1.按手指离断程度分类

（1）完全性断指：

是指断指远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有极少量损伤的软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断或切除，进行再植。

（2）不完全性断指：

是指伤指断面只有损伤肌腱相连或残留相连的皮肤不超过手指断面处周径的1/8或残留相连的软组织少于该断面软组织的1/4，其余组织包括血管均断裂，断指的远侧部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起手指坏死。

2.按受伤机制分类

按照手指的受伤机制可分为切割伤，挤压伤，撕脱伤，爆炸伤，化学伤等类别，通常锐器切割伤再植成功率高，而撕脱伤和碾压伤的成功率较差，爆炸伤基本没有再植指征。

1.手指的皮肤

手指掌侧皮肤角质层较厚，皮下有较厚的脂肪垫，并且有很多垂直的纤维间隔，将皮肤与掌腱膜，指骨和腱鞘等深部组织相连，所以掌侧皮肤坚硬且不易移动，特别于靠近掌指关节和指间关节处，自指骨两侧各有一薄层纤维韧带，于血管神经束的背侧和外侧，经皮下而止于手指掌侧的皮肤，称为骨皮韧带（Cleland韧带），该韧带包绕血管神经束，因而创伤性肿胀发生时则缺乏缓冲余地。根据此解剖特点，在显露手指血管神经束时，应将手指掌面两侧坚硬的皮肤和骨皮韧带切开约0.5cm，有助于防止术后局部肿胀对血管的压迫。指背的皮肤薄而富有弹性，皮下组织疏松，易于浮动。

2.手指的动脉与神经

每个手指均有4条动脉，即2条指掌侧固有动脉和2条指背动脉，分别与同名神经伴行形成指掌侧或背侧血管神经束。手指的固有神经均由感觉神经纤维组成，因此吻合后感觉功能恢复较好。五个手指的固有神经主要来源于正中神经和尺神经，所有手指的固有神经，均走行于屈肌腱鞘的内、外两侧，位于指固有动脉的屈侧。

（1）指掌侧血管神经束：

指掌侧总动脉在掌骨头平面分为2条指掌侧固有动脉，指掌侧总神经分为2条指掌侧固有神经，其平面在动脉分叉平面近侧的1~1.5cm（相当于远侧的掌横纹处）。分支后的指掌侧固有神经与指掌侧固有动脉约呈30°角向远端走行。至掌指关节平面，动脉和神经相伴行，组成血管神经束，沿屈指肌腱鞘两侧行向远端。指掌侧固有动脉和神经的位置及排列的关系比较恒定，以各指中轴为准，在手指近节和手指中节，神经位于动脉掌内侧，固有神经沿途发出许多分支分布于指掌侧及侧面，在近节指骨最近端约1.0cm处恒定地发出一横径为1.0~1.2mm的背侧支，该支斜行越过动脉浅面行至远侧指间关节背面，支配中、远节指背侧皮肤。指固有动脉向掌侧发出分支与对侧的相应分支吻合形成指掌侧弓，向背侧发出数支穿动脉和关节支，分布于指背和各指间关节。在末节指，指固有动脉主干逐渐走向内侧并与对侧动脉吻合，形成指端血管网，在甲床与远侧指间关节之间的中点恒定地发出一0.5mm左右的横行吻合支，与对侧同名支吻合形成指背动脉弓，由弓的远侧发出数十支至甲床，指固有神经则经指固有动脉浅面行向外侧，分成若干细支，终于末端指腹内。各指指固有动脉外径在1.2~1.6mm，越走行向远端越细，神经外径在1.3~1.7mm。拇指、示指和中指尺侧固有动脉较桡侧动脉要粗，而环指和小指则是桡侧的较粗，在断指再植时，可循此规律吻接优势侧血管。

（2）指背侧血管神经束：

手指背侧的血管神经束变异较大。拇指桡侧指背动脉来自桡动脉鼻烟窝段的分支，外径约0.5mm，尺侧指背动脉来自第1掌背动脉，外径约为0.8mm，相应指背神经横径分别为1.1mm和1.3mm，两者在拇指近端相伴行，在拇指远侧端神经则与发自拇指掌侧固有动脉的穿支相伴行。小指背侧的血管神经束与拇指类似，桡侧和尺侧指背动脉外径分别为0.4mm和0.5mm，相应指背神经横径为0.8mm和0.9mm。

