四肢血管伤在战争时期非常常见。两次世界大战中四肢血管伤均占所有创伤的1%，美军在朝鲜战争中四肢血管伤占2.4%，越南战争中为2.5%~3.2%，我军在西南边境作战中四肢血管伤占1.1%。虽然自1979年对越自卫反击战以来我国已经度过了30多年相对和平的时期，但日常生活四肢血管伤仍是一个具有挑战性的课题。随着社会的发展，交通事故伤、枪弹伤、工伤均是造成四肢血管伤的重要原因。

四肢血管伤（主要针对动脉损伤）可分为如下基本类型：内膜受损（内膜翻起和中膜分离、内膜下血管壁内血肿）、血管痉挛、完全断裂、部分断裂和动静脉瘘（图1）。内膜受损常常继发于血管的钝性损伤，容易造成继发的血管栓塞；而血管部分断裂、完全断裂、动静脉瘘常由锐性损伤造成的，特别是贯通样损伤。血管痉挛可以由钝性损伤也可以由锐性损伤造成。

图1 血管损伤基本类型

A.内膜损伤；B.血管痉挛；C.血管完全性横断；D.部分损伤及假性动脉瘤；E.动静脉瘘

一、解剖学

全身血管可分为动脉、静脉和毛细血管。动脉又可分为大动脉、中动脉、小动脉和微动脉。大动脉又称弹性动脉（elastic artery），起到临时贮存血液的作用，在心脏射血期后继续推动血液流动而维持血压；中动脉（medium artery）主要指从大动脉以后到小动脉（直径0.3mm到1mm之间）前的动脉管道，其功能是将血液输送至各器官组织，故又称为分配血管（distributing artery）。四肢主要动脉大部分属于中动脉范畴，由于中动脉和小动脉的中膜中含有大量的平滑肌纤维，所以也称为肌性动脉。

静脉可分为大静脉、中静脉、小静脉和微静脉。

（一）四肢动脉

1.上肢动脉

上肢动脉主干从锁骨下动脉延续下来，其主要分支见图2。

2.下肢动脉

下肢动脉延续自髂外动脉，其延续及主要分支见图3。

（二）四肢静脉

1.上肢静脉

上肢静脉富有瓣膜，可分为浅静脉（皮静脉）和深静脉（与动脉伴行）两种，其中血液均经腋静脉汇流于锁骨下静脉。上肢主要静脉如图4。

2.肢静脉

下肢的静脉也富有瓣膜，分深静脉和浅静脉两种，深静脉与动脉伴行，其中血液均经由股静脉汇流于髂外静脉。下肢主要静脉如图5。

图2 上肢动脉示意图

1.锁骨下动脉；2.颈总动脉；3.头臂动脉；4.胸廓内动脉；5.胸外侧动脉（lateral thoracic ratery）；6.肩胛下动脉；7.尺动脉；8.掌深弓；9.掌浅弓；10.指动脉；11.甲状颈干；12.椎动脉；13.胸肩峰动脉；14.腋动脉；15.旋肱动脉；16.肱深动脉；17.肱动脉；18.桡动脉

图3 下肢动脉示意图

1.腹主动脉；2.骶正中动脉；3.髂内动脉；4.骶外侧动脉；5.阴部内动脉；6.闭孔动脉；7.股动脉；8.股深动脉；9.腘动脉；10.膝动脉（genicularartery）；11.胫前动脉；12.胫后动脉；13.足背动脉；14.足底内侧动脉；15.趾动脉；16.下腔静脉；17.髂总动脉；18.髂外动脉；19.旋股外侧动脉；20.旋股外侧动脉降支；21.腓动脉；22.臀上动脉；23.足底外侧动脉

图4 上肢静脉示意图

1.锁骨下静脉；2.头静脉；3.肱静脉；4.肘正中静脉；5.头静脉；6.桡静脉；7.指静脉；8.颈内静脉；9.头臂静脉；10.腋静脉；11.腋静脉；12.尺静脉；13.贵要静脉；14.尺静脉；15.前臂正中静脉；16.掌深弓；17.掌浅弓

