大面积皮肤撕脱伤并不少见，且常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。

手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器过程中，手指或全手乃至上肢不慎被卷入滚轴机中碾轧撕脱所致，常见于造纸、橡胶、制革等工伤事故。下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤（图1），如交通事故中的汽车轮碾轧伤、采矿工人被有轨车碾轧伤等。

图1 车轮碾轧致下肢皮肤撕脱伤机制

皮肤撕脱伤的分类方式较多，可依据损伤后不同的特点和就诊时间及损伤程度分类。

（一）损伤后特点分类

1.片状撕脱伤

常见的下肢被汽车碾轧损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深筋膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整（图2），或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。

图2 汽车碾轧致下肢全部皮肤撕脱（腹股沟→踝）

2.套状撕脱伤

如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾挫，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离（图3）。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。

图3 手部皮肤套状撕脱

此外，由于在撕脱过程中，存在抽拉力量，故指血管、神经通常都被拉断，部位可达掌浅弓远侧部。撕脱的血管神经束都随同皮肤撕下，也有的将末节指骨经远指间关节处连同皮肤一同撕脱，形成断指。这种撕脱的皮肤血运遭到严重损害，很难成活。加上挤压所致的创伤，其皮下血管网多被破坏，如将其直接缝合原处，极易坏死，并导致严重感染。

3.潜行剥脱伤

临床特点是皮肤伤口很小，或完全没有伤口（闭合性），皮肤外表仍保持完整（图4），但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤，如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊延误治疗。骨盆与髋部潜行剥脱伤亦称Morel-Lavallée损伤。

图4 右髋部皮肤潜行剥脱伤

（二）就诊时间及损伤程度分类

1.新鲜撕脱伤

伤后及时来就诊的病人。再根据损伤程度分为完全性、不完全性和潜行脱套三种类型。

（1）完全性是指撕脱皮肤和皮下组织与身体完全分离，形成大片软组织缺损；

（2）不完全性是指皮肤撕脱后形成有蒂与身体相连的皮瓣；

（3）潜行脱套伤可有伤口也可无伤口，但深筋膜与肌层同已形成潜在的腔隙。

2.陈旧性撕脱伤

伤后48小时以后就诊。撕脱皮瓣已发生部分或全部缺血坏死者。

大面积皮肤撕脱伤的病理损害较为复杂，大片的皮肤连带皮下组织自深筋膜的浅层撕脱，而肌肉肌腱等深部组织可以保持完整，也可有不同程度的挫伤及外露，甚至还可有骨折及骨与关节的外露等。皮肤本身因受压轧、碾挫及抽拉等综合因素的作用，使其严重挫伤与撕裂，供应皮肤的血管亦有广泛的挫伤和断裂。四肢皮肤的血液供应来自直接皮动脉或肌皮动脉，二者均起源于深动脉干穿过深筋膜至浅筋膜进入其网状层，撕脱伤严重破坏了皮肤赖以生存的肌皮动脉或直接皮动脉。有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连，甚至暂时尚有血运，但随着时间的推移，亦常继发血栓形成及坏死。因此，单纯将撕脱皮瓣原位缝合是危险而有害的（图5）。

图5 臀部撕脱伤原位缝合后皮肤坏死

在处理大面积皮肤撕脱伤之前，首先要做好生命的抢救工作，积极预防和治疗创伤失血性休克，颅脑损伤应优先处理，待生命体征平稳后，再处理局部的皮肤撕脱，否则可能危及生命。

（一）避免皮肤坏死、感染

大面积皮肤撕脱伤若能及时正确的处理，多能获得较好的功能恢复。但是，到目前为止，仍有不少病例由于早期处理不当造成皮肤坏死、感染，这不仅使治疗困难，而且给患者带来极大痛苦，造成更多的功能丧失与病残。导致失败的主要原因有：

1.早期处理错误地将已经失去血运的撕脱皮肤又缝回原处，结果因撕脱皮肤血运不能重建，致使皮肤逐渐坏死而使治疗失败。

2.清创不彻底，创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物，虽经清创植皮，但由于失活组织坏死、液化及感染，致使植皮失败。

因此，彻底清创是预防感染，使创面顺利愈合的基础与关键。

（二）清创术

特别强调彻底去除一切污染异物，彻底切除一切丧失活力的组织，并用1‰新洁尔灭或过氧化氢浸泡创面10min，把污染的伤口转变为洁净的新鲜伤口。一定要使切除皮肤的边缘有新鲜出血为止。决不可姑息，并仔细止血，为一期植皮闭合创面奠定良好的基础。

（三）创面闭合的方法

大面积皮肤撕脱伤，彻底清创后，必然造成大面积的皮肤缺损，除创面周边残留皮肤血运良好可以缝合外，多不能直接缝合，可采用下列方法闭合创面。

1.将撕脱皮肤经过处理后再植回原处

如撕脱的皮肤血运虽已丧失，但皮肤本身无明显的碾挫损伤。可将撕脱皮肤整块切取下来，反放在鼓式取皮机上，切去皮下脂肪，做成大张断层皮片，成为游离皮植回原处，关节附近尽可能按整形原则覆盖，并将皮片上戳多个小孔，以利引流，不致术后皮下积血、积液，影响愈合。此方法的优点是不需再另外取皮，可减少患者的手术负担，有较大的实用价值，而且愈合后功能良好（图6）。

