1963年我国陈中伟等首次报道断肢再植(limb replantation)成功,1965 年又成功开展了断指再植(digital replantation)。时至今日,断肢(指)再植技术已相当成熟,国内外也已广泛开展,我国取得了一系列突破性进展,长期处于国际领先地位。

完全性断肢(指):外伤所致肢(指)断离,没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连,清创时必须切除,称为完全性断肢(指)。不完全性断肢(指):凡伤肢(指)断面有主要血管断裂合并骨折脱位,伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4,伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8,不吻合血管,伤肢(指)远端将发生坏死称为不完全性断肢(指)。

1.根据肢体离断的程度分类

（1）完全离断

离断肢体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，称之为完全性离断。另一种情况，断肢只有极小量损伤的组织与人体相连，再植手术前经过彻底清创，必须将这部分无活力的相连组织切除，实际上亦已变为完全性离断。这类损伤也应纳入为完全性离断。

（2）不完全离断

受伤肢体局部组织大部分已离断，并有骨折或脱位，残留有活力的相连组织少于该断面软组织面积的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧部分无血液循环或严重缺血，不吻合血管肢体必将坏死。

2.根据致伤原因分类

（1）切割性离断

由锐器所造成，如切纸机、铣床、铡刀等。这类损伤大都是上肢离断，是再植条件较好的病例。

（2）碾轧性离断

这类损伤多由火车、汽车轮或机器齿轮等钝器所致。损伤可发生于上肢、下肢，所有组织虽在同一平面上离断，但截断处的骨骼多系粉碎性骨折，再植有一定的难度，需要将毁损部分进行一定缩短。

（3）挤压性离断

这是由于笨重的机器、石块、铁板或由重物挤压所致。离断平面不规则，组织损伤严重。常有大量异物粘于断面与组织间隙中，清创较为困难。必要时须将毁损部分切除，进行缩短。

（4）撕裂性离断

这是因肢体被连续高速转动的机器轴、皮带、滚筒（如车床、脱粒机）或电动机转轴旋转离断。一般以上肢较为常见，再植难度很大，肢体不但要缩短，而且还必须将血管、神经等重要的组织向两断端解剖分离一定的长度，方能达到适合吻合的部位。

（5）枪弹伤性离断

和平、战时枪伤或弹伤所致的肢体离断，不论上肢或下肢，只要离断的肢体两断端有一定长度较完好的肢体，均可实行再植。但必须彻底清创，适当的缩短，并且要掌握好时机。

1.手术室准备

要迅速、齐全、及时。再植器械包括：①骨骼缩短与合适的内固定器材，应按具体断离平面与骨端情况准备；②缝合肌肉与肌腱的3~5/0连针线；③缝合血管与神经的 9~7/0连针线，血管夹，小血管镊、钳、剪和持针钳等；④血管冲洗的器材：12~18号平头针或直径 1.0mm的细塑料管以及 20ml注射器。一般应用 12.5U/ml肝素等渗盐水。

2.科室准备

断肢病人到达急诊室后，医师要迅速进行全身和局部、X线、检验、血型等检查，同时尽快通知手术室、外科医师，做好准备。

断肢后的急救处理，应当做到分秒必争，争取在最短时间内运送到能进行再植的医院，尽快恢复肢体的血液循环。

一、现场急救

不论在战场、野外、街道、或车间，应将病人和断肢简单而有效的进行包扎、止血，尽快地送到有条件进行再植手术的医院。如伤肢被机器卷入，应当即刻停机，把机器拆开，将肢体取出。切不可用倒转机器的方法取出肢体，以防肢体再次遭受损伤。

断肢的近侧端应用清洁敷料加压包扎。最好不用止血带。对必须使用止血带者，应每小时放松止血带 1次。放松时，用手指压住近心侧的动脉主干，以减少出血。对于大部断离的肢体，在运送前，应当用夹板固定伤肢，以免在转运时再度损伤。

离断下来的肢体，其断面亦应以清洁敷料包扎，以减少污染。设法将离断肢体冷藏保存。切忌将肢体浸泡在任何液体中。冷藏时，亦不可使冰块直接接触肢体，以免引起冻伤。可将断肢置于塑料袋内密封，再置于垫有4~5层纱布的冰块上（图2）。