示指、中指和环指桡侧半指背血管神经约有90%仅分布至第一节指近侧半或达近侧指间关节背面，分布至末节指的极少。上述3指背侧大部分区域主要由指掌侧固有神经背侧支分布，以及与其相伴行的指掌侧固有动脉的分支供应。因此，指背侧损伤时，除拇指和小指应注意修复指背神经外，其余3指应以修复指掌侧固有神经背侧支为主。

3.静脉

手指的静脉有丰富的静脉瓣，静脉血多由深部流向指背浅部。手指的血液回流主要依靠指背浅静脉。手指末节的小静脉起于指甲两侧，在甲床的近端汇合成指背中央的小静脉，向近端走行2~4mm后又分成2~3个分支，然后沿指背两侧上升，在行程中彼此由一些斜行交通支互相连接。诸手指背侧静脉经由手指指蹼间汇入到手背的静脉网。最后于腕部回流到头静脉和贵要静脉。手指末节的指背静脉较细，外径约0.4~0.9mm。中节和近节的指背静脉外径约0.8~1.3mm。一般只需缝合两条指背静脉即可保证再植手指的静脉回流。如于远侧指间关节附近断离，吻合一条静脉即可。

手指的固有动脉和指神经伴行，组成手指的神经血管束，一般没有伴行的静脉。

手指掌侧的静脉起自指端，大致汇集成三支，其中较大的一支紧贴于掌侧中线的皮下行走，外径约0.4~0.6mm，并且管壁薄，不易寻找，被选作吻合的机会较少。如手指背侧浅静脉寻找不到时，偶也可将掌侧皮下中央静脉选作吻合。其余两支更为纤细，且解剖变异不定。

4.手指的肌腱

（1）屈指肌腱：

手指屈指浅、深肌腱自掌指关节起，至末节指骨指深屈肌腱附着处为止，均被腱鞘所包绕，腱鞘的外层为纤维鞘，内层为滑膜。纤维鞘的后壁为掌骨头、远节及中节指骨和3个指间关节的前关节囊掌板。纤维鞘上有环形和交叉增厚的部分称为滑车，其作用为当屈肌腱收缩、关节屈曲时，肌腱不会形成弓弦状隆起，影响屈指力量。

（2）伸指肌腱：

位于手指背面，浅筋膜深面，为一层扁薄而滑动的，由肌腱及腱纤维组成的腱膜装置，其主要结构为伸指总肌腱，包括示指与小指固有伸肌腱、骨间肌、蚓状肌肌腱等组成的肌腱丛，由纵、横及斜腱连结成整体。

断指再植手术的一般过程，在很多方面类同于断肢再植手术。但断指再植手术过程也有其自身的特点。应该强调皮下清创和血管神经的处理，都必须在显微镜下进行，严格掌握无创技术，精细血管缝合是再植成败之关键。断指再植手术的顺序，一般在清创、骨支架固定及肌腱处理后，再行血管的修复，然后再予神经吻合和皮肤覆盖。再植的顺序有两种，一种是多数学者所采用的顺行法，即清创→骨骼内固定→缝合肌腱→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合→指固有动脉吻合→指神经吻合→掌侧皮肤缝合。另一种是逆行再植法，其顺序为掌侧皮肤缝合→指神经缝合→指动脉吻合→屈肌腱缝合→骨骼内固定→伸肌腱缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合。后者优点为手术操作中不用翻手，尤其多用于拇指及小儿断指再植较为方便，但做内固定时要细致，防止损伤已吻合的血管。

1.麻醉

如单个手指的再植，手术时间较短，一般在4~5小时左右，可采用臂丛阻滞麻醉或针刺麻醉。必要时可再予追加臂丛或腕部正中和尺神经阻滞麻醉。手术时间较长的多个手指再植，一般可以采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也有应用全身麻醉的。

2.清创

断指的清创在切除失去活力的组织和骨端的同时，需特别注意避免误伤隐缩在皮下组织的血管和指神经。在切除挫伤的皮肤时，应将皮肤用有齿镊夹住提起，尽可能不要把皮下组织混同切除，咬除适当长度的骨端，然后在显微镜下寻找出血管和神经，给予适当的分离，并予准确标记，再予细致的皮下组织清创。应该强调的是皮下组织的清创应在显微镜下进行。血管的清创可在血管缝合之前进行。