保留真皮下血管网皮片移植。研究表明，其血运建立方式与游离植皮相似，只是对创面的条件及加压包扎固定等要求更高。目前将单纯撕脱的、无挤压、碾挫的皮肤修剪成带有2~3mm厚的皮下脂肪的皮片回植，修复皮肤撕脱伤创面缺损，已有不少成功的报道。

2.大片中厚游离植皮

也是一种常用的方法，若撕脱的皮肤已有明显的碾挫伤不能利用时，可另外取皮游离移植于创面。此法对任何大小创面，除有骨、肌腱、神经、血管等组织裸露部分，一般创面均可适用。

3.皮瓣转移

清创后大部分创面都可用游离植皮覆盖。对有骨、肌腱等组织外露部分，不能用游离植皮，可采用转移皮瓣修复创面。

图6 右下肢皮肤撕脱伤反削植皮

A.创面范围；B.创面清创后；C.撕脱皮肤反削后回植；D.术后功能情况。

（四）皮肤坏死、感染创面的处理

在许多情况下，由于延误了早期处理的机会，或早期处理失败，已经发生皮肤坏死、创面感染。这时处理的原则是尽早切除坏死组织，植皮消灭创面。最好在坏死皮肤、皮下组织尚未发生液化之前清除坏死组织，尚可在深筋膜上植大张中厚皮片，并戳洞引流，对范围较大的皮肤坏死，可尽早分期切除坏死皮肤，中厚植皮，位于关节部位宜植厚或中厚皮片或全厚皮片，以利于术后关节功能的恢复。一般清除坏死皮肤、坏死组织及失去活力的一切组织后，创面湿敷3~4d，或持续负压吸引技术1~2次，即可植皮（图7）。对于小儿，由于供皮区的限制和小儿具有旺盛的生长能力，少数陈旧性病例虽然皮肤已出现淤斑和水疱，仍然可以考虑进行反削植皮。回植的淤斑皮、水疱皮成活率高达50%~60%（图8），可缩小另外取皮面积和减少感染发生率，缩短了治疗时间。

如创面病灶延续到肛门或距离肛门5cm以内，应尽早实施结肠造瘘以减少粪便对创面的污染。创腔内如存在坏死失去血供肌腱、骨组织应一并彻底清除，待创腔愈合后再考虑重建，对于尚有血供的松质骨可用骨刀及咬骨钳清除表面感染骨或死骨直至有新鲜出血骨面。用过氧化氢、生理盐水反复冲洗创面、创腔，置入负压吸引系统（图9），首次吸引时间不宜过长一般2~4天，如出现体温增高超过38℃，应随时更换。第二次置入负压吸引系统后吸引时间可达4~6天，如有大面积脱套腔隙，从第三次开始可逐渐减少医用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫吸引面积，经2~3次可使其潜腔闭合。

图7 陈旧皮肤撕脱伤多孔引流后皮肤坏死处理

A、B.坏死皮肤情况；C、D.坏死皮肤清除，创面换药5天后；E、F.创面中厚皮片移植。

图8 小儿陈旧皮肤撕脱伤反削植皮

A.伤后90h；B.伤后90h反削植皮；C.术后功能。

图9 臀部陈旧脱套伤，局部坏死、感染

A.表面坏死、破溃范围；B.潜腔范围，坏死病灶清除后立即直肠造瘘；C.负压吸引装置封闭创面；D.创面痊愈后。

（五）手部皮肤撕脱伤的处理

手部皮肤撕脱伤可以是单个或多个手指皮肤撕脱，也可为严重的整个手背、手掌及手指皮肤全部撕脱，成为所谓“手套式撕脱”。这类手部创伤在处理和治疗过程中，迄今仍存在很大的困难，治疗效果也不理想，遗留畸形与功能障碍。下面介绍几种常用的修复方法。

1.手指皮肤撕脱伤的处理

单个手指的皮肤撕脱多见于拇指和示指，由于指骨末节已失去正常的血供，且缺乏良好的软组织基床，游离植皮不但难以成活，而且可导致末节指骨坏死。对于这种创伤的处理，目前较为合适的方法是将指骨末节截除缩短后包埋于对侧在肘上制备的单蒂上臂前外皮管或胸前皮管中（图10），3周后断蒂。如为拇指伤，还需二期用示指背侧岛状皮瓣（带血管神经蒂）转移至拇指指腹及尺侧，以恢复其感觉。用𧿹趾甲皮瓣修复拇指皮肤撕脱伤的效果比较好（图11）。