二、急诊室处理

病人进入急诊室后，医师应迅速了解受伤经过。根据病史和检查结果，作出较准确的估计。如病人无严重休克或危及生命的合并伤，应立即将伤肢和断离的肢体一起摄X线片。并立即送手术室，准备手术。

图2 断肢简易保存方法

三、清创术

及时、彻底清创不仅是防止感染的关键环节，而且也是对断离肢体创伤情况全面了解的过程，有利于为术者制订合适的再植计划。清创应争取在伤后6h内进行，为争取时间术中应分两组分别对断肢远、近端同时清创。

1.先用无菌肥皂水和毛刷洗刷伤肢2至3遍，每次3至5min，并用大量等渗盐水冲洗。

2.将刷洗后的断肢远近端放入1∶2000氯己定液中泡洗3~5min。

3.手术野消毒后铺巾，然后由浅入深按组织的解剖层次逐一清创，术中要彻底清除所有失活的软组织，对挫伤较重或已游离的皮肤必须切除，若皮肤缺损较多不能直接缝合，可植皮覆盖。

4.对严重挫伤已失去血供和神经支配的肌肉都应切除；对污染严重的骨端应去除，在接骨前根据软组织损伤情况，适当短缩骨骼，以便神经、血管和肌腱在无张力的情况下吻合。

5.对于断端神经、血管的清创应着重清除其表面的污染，不可轻易切除组织，应尽量保留其最大长度。在清创时神经末端可用丝线结扎标记，以便缝合时易于寻找。

6.在吻合神经前将断端挫伤部分做有限的切除，当出现正常的神经束时即可吻合。对准备吻合的主要血管用无创血管夹控制出血，不准备吻合的小血管给予结扎。

7.血管吻合前应清创切除挫伤部分，包括血管内膜出血和分离的部分，如血管缺损过多，不能对端吻合时，则应采用自体静脉移植修复。

四、再植手术

（一）断肢灌注

1.灌注目的

（1）可以了解断肢血管床是否完整，由此决定断肢可否进行再植。

（2）通过灌洗，冲出组织中积存的部分代谢产物和血管中的凝血块，减少再植后机体对毒性物质的吸收，同时提供血管床为重建血液循环打好基础。

（3）扩张关闭或痉挛的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的回吸收作用，有利于再植后的微循环改善。

2.灌注方法

清创后，对离体的肢体用肝素生理盐水进行灌注。将钝头针插入主要动脉内向远侧稍稍用力推注，液体由静脉回流，冲去血凝块，应注意使灌注液到达手指（或足趾）的远端，而不是在近处短路流出。

（二）骨、关节固定

固定骨折或关节以恢复骨骼的支架作用，是再植手术的第一步，也是软组织修复的基础。在断肢再植手术中，骨的内固定原则是：简便迅速，确实稳固，愈合较快 （图3）。

图3 常用骨折固定方法

（三）肌肉与肌腱修复

肌肉和肌腱的良好修复有利于关节的主动活动，预防关节粘连与挛缩，有助于加速肢体功能的恢复，同时也有利于骨折的愈合。骨折固定后，修复肌肉和肌腱作为神经和血管的基床。缝合肌腱前，要适当修整其断端，长度适合，缝合各肌腱不要在同一平面，以减少术后粘连。

（四）神经修复

为保证再植肢体具有良好的功能恢复，应一期缝合所有的大神经。小神经，如鱼际支也应缝合，桡神经浅支可能时也予以缝合。神经不宜留待二期修复，神经吻合不良或不修复将使肢体没有功能。在彻底清创后，在无张力下做对端吻合。

（五）血管修复

成功修复动、静脉，恢复肢体循环，是再植成功的关键。

1.血管的清创

首先要对血管进行彻底清创，如剪去末端见内膜分离或内膜下有出血时，表明清创不够，应切至正常部位（图4）。在血管清创时，用肝素生理盐水冲洗管腔，清除血凝块；必要时放松近侧动脉的无创血管夹，让其喷血，以冲出血凝块。尽可能保留血管长度，以使在无张力下对端吻合（图5）。在吻合血管过程中，用肝素生理盐水不时冲洗吻合处，保持血管湿润，勿使其干燥。