（1）寻找手指血管：

断指的清创较简单，但寻找血管常较困难。远端指动脉位于屈肌腱鞘的两侧，先找出神经，然后轻轻拉出，在它的背侧就可以找到指动脉，应特别注意其喷血的情况，这是为再植后远侧指体提供充分的血流灌注的重要保证。如神经血管束回缩很深，不易在断面找到，可在指侧纵行切开皮肤与骨皮韧带约0.5cm后再寻找。近端指动脉除可按上述方法寻找外，还可借助于指动脉的搏动，则比较容易找到。初步修整血管外膜，并在血管断口缝吊三针，或用细丝线套住血管的一个分支，作为标记。手指的静脉壁薄，紧贴于真皮下，由于断离后没有血液充盈，管腔瘪缩，不易与周围组织相区别，所以寻找比较困难，可用以下方法：①根据静脉的解剖部位与健侧对比，多数主要的静脉位于指骨背侧皮下，少数位于掌侧皮下；②在手指断口的皮下组织中，经过清洗之后，手指断面皮下软组织中有暗红色的点状血迹，点状的中心往往是静脉断口所在部位；③将断离的手指作向心侧的按压，有残留在手指内的血液溢出处往往是静脉的开口处；④在清创切除皮肤边缘时，可用锐利的尖头刀片切开表皮与真皮，轻轻剥向断面，在被切开创面的皮下组织中，即可暴露静脉；⑤用肝素盐水从动脉灌入冲洗时，在皮下有液体流出的地方，常可看到开放的静脉断口。

（2）血管的冲洗：

对创面整齐、断离时间不长的断指，一般可不作冲洗，然而对创面不整齐，疑有血管损伤，断离时间长的病例一定要进行冲洗。冲洗的压力要适当，以便了解血管床的完整性有无破坏，从而决定是否再植。如冲洗时静脉等处回流良好，并无断指肿胀，即可考虑再植。

3.骨与关节的固定

清创时，整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm，不整齐的损伤应根据清创的情况给予相应的骨断端的切除。指骨骨干部的断离可用直径1mm的克氏钢针1枚作髓腔内固定，或可用2枚克氏钢针作交叉固定，也有报道应用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的。为了防止再植指旋转和骨端分离，应注意准确而牢固地缝合伸肌腱并可将屈肌腱腱鞘的两侧缝合2针。为防止术中和术后因手指的伸屈活动牵拉已缝合之血管，以致发生痉挛或撕裂，在近节指骨处断离作内固定时，宜将克氏针穿过掌骨头同时固定近侧掌指关节，在中节指骨断离时宜将近侧指间关节同时固定。经过关节的断离手指，其关节面常遭到破坏，修整骨端后，应用2根相同粗细的克氏针，将关节固定于功能位，即早期行关节融合术。

4.肌腱的缝合

手指肌腱的缝合既有助于骨支架的固定，防止旋转和骨端分离，同时又可作为血管床，因此，应在血管缝接前，处理好肌腱的修复。

伸肌腱没有腱鞘，周围有疏松的腱旁组织存在，可作一期修复。常用2-0或3-0的丝线间断缝合，在近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索，在中节则缝合侧索的延伸部。

在近节手指断离时，屈肌腱外因有狭窄的纤维腱鞘存在，一般可不予早期缝合，待骨折愈合后再行游离肌腱移植术。对于一些清洁的切割性断指，也可予以一期缝合，可用3-0的尼龙线，采取Kleinert法对指深屈肌腱吻合，周边的腱旁膜以7-0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱，并应将屈肌腱腱鞘切除1cm。