图5 下肢静脉示意图

1.下腔静脉；2.髂总静脉；3.髂外静脉；4.股深静脉；5.股静脉；6.腘静脉；7.小隐静脉；8.胫前静脉；9.腓静脉；10.胫后静脉；11.胫后静脉；12.大隐静脉；13.足背静脉；14.足背静脉弓；15.跖静脉；16.趾静脉

二、组织学

（一）四肢动脉

四肢动脉管壁由内膜、中膜和外膜组成。典型动脉的管壁组织学结构如图6所示。

（二）四肢静脉

四肢深层大静脉多与动脉伴行，皮下有广泛的静脉系统汇入深静脉。一般均有静脉瓣，尤以下肢静脉明显。静脉瓣系内膜向腔内突出形成的，朝心脏方向翘起，有助于血液向心流动，防止倒流。

图6 肌性动脉管壁组织学示意图

1.血管滋养管；2.神经；3.外膜；4.外弹性膜；5.平滑肌；6.内弹性膜；7.固有层（包括平滑肌和结缔组织）；8.基底膜；9.内皮；10.中膜；11.内膜

主要依靠超声、CT血管造影、磁共振血管造影等影像学检查。

（一）双功能多普勒超声（duplex doppler ultrasonography）

双功能多普勒超声能够显示血管的纵断面与横断面，在测量血管直径、血流速度、计算血流量方面十分可靠（尤其在直径大于2mm的血管），能够较真实地反映实际解剖学数据，同时也能够灵敏地发现血管中的栓子，是一种很好的无创检查方法。多普勒超声结合止血带测量踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）来诊断血管伤也是一种简便经济、灵敏度和特异性都比较理想的方法（图7）。先将止血带置于双上肢，充气阻断肱动脉血流，将多普勒探头置于肱动脉或桡动脉上，逐渐减低止血带压力，记录探测到桡动脉血流恢复时的收缩压，即为P_臂部，同法阻断股动脉而以足背动脉和胫后动脉为参照测量下肢的血压，得到P_股部，ABI=P_股部/P_臂部，正常范围在0.95~1.2，小于0.9提示下肢动脉的损伤，大于1.2常常是由于糖尿病、脉管炎等周围血管病变产生的血管硬化造成的，所以对血管伤的诊断意义不大。

图7 气压止血带结合超声多普勒测量计算踝肱指数

（二）动脉造影术和数字减影技术（Angiograph y and digital substraction angiography，DSA）

动脉造影至今仍然是诊断血管伤的“金标准”。DSA是在动脉造影之前获取一幅目标区域的图像，在注入造影剂后再获取一幅图像，两幅图像的信息相减（相当于去除了肌肉、脂肪、骨骼等背景干扰因素）就得到了血管的造影图像。DSA具有图像分辨率高、造影剂用量少、实时观察到图像等优点，但它观察的视野比较局限，费用比较高，而且是一项有创检查。

（三）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）

CTA是基于多排高速CT重建技术（主要是16排以上CT），通过注射造影剂，扫描范围随着造影剂在血管内流动向远端推进，获取的信息通过重建软件，显示出扫描范围的血管立体影像（图8）。最大密度投影法（MIP）、容积再现（VR）、曲面重建（CR）等是CTA常用的数字重建方法。目前的CTA已经能在亚秒级和亚毫米级水平完成血管造影，能显示出微小的血管病变。

图8 下肢动脉的CTA立体成像

（四）磁共振血管造影（magnetic resonance an giography，MRA）

已经证明了MRA和CTA的准确性相当，但在临床上开展的范围不及CTA。MRA不是血管腔本身的成像，而是血流成像。它可以通过血液的流动特性和周围静止组织产生的信号差异而显像，这种情况下是不需要造影剂的，但扫描时间就偏长，而且小血管显示不清；也可以注射造影剂来缩短显像时间和并增强成像效果，但操作相对复杂。MRA的缺点是空间分辨率有限，也不适合血流速度较慢血管扫描或大范围的血管扫描。