图4 血管必须清创至正常

图5 对合血管无张力吻合

2.血管吻合顺序

先吻合静脉，再吻合动脉。一般认为在骨折固定后即应吻合动脉放血，使断肢早些获得供血，这是不妥的。实际上，在动脉缝合放血后虽然肢体可暂时得到一些供血，但因没有静脉回流，不仅失血多，而且动脉会很快发生栓塞。所以应先将所有可以修复的静脉给予吻合，再吻合一条主要动脉，放血后，则肢体可同时有动脉供血和充分的静脉回流，然后再缝合其他动脉。

3.血管的吻合方法

吻合直径2mm以上的血管，宜用8-0或9-0无损伤缝合线，用褥式三定点加连续缝合法，使内膜对合良好，缝线在定点处结扎，减少抽口袋作用，连续缝合速度快，不易漏血（图6）。对直径2mm以下血管，可用11-0无损伤缝合线，在显微镜下用两点定位间断缝合修复。如血管在缝合前或缝合后发生痉挛，可用热敷或用3%罂粟碱行外膜内注射予以克服。

图6 血管褥式三定点加连续缝合法

4.血管缺损的处理

血管吻合以对端吻合效果最好，但吻合处不能有张力，如经血管适当游离及骨骼短缩后血管仍长度不够，可采用以下方法处理。

（1）屈曲关节

适用于邻近关节的血管断裂，其缺损长度不超过2.0cm者，可以适当地屈曲关节进行端端吻合。术后石膏托固定该关节屈曲3周。

（2）血管改道交叉缝合

适用于肢体数条血管不在同一水平面断裂者。如桡动脉在较高位置断裂，尺动脉在较低部位断裂，而各自对端缝合长度不够，可将尺动脉近端与桡动脉远端交叉吻合。

（3）自体静脉移植

本方法最为常用。应用自体静脉移植修复动脉时，移植的静脉应倒置（图7）。

图7 大隐静脉做移植修复血管损伤

A.血管缺损；B.翻转大隐静脉移植；C.完成端端吻合

5.血管吻合比例

（1）动脉血流压力高，流速快，而静脉压力低，流速慢，因此要求吻合静脉宜多于动脉，使肢体的动脉供血和静脉回流达到相对的平衡。一般动、静脉比例以2∶4或2∶5为理想，2∶3、1∶2或1∶3可接受，以2∶5效果最好。

（2）在手足部静脉血的流向主要是从深静脉流入浅静脉；而在腕关节和踝关节以上，静脉血的流向是由浅入深并不易反流。因此如在腕关节或踝关节水平的离断，主要是吻合浅静脉。若只吻合深静脉则会引起浅静脉淤血，严重者可导致皮肤淤血性坏死。如在腕关节或踝关节平面以近离断，必须吻合1~2条深静脉，若深静脉不能对端吻合时，也可将远端的深静脉与近端的浅静脉作对端吻合或端侧吻合。

（六）软组织覆盖

修复的血管也要用健康肌肉覆盖，静脉可用良好的皮肤覆盖。必要时转移邻近健康皮肤覆盖血管，再用中厚皮片修复皮肤缺损。伤口缝合时要避免血管受压，而且伤口一旦感染，吻合的血管易发生栓塞或破裂出血，导致再植失败。

（七）肢体筋膜切开减压

上臂或股部离断，如再植时间较晚，肢体缺血时间较长，在完成再植术恢复循环后，前臂或小腿可能很快发生肿胀，应立即做前臂或小腿深筋膜纵行切开减压，以防压力过大，发生筋膜间隙综合征，引起肌肉广泛坏死以及发生全身中毒反应和急性肾衰竭等并发症。

（八）包扎与固定

因断肢伤情严重，创面大，渗出物多，在手术结束时，应在伤口不同部位置入2或3根半管橡皮引流管，用较多松软无菌敷料包扎，外用石膏托固定肢体于功能位。术后48~72h更换敷料，去除引流条。