手指中节断离，如在指浅屈肌腱附着处的远处断离时，可将指深屈肌腱用丝线缝吊1针，固定于近侧的腱鞘上，保持远侧指间关节在20°~25°的屈曲位，即屈肌腱固定术。

5.指背静脉修复

高质量的静脉吻合是保证再植成活所必不可少的。力争吻合2~4条静脉，可有效地减少术后肿胀，保证血液回流。这就要求术野干净，解剖清晰，清创彻底。将血管周围软组织牵开，以充分显露两端相对应、口径相等的指背静脉，吻合之前还必须对血管质量做进一步检查，如有内膜损伤必须切除。如吻合张力大，血管长度不够时，可在近端充分游离指背静脉，以延长其长度；如缺损过长，可考虑行静脉移植。根据血管粗细情况酌情选用10-0、11-0或12-0无损伤缝合针线，作两定点间断加针外翻缝合。一定要确保吻合质量，缝合质量好的血管。

6.指背皮肤缝合

目的是用皮肤覆盖已修复的静脉，缝合皮肤时要避开静脉部位，一般用3-0丝线间断缝合，皮肤对合后应无张力，不能压迫静脉。

7.指动脉修复

指动脉修复是断指再植手术成功的关键，必须高质量地完成动脉吻合。宜吻合两条指动脉，以增加成功的机会，但如仅有一条静脉的话，高质量地吻合1条动脉也可以。吻合前要详细检查两断端，尤其注意内膜是否损伤，如损伤则应果断剪除此段。在寻找指动脉时，一般需在近端做辅助侧方切口，以找到指动脉近端管口。血管清创完毕后放松止血带或动脉夹使近端血管喷血，将管腔内的凝血块喷出，如喷血持续良好，证明血管质量良好，如血是溢出或间断状喷出，甚至无出血现象，证明血管有痉挛或有其他损伤。吻合动脉的方法为采用两定点加针缝合，一般缝8~10针。

术中常遇到血管痉挛，可采用液压扩张、利多卡因温敷等方法解痉，效果不佳时，可在已吻合的血管远端用显微镊子轻柔地夹持血管进行通畅试验，常能奏效，如遇到顽固性痉挛，各种办法均无效时，应果断地截除此段血管，采用血管移植修复。通畅试验也用于检查吻合口的通血情况。

血液循环重建后，苍白、萎瘪的指腹立即变得红润、丰满、恢复原来的张力，毛细血管充盈试验阳性，针刺指端出血活跃、鲜红，皮温升高。如指端张力持续增高，且皮肤变紫、暗，则提示静脉回流不畅，可能为静脉栓塞或吻合条数过少，应及时处理。

8.手指血管缝接的一些问题

一般缝合1根指动脉，2根指背静脉，并保持其通畅，手指即可存活。如近端指动脉喷血较差，可缝合2根指动脉，3根指背静脉。有时静脉寻找较困难，可缝合1根指背静脉，再缝指动脉，然后再寻找1根指背静脉予以缝合。于远侧指间关节附近的断离，缝合1根静脉、1根动脉即可。在缝接血管前，应开始予以6%低分子右旋糖酐作静脉滴注。对于一些撕裂性断指，血管损伤情况较重，虽经血管彻底清创，然而仍有形成血栓的可能，在缝接血管前可进行全身肝素化。

静脉缝合时，如远侧找不到指背静脉，可将有血液回流的对侧指动脉远端与近侧指背静脉相吻合，也能达到远侧指体的血液回流。有时手指静脉损伤严重或找不到合适的指背静脉，不能保持足够数量的静脉缝合，这时，在动脉缝通后再寻找，如实在找不到，并且手指迅即出现淤血和肿胀，可在全身应用抗凝治疗的前提下，在缝接指动脉对侧的手指端，作一0.5cm长的小切口，让手指淤积的血液引流出来，进行滴血。手指皮肤温度低，颜色发紫，则滴血应加快。若手指皮肤温度与健侧相近，虽有肿胀或轻度青紫，也可不必滴血，或予间歇性滴血。

断指再植中，指动脉缺损较多见，可用以下方法修复：①交叉吻合法：在一些斜行的断指更可考虑用此法；②邻指动脉转移：例如在拇指撕裂性断离，将示指桡侧动脉分离出足够长度，切断后转移至拇指；③指动脉移植：可牺牲1根指动脉，取其一段，移植于另一侧缺损的指动脉处，以保证1根动脉的通畅；④指静脉移植：口径和厚度与指动脉有差异，缝合时不易对合，通畅率较差，一般不作为动脉缺损的移植。