一、特殊部位和类型的动脉伤

（一）腘动脉损伤

腘动脉紧贴着股骨下段的腘面和胫骨上段后缘的唇状突起，并且被其分支（膝上内外侧动脉，双侧膝中动脉和膝下内外侧动脉）呈环抱状固定，使其难以移动，因此膝关节周围骨折或膝关节脱位很容易造成腘动静脉损伤。和上肢动脉伤相比，腘动脉损伤在临床上更需要高度重视，因为下肢动脉侧支循环少，腘动脉损伤容易引起远端肢体的缺血坏死。结扎腘动脉会造成高达72.5%~100%的截肢率，即使是经过血管修复，截肢率仍有30%~50%。

（二）锁骨下动脉损伤

锁骨下动脉由于前方有锁骨阻挡，出血时难以压迫，同时由于上肢侧支循环较丰富，锁骨下动脉损伤后桡动脉仍可能有搏动，容易使人放松警惕并误诊、漏诊。有的甚至对锁骨下动脉损伤的病例施行了简单的清创缝合。

锁骨下动脉损伤后休克的发生率高达41%~65%，死亡率高达10%~35%。快速控制出血是治疗成功的关键，现场一般采用填塞止血，切忌盲目探查，应将患者转移至有条件的医院，在有充分的备血等抢救措施时才能开始手术，包括要准备好开胸的器械以便于控制血管的起始端。采用锁骨上下联合切口适用于锁骨下动脉第二、三段损伤且无大血肿者；胸骨正中劈开加锁骨上下联合切口适用于第一段损伤或有大血肿者。

虽然一般锁骨下动脉损伤不会出现上肢的坏死，但会遗留明显的缺血症状，因此还是要求尽量修复。

（三）骨折脱位合并动脉损伤

骨折脱位造成的动脉损伤也是临床上常见的动脉损伤类型，但由于血管损伤常常是闭合性的，医生接诊时注意力很容易集中在骨折和脱位上，而对可能的血管损伤没有足够的重视而出现漏诊。

其中膝关节脱位造成的腘动脉损伤要高度重视，其发生率高达34%，后果很严重，后期截肢率高达86%，必须在6~8小时相对安全的缺血期尽快探查修复血管，即使成功避免截肢的患者中也有2/3的患者出现下肢缺血性表现，预后总的来讲很差。

（四）闭合性动脉损伤

闭合性动脉损伤容易出现漏诊。主要是因为其伤情很隐蔽，无伤口和明显的出血，尤其是当肢体远端动脉仍有搏动时更容易引起忽视。有很多钝性损伤造成的闭合性动脉伤的是引起血管内膜的损伤，早期血流能保持通畅，但伤后数天内发生了继发性的栓塞，因此需要密切观察。

（五）儿童的血管损伤

儿童血管损伤并不多见，但一旦不能及时正确的诊断和处理则会产生一系列严重的后果。其中动脉的断裂和穿孔较为少见，而动脉的挫伤和栓塞比较常见。其中最为常见的是儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉挫裂伤。由于儿童的交感神经反射较强，骨折复位过多的操作或血管周围的损伤同样可以引起血管的痉挛和周围小动脉的痉挛，有的甚至可以引起对侧肢体的血管痉挛。

（六）动脉火器伤

火器伤本身和其他致伤因素有较多的不同。能量高、创伤重、伤道复杂、发生感染可能性大是其特点。火器伤伤道可以分为三个区域：原发伤道、挫伤区和震荡区。原发伤道在清创时较好辨认，其中的异物、坏死组织可以较易去除，挫伤区由于受到的暴力也非常大，绝大部分组织在受伤时即已经发生坏死；震荡区组织由于震荡发生渗出、水肿，一部分组织后期可以出现坏死。在发生火器性动脉损伤时这三个区域的划分同样体现在血管组织上，当时清创时可以较易辨认原发伤道处的损伤，但也应该留意血管受到挫伤和震荡的部分，术中应将肉眼可见的受损段周围再切除3mm，其中包括挫伤段、内膜分离、管壁血肿段等，如果清创不彻底，这些节段不去除，术后往往形成血栓导致修复的失败。

