，需内固定。

图4 Isler骶骨骨折分型

骶椎是腰椎和骨盆的连接部分，一组骨与韧带复合体组成了该承重平台，并起到保护腰骶神经丛和髂血管的作用。躯体的重量通过第一节骶椎传递给髂翼，进而髋臼。后方坚强的腰骶及髂腰韧带稳定了该移行区域的骨骼。骶椎为一后凸结构，其矢状面的后凸角从0度到90度不等。这种后凸结构是由于S₁上终板的倾角造成，并且该后凸也造成了腰椎的代偿性前凸。骶椎的后方是由多块肌肉和腰骶筋膜组成的，它可以阻挡钝器对骶椎的伤害。

骶管的容积相对较大，除容纳马尾外还有很多剩余空间。对于骶神经前支，S₁只占据骶前孔容积的1/3。越向下，骶神经占据骶孔容积的比例越小，S₄只占据1/6。S₂-S₅神经根前支分布于直肠和膀胱，可以控制性功能和二便功能。腹腔下神经丛的交感神经节从L₅-S₁椎体的前外侧缘向下延伸至S₂、S₃、S₄骶前孔的内侧缘，具有纤细细感觉纤维的骶神经后根分布于会阴部的皮肤。

怀疑骨盆、骶椎骨折患者应行骨盆正位X线检查。但是由于骶椎的后凸角，正位像可以观察的结构有限，应同时摄骨盆的入口位和出口位片。在入口位可以分辨出骶管和S₁的上终板，出口位像才是真正的骶椎前后位像。骶椎的侧位像对于判断骶椎骨折是一种既简单又有效的方法。某些X线表现可能提示骶椎骨折，如L₅横突骨折（61%合并骶椎骨折），X线片上显示骨盆入口骨质不连续（92%患者合并骶椎骨折），折梯征提示骶前孔损伤。

CT是诊断骨盆后环损伤的准确方法。窗宽2mm或更薄的CT扫描加上冠状面和矢状面的重建可以非常细致的观察骨盆的结构，对比较复杂的骨盆骨折诊断很有帮助。骶椎MRI可以用来检查创伤后骶神经功能不全患者。

（一）早期治疗同骨盆骨折

（二）非手术治疗

包括卧床休息、支具及石膏固定，及单侧或双侧的人字石膏固定，支具制动，或支具保护下早期锻炼。骨盆环骨折愈合时间为2~4个月，后1~2个月可在支具保护下负重活动。非手术治疗时间长，疗效差，对于不稳定骨折这种治疗已现被手术治疗所取代。

（三）手术治疗

骶椎骨折手术治疗复杂，故术前应该制订明确、实际的手术目标，如：稳定骨折与恢复腰骶关节的顺列，选择最有利神经功能恢复的手术时机，对开放性损伤彻底的清创，并且减少致残率等。

1.手术时机

应该根据治疗的目标，病人的一般情况及手术创伤的大小而定，过早的手术会导致术中大量失血，软组织损伤及感染，但是过迟的手术如伤后2周，又会失去神经功能恢复的机会。对于无神经损伤的骨折可选择伤后7~10天内手术，有神经损伤的骨折争取在72小时内手术。

2.减压技术

骶椎骨折造成神经损伤可以从单支神经根不全损伤到完全性马尾损伤，骶神经根由骨折成角、移位或直接卡压造成的挫伤、压迫及牵拉伤理论上是可以恢复的，神经根的横断和撕脱是无法恢复的。各种治疗的神经功能总改善率为80%左右，而手术减压的时间仍存在争议，从神经恢复的角度，减压需尽早，应在伤后24~72小时内完成，减压可以通过间接复位骨折完成，也可直接行椎板切除，但早期手术会使失血量增加，并且由于合并软组织损伤伤口不易愈合，也会增加脑脊液漏的可能，减压的同时必须行骨折固定。手术减压对于神经横断患者无效，神经撕脱伤的重建目前也是不可能的，如果能保留部分骶神经功能，哪怕仅仅为单侧也需行手术治疗。因为单侧神经功能即可使患者保留完整的直肠、膀胱括约肌功能。

3.手术固定技术

手术固定主要目的是保持腰骶关节稳定。前方减压内固定术式并发症多，使用范围有限，大部分骶椎损伤可从后方手术治疗。

骶椎骨折较常见的治疗方法是早期微创治疗，骶髂螺钉技术可以用来治疗各种骶椎骨折（见病例1）。如果固定已满意但仍存在骶孔或骶管压迫，可以在受伤后二周内附加一个小范围的减压手术。该技术的缺点是如未完全复位时即行内固定会造成畸形愈合。经皮置入骶髂螺钉的禁忌包括腰骶移行区解剖结构异常或骨折无法行闭合复位，适应证为可以闭合复位的Denis Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区骨折。而DenisⅢ区Roy-Camille 2、3、4型损伤，由于很难通过闭合方法复位而不能行该治疗。同样，移位明显Ⅱ区骨折用此方法固定也较困难，而粉碎性的Ⅱ区骨折如置入骶髂螺钉可能造成继发骶孔压迫及骨折进一步压缩，故此类骨折应行双侧骶髂钉固定或髂腰固定。

在骶髂钉基础上辅助后方髂骨张力带钢板（图5）可以增加其强度，用来治疗开放性骨折，但该方法缺点是后方有两个切口，增加了伤口不愈合的危险。

如果患者损伤过重或骨折复位困难，无法行微创治疗，则可行后方减压固定手术。从生物力学角度来看，最稳定的固定是使用下腰椎椎弓根钉和髂骨钉棒系统外加横联的髂腰固定技术（图6及病例2），可以用于神经减压后的固定也可对移位的骶椎椎体进行复位。为了使复位的骨折更加稳定，骶髂螺钉也可作为该技术的补充。由于髂腰固定的巨大稳定性，大部分患者术后可不带支具负重下地活动。

图5 骶骨张力带钢板和骶骨螺钉治疗骶骨骨折

病例1：女性，39岁，高处坠落伤致多发骨折，骨盆正位片可见双侧L₅横突及骶椎骨折，CT重建可见双侧L₅横突骨折，双侧骶椎骨折，骨折线向远侧延伸至骶管，为Denis Ⅲ型复杂骶椎骨折，同时存在右侧髋臼前柱骨折但无移位（图7）。

伤后四天行闭合复位，双侧经皮骶椎螺钉固定（图8）。术后X线片及手术切口。a.正位片；b.出口位片可见四枚螺钉均未进入骶孔；c.入口位片可见四枚螺钉均在椎体中央；d.经皮置钉手术切口。

病例2（图9至图15）：李某某，男24岁，重物砸伤致骶椎骨折，右下疼痛，肢麻木无力40天。诊断为Roy-Camille 4型骨折，骶神经麻痹，采用椎板切除后路减压及髂腰内固定术。

图6 腰骶固定示意图

图7 病例1，Denis Ⅲ型骶骨骨折术前X线片及CT

图8 病例1，经皮双侧骶髂螺钉固定术后

A.正位X线片；B.出口位X线片；C.入口位X线片；D.手术切口

图9 病例2，Roy-Camille 4型骶骨骨折术前CT断层片

图10 病例2，术前MRI示S₁压缩骨折骶神经受压

图11 病例2，手术切口

图12 病例2，术中骶管减压及腰骶固定照片

图13 病例2，术中腰骶固定安置完成后

图14 病例2，术后出口位、正位及侧位X线片