图10 右拇指脱套伤原位缝合后坏死，皮管修复

A.对侧锁骨下设计皮管；B.断蒂前皮管血供夹闭训练。

图11 拇指末节撕脱伤， 𧿹 𧿹甲瓣修复

A.拇指创面情况；B. 𧿹 𧿹甲瓣设计；C.切取 𧿹 𧿹甲瓣；D.修复后外观。

2.两个手指以上全指皮肤撕脱伤的处理

此时很难再在上臂或胸前分别制备3~5个小皮管。过去通常将伤指合并埋于胸壁或腹壁袋状皮瓣内，做暂时性并指，待后期断蒂后再进行分指和削薄皮瓣等手术。但这样处理，不但手术次数多，而且手指功能差。为此，近年来有的人对腹部带蒂皮瓣移植术进行改进，将腹部皮瓣都做成轴型皮瓣，将腹壁轴型血管包括在内，即使由于各种原因的限制不能包括主要轴型血管的主要分支，亦应将蒂部尽量靠近该血管，这样做的优点是长∶宽可突破传统的1∶1，做到2~3∶1；皮瓣血循环好，愈合快；皮瓣可修得很薄。

3.全手皮肤撕脱伤的处理

这种类型创伤的治疗比较困难，应用传统的方法效果不佳。应用显微外科技术进行游离皮瓣移植给手部皮肤撕脱伤，属一种新的治疗方法。这种皮瓣的供区，目前看来以前臂皮瓣最为理想。此皮瓣不但面积大，而且皮下组织较薄而均匀，可以用来修复整个手背（或手掌）及手指而有余，使手的功能恢复较好。足背皮瓣很薄，亦可选用，只是面积较小，仅适用于部分撕脱伤。

（六）持续负压封闭引流技术

由于手掌、足底皮肤状态的特殊性造成该区域撕脱皮肤反削成中厚皮回植难以成活，并且受伤后基底筋膜、肌腱较多血供相对较差，其他区域所取的中厚皮成活率相对较低，即使成活也存在不耐磨的问题，因此传统治疗多采用放置引流延期缝合的方法，以期尽可能多的保留。但由于撕脱伤的病理特点，回流障碍，皮肤坏死率很高，在此种治疗过程中一旦确认撕脱皮肤已经完全丧失血供，则尽快行病灶清除，采用转移皮瓣技术修复手掌及足底皮肤，如不具备此技术可先行游离植皮，二期至有此条件的医院进一步治疗。在传统治疗方法中即使有较多撕脱皮肤组织存活，也存在撕脱皮肤与深层组织间腔隙长期难以闭合，需多次手术，同时存在皮肤回缩问题，严重影响治疗效果。随着负压封闭引流技术在临床的应用，解放军总医院304临床部骨科采用此技术对此类患者进行治疗。

首次治疗时对创面予以大量过氧化氢、盐水冲洗，尽量少清理损伤组织以尽可能减少因清创导致的对撕脱皮肤的血供的进一步破坏，于撕脱皮肤与创基间无张力植入医用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，生物半透膜密封手术区，采用持续中心负压吸引，维持在0.04~0.06mpa 左右的负压。应注意，保持负压不应过大，否则会影响撕脱皮肤血供。首次吸引4~5天后更换负压系统。更换时清除全层无血供撕脱皮肤，对于皮肤表皮、真皮坏死但附带真皮下组织有部分血供的撕脱组织暂予以保留，以防清除后影响周围皮肤的血供。减少植入医用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫的体积1/3~1/2，放置在撕脱皮肤远端深层，密封创面保持负压吸引，使撕脱皮肤近端与创基间的腔隙在负压下贴紧，并且分泌液被及时吸出。再次吸引的时间7~12天，第三次更换时可看到撕脱皮肤近端与创基间的腔隙愈合，此时愈合尚不牢靠，清理创面时要保持轻柔以防再次分离。第三次放置负压吸引系统时，再次缩小医用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫体积的1/3~1/2，创基的坏死组织彻底清除，经过2~4次更换后有血供的撕脱皮肤与创基愈合，残存创面通过植皮或皮瓣转移闭合（图12）。

对于足底不完全性皮肤撕脱伤可采用同样的方法处理。对于重要关节周围的不完全性皮肤撕脱伤可尝试此方式治疗以减少中厚植皮挛缩造成的功能性障碍。

图12 手掌撕脱伤负压吸引联合皮瓣移植技术

A.手掌撕脱创面范围；B.负压吸引装置封闭创面；C.最后创面缺损范围；D.局部皮瓣转移修复创面。

（七）合并损伤的治疗

皮肤撕脱伤最常见的合并损伤是骨与关节损伤。在现代外科条件下对骨与关节伤一般均可一期处理。骨折都可采用髓内针、钢板等内固定治疗，而且骨折也都可按期愈合。

（八）尽早恢复肢体的功能

由于大面积皮肤撕脱伤的损伤范围广，合并伤多，治疗时间也长，因此，争取肢体功能的恢复就显得特别重要。应根据创面愈合的情况和其他各种损伤的恢复情况，尽早开始肢体关节的功能锻炼，配合体疗、理疗等，协助和促进肢体功能的恢复。