对于清创后动脉长度缺损在2cm以内的可以考虑做端端吻合，很多时候血管缺损在3cm以上，此时应行自体静脉移植修复。如果主要动脉受损，而次要动脉完好，可以考虑次要动脉的交叉缝合修复主要动脉。如情况紧急，也可以选用人工血管临时性桥接，但后期修复节段的通畅率不及自体静脉移植。有时甚至可以本着“生命第一、肢体第二”的原则做血管的结扎或截肢，但结扎血管应该在健康的血管段，否则后期组织坏死，结扎线脱落造成出血。

火器伤伤口不能一期缝合，要采用分期处理的原则，伤口应置入疏松的细网眼纱布充分引流。如果伤口发生剧烈疼痛、全身感染症状明显，应高度注意有无厌氧性细菌感染或发生筋膜间室综合征。同时应该密切注意是否有修复的血管再出血或其他血管由于管壁组织破裂而出现新的出血。

（七）医源性动脉损伤

随着介入技术的不断进步，通过四肢血管途径进行的介入操作越来越多，可能产生一定程度的并发症。目前报道的医源性的血管损伤绝大部分是由于针对心脏的介入操作引起的，发生率大约在0.28%~1%，其中一半的损伤需要外科手术处理，假性动脉瘤、血栓形成、动静脉瘘和动脉夹层是最常见的损伤类型。骨科手术引起的医源性血管伤并不多见，但也时有发生，应引起骨科医师的高度警惕。腰椎间盘手术（发生率0.01%~0.05%）、膝关节置换术（发生率0.03%~0.17%）、膝关节镜手术（发生率0.54%~1%）、骨盆及髋关节、高位胫骨截骨术、半月板切除术、四肢骨折开放复位内固定术及一些邻近血管的肿瘤切除术，甚至腘窝囊肿摘除术均有引起血管损伤的报道。熟悉局部解剖（尤其是术野组织瘢痕明显、血管壁僵硬、搏动消失而辨认不清时）和认真细致的正确操作是预防手术损伤主要血管的关键。

二、四肢血管伤的处理

（一）急救止血

四肢血管伤通常属于急症，常常需要在现场紧急处理。在急救现场一般可采用加压包扎、指压、止血带、钳夹止血、血管结扎或缝扎等方法来控制出血。

（二）休克与多发伤的处理

1.休克的处理

要密切关注全身情况，特别是休克的发生或脏器功能的衰竭。血管伤患者就诊时常常伴有休克的表现，要迅速建立静脉通道（包括深静脉），快速补液、补血，密切观察尿量、血压、心率、血常规的变化，必要的时候可以轮流阻断四肢血运（如驱血结扎、抗休克裤），以保证重要脏器的灌注。

2.多发伤的处理

处理多发伤患者要严格遵守“损伤控制”原则（damage control）。主要表现为对于多发伤的患者需要综合考虑全身情况，其临床路径为初期简化手术-复苏与稳定-后期确定性手术。目的是重视患者存活率，摆脱过去单纯追求手术成功率的落后观念。其中的理论基础之一就是要阻断由低体温、酸中毒和凝血功能障碍形成的恶性循环。这种情况下血管伤的处理和伤口污染控制应列为初期简化手术的一部分。迅速控制出血、伤口初步清创有利于改善休克、减缓体温下降和控制后期感染发生的程度。

为了及时控制出血可以立即结扎血管，但有悖于“尽量减少远端肢体缺血时间”的理念。所以条件容许的情况下可以用人工血管临时桥接起受损血管的远近端，尽快恢复肢体远端血供。如果血管受损区组织污染严重，则应该选择旁路移植的方法保证移植区良好的软组织覆盖，否则血管周围软组织坏死崩解造成继发性出血的可能性很大。