指背静脉缺损也可参照指动脉缺损修复方法，例如：近节手指离断，如单缝1根动脉，1根静脉，远侧手指因静脉回流不足可能发生进行性肿胀，此种情况如发生于单个手指，可将靠近断指一侧的健指静脉根据缺损长度作带蒂转移，与断指远侧指静脉缝接，以加强静脉回流。

9.指神经处理

一般情况下，神经修复应争取尽可能在再植手术时一次完成。手指神经为单纯感觉纤维所组成，吻合后，一般恢复较满意。在指骨缩短的前提下，一般两侧掌侧指神经均可对合缝接，用9-0无损伤尼龙线将其外膜缝合2~3针即可。在两侧指神经同时缺损时，应尽量争取修复拇指和小指的尺侧指神经，示指、中指和环指应尽量修复桡侧的指神经。

10.掌侧皮肤缝合

皮肤应在无张力下缝合，避免压迫血管。在切割性断指时，皮肤边缘可做Z瓣缝合。如有皮肤缺损，可采用邻指皮瓣或游离植皮修复。皮下应放置引流条。

伤口关闭后要将血污洗净，先以小块状凡士林纱布覆盖伤口，再以剪碎的纱布铺盖，最后以大块纱布包扎。注意包扎勿过紧，也不必过松，禁止环形包扎或并指包扎，将手固定于功能位，指端外露以观察血运。

断指再植术后，应重视对血管危象的观察，一旦危象出现，即需妥善处理，否则错过时机，便极难挽回。所以对于再植术后的患者均不可掉以轻心。一旦发生血管危象应迅速判断为动脉危象还是静脉危象（表1），以如下方法处理：

表1 血管危象动脉受阻与静脉受阻的表现

1.动脉痉挛

术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、紧张、情绪低落、患儿哭闹及吸烟等因素诱发，多见手术后1~3天，有时顽固性痉挛与栓塞极难区别。临床表现为指体苍白、温度下降、指腹张力低、萎瘪、充盈慢、指体针刺不出血，为供血不足表现。处理：首先应找到引起痉挛的原因并加以清除。如室温过低，应采取供暖措施；如因疼痛、烦躁或小儿哭闹引起动脉痉挛，可采用镇静剂或人工冬眠。在采取以上措施同时，肌注罂粟碱及山莨菪碱等解痉药物，如痉挛不重，20~30分钟即可缓解。如经上述处理指体循环仍无好转，则应怀疑动脉栓塞，考虑行手术探查。

2.动脉栓塞

动脉栓塞常因血管清创不彻底、血管吻合质量欠佳或吻合张力过大所致，也可因血肿压迫、局部感染或长时间动脉痉挛引起。动脉栓塞常发生于手术后1~3天内，以术后24小时为多见，绝大部分为吻合质量不过关所致。如术后3天后发生栓塞，则多为感染、吸烟或血肿压迫所致。动脉栓塞的临床表现与痉挛相同，一旦抗痉挛治疗无效，诊断明确，即应手术探查。尤其是对于那些毁损伤较重，仅吻合一条动脉或施行血管移植，对吻合质量没把握的病例，更应毫不犹豫，果断手术探查修复动脉。

3.静脉栓塞

由于静脉口径相对大，血管壁中平滑肌较少，痉挛也不会引起严重的回流障碍，临床上所见静脉危象均为栓塞引起。静脉栓塞主要原因多系血管清创不彻底，吻合质量差所致。也可为皮肤吻合过紧、肿胀压迫所致。临床表现为指体由红润变为暗红或紫红，针刺指端后可流出暗红色血液，如持续放血，可变为鲜红色，指体由紫变为红润。

静脉栓塞诊断不难，如在手术后3天之内，无明显感染，系中节中段以近离断者，应手术探查，重新吻合静脉或行静脉移植。凡绞轧性损伤，中节中段以远离断，局部已发生感染或术后5天以上发生静脉栓塞者，可采用指端侧方小切口放血及全身肝素化疗法，来保持断指的血液循环平衡，借以建立静脉的侧支循环。但应用此法应特别小心，防止出现机体严重的出血倾向，局部滴血以每分钟3~5滴为宜，切勿过快，以防失血过多。也可采用伤口外局部肝素抗凝滴血疗法。滴血疗法对于末节断指再植常可奏效。