英文名称 ：palm amputation

掌是前臂与手指的交叉结合部，解剖结构错综复杂，离断形态多变，手术操作区域狭窄，技术难度大，术中应变多，临床医师需熟悉解剖关系，随机处理。

1.断掌分类

按断掌程度可分为完全性断掌、不完全性断掌；按断掌部位分全手掌离断，含有第1～5指或2～5指的手掌横形或短斜形离断，以及只含部分手指的部分手掌离断（常为短斜形断掌）。

2.断掌分型

目前尚不统一，大致归纳为3种：

（1）按掌部动脉损伤部位分型

1）掌指动脉型（弓下型）自掌中纹以远即掌骨中段至掌指关节处离断，此处为指总动脉断裂；

2）掌弓动脉型（弓中型），即掌骨中段至掌骨基底的断掌，此型为掌浅弓损伤；

3）掌弓主干型（弓上型）拇指外展背侧平面以上，相当于掌骨基底到掌腕关节平面的断掌，相当于掌深弓动脉损伤；

4）混合型，包括以上3个部位以上的不规则断掌，这种分型不适宜术前诊断，但在术后描述容易被人理解。

（2）根据手掌离断平面分型

1）掌远部离断：系远侧掌横纹（即掌骨头）以远的断掌（经掌骨头、颈及掌指关节）。该处指总动脉及神经已分为指固有动脉及指神经。指背静脉已汇合成掌背及头间静脉。指肌腱位于骨纤维管内，指伸肌腱位于指背腱膜起始段（伸腱帽）。损伤常涉及不到拇指。此型手术基本同断指再植术，因指间常有指蹼相连，通血后常可给相邻指提供良好的血液循环，故即使某一指血液循环不好，亦不至于招致手指的坏死。

2）掌中部离断：离断平面位于掌骨部（经掌骨基底及掌骨干），拇指由于较短，离断平面多位于掌指关节附近。两侧为大、小鱼际，手内在肌集中在该段内。损伤涉及到掌浅弓、拇主要动脉、第1掌背动脉、掌背静脉及正中神经、尺神经。此区域组织修复复杂，再植操作困难。

3）掌腕部离断：离断平面位于腕骨部（经腕掌关节、腕骨），两侧为大、小鱼际起点，尺侧有尺神经管，中央为腕管，屈肌腱及神经集中于管内。桡动脉经解剖鼻烟窝底从第一掌骨间隙入掌内；尺动脉在豌豆骨、钩骨外侧通过后组成掌弓。背侧静脉已汇成数根主干。此区域组织易于寻找及修复。

（3）按断掌形态分型

1）横形断掌：断面呈横形或稍斜形，损伤局限在手掌的一个区域内。

2）斜形断掌：断面为较大倾斜面，损伤跨越2个或2个以上区域。

3）纵形断掌：系从手掌的两掌骨之间纵向劈开离断的断掌，多为电锯伤所致。损伤涉及手掌的近、中、远3个区域，有时亦伤及前臂。

4）环形断掌：此型损伤系由冲床挤压所致，由于冲床的挤压切割作用导致掌部形成一圆圈形组织离断，常涉及手掌的远、中、近各区域，而且骨骼、血管、神经、肌腱均为两处断面。再植时不仅要行断掌再植，有时尚需将断指再植到离断的手掌上，故再植难度大，操作复杂。

5）毁损形断掌：钝性物严重压轧或挤压伤，致离断的手掌部分或全部毁损，腕掌骨呈粉碎柱骨折脱位或缺失，皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经严重挫灭或撕裂，有时仅肌腱或已毁损的少量软组织相连，远端无血运。此型再植甚为困难，相当一部分需行截肢术。若残存的手指结构尚完好，常行断指移位再植术。若腕部已毁损者，常取用2个结构完整的手指分别移植到桡、尺骨残端，尺、桡侧再造手，重建手的部分功能。