随着社会的发展，高能量损伤越来越多见，当患者肢体伤情十分严重时，是否尝试保肢是一个很难决断的问题。临床上最常用的三条标准可用来为截肢和保肢提供参考。

（1）动脉缺血超过6小时特别是当主要动脉伤后侧支循环也受到明显损伤；

（2）GustiloⅢC型骨折伴有坐骨神经或胫后神经损伤，不论受伤有多长时间；

（3）合并伤造成长时间的休克，出现凝血障碍或呼吸窘迫综合征。

3.动脉伤处理的时机

动脉损伤患者尽早恢复远端肢体的血供非常重要，因为各种组织对缺血缺氧的耐受是有一定限度的。在肢体血流中断后，组织会消耗残留的氧气，氧气不足后就会进入到无氧代谢状态，导致乳酸的大量堆积。其中正常状态下肌肉血供丰富、有氧代谢旺盛，所以对于缺血缺氧的耐受性最差，一般认为6小时为缺血的安全期，超过8小时再恢复血流则疗效会明显降低。

如果动脉造影显示膝关节或肘关节以远动脉支有一根闭塞，远端肢体的存活一般不会受到影响，可以观察而不需要手术处理。但在3到7天之后建议再次行动脉造影观察是否有假性动脉瘤的发生，因为即使是小的动脉瘤也会进展而发生严重后果。存在软体征的非闭塞性的血管伤（如血管痉挛、内膜翻起、内膜下或血管壁内血肿），这些经常在动脉造影中看到，但一般87%~95%的病例是不需要手术就能愈合的。

4.结扎与清创

（1）结扎

随着技术的进步和“微创理念”的发展，血管采用结扎的方法处理越来越少，但在以下情况可考虑做血管的结扎。

1）肢体损伤严重，存在截肢适应证，修复血管对保存肢体无积极意义。

2）患者伤情复杂、存在“死亡三联征”，可以暂予以结扎血管并标记，先纠正全身状态后期再行血管修复。

3）缺少血源和抢救条件需要向上级医院转诊的可先行血管结扎。

4）一条次要动脉损伤，如胫前、胫后动脉或尺桡动脉中某一条损伤缺少修复条件的，在另一条能满足远端肢体血供的，可以将伤侧动脉结扎，但如后期远端肢体再次出现血管危象时也应积极探查修复。

（2）清创

清创原则上越早越好，因为污染伤口细菌从附着、定植、增殖是一个过程，这和菌种、伤口污染程度，环境温度等有密切关系。

5.血管痉挛的处理

血管痉挛应该及时解除血管的压迫，用温的盐水纱布覆盖，患者应避免寒冷、烟酒和情绪的刺激，同时也可以肌内注射妥拉苏林、罂粟碱等抗血管痉挛的药物。如术中发现血管痉挛则最有效的方法是血管液压扩张法。用无创动脉夹夹住痉挛动脉的两端，用细针头插入动脉腔中注入生理盐水进行扩张后放松动脉夹，如果是血管断端痉挛，插入针头后可用手封闭断端，痉挛远端放置动脉夹，注入盐水进行扩张（图11）。也可以在血管腔中插入合适直径的血管钳进行缓慢机械扩张（图12）。有时由于血管的痉挛造成痉挛段的血栓，可直接切除痉挛段，然后端端吻合或行血管移植修复。

图11 动脉痉挛血管内液压扩张法

图12 血管的机械扩张法

6.修复术

以往都是采用血管结扎的方法来处理血管损伤。到了第二次世界大战后期血管修复才在临床上较广泛地开展起来。

（1）上、下肢手术常用切口

对于外周血管损伤的患者切口应该足够大以便很好地显露血管损伤的远端和近端。有一些比较经典的切口：

1）上肢的常用切口

上肢血管损伤可选用锁骨上至上臂联合切口的不同部分显露上肢血管的不同部分（图13A）。锁骨上部分切口（切除或不切除锁骨）来显露锁骨下动脉的第二和第三段，向前臂远端延伸显露腋动脉的第一和第二段，锁骨下切口向内侧弯向上臂内侧显露腋动脉的第三段和肱动脉的近端，臂内侧切口沿着肱二头肌和肱三头肌之间的间隙显露肱动脉。对于锁骨下动脉的显露也可采用沿锁骨的弧形切口（图13B），切断颈阔肌与深筋膜，结扎颈外静脉。剥离锁骨中、外1/3骨膜，线锯锯断锁骨，切断胸锁乳突肌，切开胸锁关节囊，将锁骨内侧端分离，保留胸锁关节的关节盘与胸骨柄相连，切断胸大肌、胸小肌附丽，将皮瓣、锁骨及胸大肌、胸小肌牵向外侧，注意勿伤及紧贴胸锁筋膜下的锁骨下静脉，即可显露清楚锁骨下动、静脉。肘窝从近端到远端的S形切口显露肱动脉在分叉处以近的部分（图14）。