1.断面清创

清创方法及顺序同断肢（指）再植术。对于切割性断掌两断面较整齐者，仅切除断面皮缘、皮下及内在肌、肌腱表面1～2mm、缩短骨骼0.5cm即可。对于钝性压轧伤、断面挫伤严重者，则不宜姑息，应无保留地切除一切无生机的组织。由于此区域血管神经较多且位置较深，在清创时对两断面的血管及神经应分别作好标记，以便于再植时易于辨认对接吻合。如属于掌腕部离断，须仔细寻找并标记掌浅弓（尺动脉）及掌深弓（桡动脉）；若属于掌远部离断，清创时要找出并标记诸指总动脉及神经；若属混合型离断，既有掌深或掌浅弓离断，又有指总动脉离断，则应将找到的所有血管分别予以标记；以便于再植时进行良好的组合吻接。

2.骨骼固定

断掌时常为多根掌骨离断，为加速内固定速度，多采用克氏针行髓内固定。为便于手术操作，先向远端掌骨逆行穿入克氏针，于掌指关节屈曲呈35°～60°位，在近节指骨近1/3背侧处顺利穿出克氏针，分别与近端诸掌骨固定。

3.血管修复

对于掌远段及近段的动脉，由于表浅及恒定，吻合较为方便。掌中段再植时，由于掌深弓及浅弓的存在及损伤的不同平面和类型，给血管吻合时的搭配带来不便。如浅弓破坏，近侧端只有两个动脉断端，而远端可有多根指总动脉甚至指固有动脉断口，故两端数量、口径及位置均不一致，要求术中需良好的搭配与吻合。根据掌部血管的解剖特点，一般修复桡动脉→掌深弓供血系统，可重建拇、示指血供；修复尺动脉→掌浅弓→指掌侧总动脉供血系统，可重建中、环指和小指血供；吻合指总动脉可供养相邻两指，吻合指动脉可通过指蹼内丰富的侧支循环，亦能为邻指提供充足的血供。

血管吻合的针数应根据血管口径大小决定，通常腕掌部尺、桡动脉吻合12针，指总动脉吻合8～10针，指总动脉对指动脉吻合6～8针。静脉吻合的针数宜少于相同口径的动脉吻合针数，边距亦宜稍大。

手的静脉是由深静脉回流到浅静脉，由掌侧回流到背侧，断掌再植只要吻合手背静脉就能保证足够的静脉回流，故可不必吻合深静脉。

4.神经修复

在腕掌部离断，正中神经、尺神经均为主干损伤，较易修复。在掌中部应注重修复正中神经鱼际返支及各指总或固有神经；尺神经分支处损伤修复时，应将近侧经干束分开，并按运动束、感觉束与相应远端运动支、感觉支相缝合。若有缺损应行神经移植修复。

5.肌腱修复

断掌再植时肌腱处理的重点在于对指屈肌腱的正确修复。因在此局限的区域内常为多条肌腱断裂且又多在一个平面，处理不妥。常导致严重的瘢痕粘连，影响修复的效果及二期手术。

对于小指及手背部的指伸肌腱修复宜在吻合静脉之前进行，以防伤及已吻合的静脉。指屈肌腱修复时，可切除远侧指浅屈肌腱，以近端指深屈肌腱（或指浅层肌腱）与远端指深屈肌腱缝合。在腕掌部肌腱修复后宜同时切除腕横韧带；在掌中部，宜采用蚓状肌包绕屈肌腱修复处，以减少粘连，在掌指部需切除部分纤维鞘管。

6.皮肤覆盖

手掌部皮肤由于纵形纤维隔的关系而弹性差，故清创时对于皮肤的去留应以毫米（mm）计算，以防张力过大或缺损。清创时应合理缩短骨骼，并预计皮肤缝合时的张力大小，力争在无张力下缝合皮肤，一期闭合创面。对于局部有深部组织裸露（如肌腱、掌骨、血管吻合处）的局限性皮肤缺损，可采用邻近皮肤转移的方法覆盖；若皮肤缺损较大，宜采用游离植皮或皮瓣转移封闭创面。