图13 锁骨下至肱动脉肘上血管损伤探查

A.锁骨上至上臂联合切口；B.单纯锁骨下动脉的显露

图14 肘窝区肱动脉探查

2）下肢的常用切口

腹股沟前切口显露股总动脉、股浅动脉和股深动脉（图15A）。股前内侧切口以显露股浅动脉全长（图15B）。腘窝内侧切口显露腘动脉的近段、中段和远段（图15C）。胫前动脉损伤直接在损伤部位沿小腿前间室切开（图16）。胫后动脉损伤则选择小腿内侧切口切断部分比目鱼肌肌纤维后显露，腓动脉则选择小腿外侧切口常需要切除部分腓骨以后得到显露（图17）。

图15 股动脉至腘动脉血管损伤探查

A.显露股总动脉、股浅动脉和股深动脉；B.显露股浅动脉全长；C.显露腘动脉

图16 胫前动脉显露

图17 胫后动脉显露

（2）血管修复

1）基本原则

血管修复的方法有多种，主要根据致伤因素、组织损伤情况、清创后组织剩余量来确定选择哪种修复方法。但基本原则如下：①将健康血管组织吻合；②确保两侧内膜接触；③管径尽量匹配；④修复的血管处于健康的组织床中。一般需要如下的基本器械：血管显微器械、动脉夹、6-0到8-0尼龙针线、肝素盐水、Fogarty球囊导管、血管造影剂等，如（图18）。行血管的端端吻合时先用血管夹将血管两端固定，然后用Fogarty球囊导管插入断裂处的远近端以清除血栓和其他栓子（受伤后较长时间血管断裂处远端的栓子会很多），清除栓子后向远近端分别注入15~20ml肝素盐水（50U/ml）。血管缝合前均应该将损伤区血管外膜周围的软组织去除干净，以免卷入管腔中；将管壁损伤范围要辨认清楚，进行彻底的清创，否则后期会因管壁损伤处软化、破溃造成假性动脉瘤、管腔狭窄、血栓、继发出血等；用肝素化盐水彻底清除管腔内血栓，并在操作过程中维持冲洗预防新的血栓形成。缝合管壁时针距和边距一般均为1mm，打结一般以3个为宜，松紧适度。

2）血管部分损伤的修复

血管损伤后如果范围较小（一般不超过周径的1/2），边缘整齐，或经过清创后仍基本满足上述条件时，可考虑直接连续缝合修复。如果遇到纵行裂口，可以改为横行缝合，以免管腔狭窄（图19）。

3）血管端端吻合术

重要血管的损伤建议一般都要行端端吻合。钝性损伤或火器伤造成的血管壁大范围损伤在切除受损血管段后也需要行端端吻合。对于较大的血管可采用三定点端端缝合。其余部位采用连续缝合。定点缝合能够避免连续缝合收紧缝线时引起的管腔狭窄，血管较小时可采用两定点缝合法（图20）。

行端端吻合前需要充分估计血管吻合后的张力，必须保证吻合处无明显张力，否则吻合处呈沙漏样而容易引起血栓形成，如果清创后血管缺损在2cm以内的可以通过适当游离两端端后行端端吻合，即便是血管弹性好的年轻人也常常需要将两端血管的分支结扎使得吻合处无张力，通过调整邻近关节位置也可以使吻合血管的张力降低，但术后需要外固定来维持此位置。

4）端侧吻合

如果经清创后拟吻合的血管缺损太多，与邻近口径较大的血管，与邻近端侧吻合。将较细的血管断端沿45度斜面剪开，然后在较粗的血管的侧壁用显微剪刀制备一个和其口径一致的缺损再进行吻合（图21）。

图18 血管吻合工具

A.常用显微器械；B.血管吻合过程

图19 血管纵裂横缝

图20 血管端端定点吻合

A.外膜修整；B.修整好的断端；C.适当扩大吻合口；DEFGH.定点吻合断端

图21 血管端侧定点吻合

5）血管移植

如果不能保证血管在无张力状态下吻合则要考虑血管移植，大隐静脉是最常用供体材料。对于直径4~5mm的血管，大隐静脉的内踝段是较好的供区，若待修复血管的直径明显大于5mm，则要考虑用大隐静脉的卵圆窝段。采用大隐静脉作供体有如下优点：①容易获得；②可以保持很高的通畅率，成功率高。移植时需要注意静脉瓣的方向（图22）。为了进一步减小移植后的并发症，在解剖大隐静脉的时候操作要轻柔，冲洗的时候要避免管腔压力过高，可以用肝素化、含罂粟碱的自体血来冲洗管腔。

如果没有条件作大隐静脉移植（如双侧大隐静脉损伤、管径不符、或需要紧急行血管移植等），可以考虑使用人工血管。但对于直径小于6mm的血管修复效果并不十分满意。四肢主要动脉伤用人工血管修复后虽然近期的效果和大隐静脉移植相当，但远期的通畅率要低（一般只能达到39%）。虽然在动物实验中上述人工血管材料表面均可以由宿主血管的内皮细胞完成爬行替代，但在人类，超过1cm的移植血管表面，宿主血管的内皮细胞就很难爬行过去。因此组织工程血管的概念就产生了。支架材料和种子细胞是组织工程血管的两要素。支架材料一般就是PET、ePTFE等，在其表面接种较高密度的血管内皮细胞然后放于培养液中培养，使其在体外就形成了较完整的血管内皮（图23），然后将这段组织工程化的血管移植到血管缺损段。目前已经有了10年的随访报道，通畅率可以维持在61%左右。

血管修复后一定要保证其处在一个健康的组织床中，否则就需要行解剖外旁路移植，绕过感染区。

在吻合完血管之后建议行术中的血管造影以明确血管是否通畅，如果遇到血管内膜翻起或吻合处血栓形成则需要立即处理，如果出现血管痉挛，可以采用前述的解除血管痉挛的方法来处理，如果时间不容许也可以作其他处理，因为痉挛一般在6~8小时可以缓解。

随着微创理念的逐渐发展，一种称为无创血管夹订书钉（vascular clip staples，VCS）逐步成熟起来（图24）。和传统的缝合方法比较，它有如下明显的优势：①操作快捷，一般可以将手术时间减少一半以上；②内皮损伤小，减少了胶原蛋白沉积和异物反应，血管腔形态保持良好，后期管腔狭窄的发生率低；③适用范围广，直径2mm以下的血管同样可以用其来吻合。

图22 大隐静脉做移植修复血管损伤

A.血管缺损；B.翻转大隐静脉移植；C.完成端端吻合

图23 组织工程制备的血管

图24 无创血管夹订书钉系统

6）静脉修复

静脉的修复总体来讲灵活性胜过动脉。近年来随着技术的进步也在强调静脉的修复，特别是下肢静脉的修复。腹股沟区静脉闭塞对动脉的血供有着明显的影响，结扎腘静脉也会影响下肢的存活，然而静脉的修复效果并不理想，随访中通过静脉造影发现通过单纯吻合修复中的20%，和通过血管移植修复中的60%在术后会出现静脉的栓塞。

7）合并有骨折的血管损伤

四肢骨折常合并有血管损伤。上肢常见的有肱骨髁上骨折致肱动脉损伤，下肢常见的有股骨髁部骨折和胫骨平台骨折致腘动脉损伤等，这些血管损伤系继发于骨折，还有相当多的情况是同一种致伤因素既造成骨折也造成血管损伤，这种情况中暴力往往较大，骨折粉碎和血管损伤都非常严重，还会合并有神经、肌肉等其他组织的明显损伤，休克的发生率高，预后较差，截肢率高，值得重视。

处理此类损伤时要尽早恢复肢体远端的血液循环，由于伤情特殊，血管常常损伤较严重，清创时很可能要切除一段受损的血管，则需要作血管的移植。根据具体情况确定骨折固定与血管修复顺序，如果骨折较好复位，血管吻合后还有一定操作空间，同时组织缺血时间已经接近6小时，可以考虑先吻合血管，反之就可先固定骨折。

7.合并伤处理

四肢血管伤常常合并有其他损伤、如骨折、神经和肌肉肌腱损伤等。在这种情况下处理伤处局部常常需要花费很多时间，为了减少肢体远端的缺血时间，可以对受损血管简单清创后临时采用血管内套管搭桥恢复肢体血运，然后再进一步处理其他损伤。对于骨折的处理要注意整复骨折时对修复的血管的影响。对于神经、肌腱等损伤，具备条件者可争取一期修复。

如为火器伤等高能量损伤，神经肌腱等可以清创后做好固定和标记，留作二期修复，充分引流且要密切观察感染（特别是气性坏疽）的发生。

8.深筋膜切开

在20世纪70年代人们逐步认识到了筋膜切开减压在动脉修复后保存肢体的重要意义。筋膜间室综合征作为动脉损伤后血流恢复后的一个并发症。原因是创伤造成的动脉损伤血流减少导致间室中的肌肉和神经一段时间的缺血缺氧，进而毛细血管基底膜组织液的渗出，当血流恢复后，受损的毛细血管基底膜继续渗出，最终间质中的压力不断升高，而间室又被扩张性很差的筋膜包裹，直到间室中压力增高到毛细血管闭合的临界值（一般为30mmHg），微循环被阻断进一步加重组织的缺血缺氧，形成了一个恶性循环，因此深筋膜切开的基本原理是通过释放间室压力而打破这一恶性循环。值得注意的是间室压力增高至能阻断毛细血管循环时它很可能还没有升高到阻断间室中知名动脉的循环，临床上勿以此判断筋膜间室综合征是否发生，比较常见的是小腿发生筋膜间室综合征时足背动脉的搏动很可能还存在，但实际上其微循环已经被阻断，不要因此而轻视漏诊。筋膜间室综合征的最早期表现是肌肉的被动牵拉痛，这主要是因为肌肉对缺血缺氧耐受性比较差的缘故，下肢的 𧿹 𧿹长伸肌对缺血极为敏感，患者会较早出现 𧿹 𧿹趾的运动障碍。

怀疑发生筋膜间室综合征时应尽快行深筋膜切开减压，宁可错误地切开也不能错误地不切开，否则将会造成不可挽回的肢体残障。深筋膜切开要强调其彻底性，一般要求达到肌肉的腱腹交界处，将深筋膜呈“工”字状切开，给予彻底减压。小腿一般采用内侧和外侧切口，内侧切口用来减压后浅和后深间隙，外侧切口用来减压外侧间隙和前间隙。前臂切口一般采用掌侧和背侧切口分别用来减压掌侧和背侧间室（图25A，B）。

图25 小腿与前臂骨筋膜室切开

A.下肢骨筋膜室切开；B.上肢骨筋膜室切开

9.术后处理

血管修复后需要密切观察，要给予抗凝、抗痉挛和抗感染。通过观察末端血运或应用彩超、造影检查，判断修复血管的通畅性，必要时再次进行探查。要做好引流，以免血肿压迫修复的血管，引流也有利于预防感染，特别是气性坏疽的发生。同时要采取妥善的外固定措施以保持修复的血管处在一个无张力的环境，特别是修复时采用了调整关节位置来减少修复部位张力的情况。要使伤肢适当抬高以促进静脉的回流。还要密切注意继发性出血的发生，发生这种情况的原因有血管吻合处张力过大，局部无健康组织覆盖，或存在感染造成组织愈合不良，这种出血常发生在伤后的1~2周左右。