火器伤的特殊感染主要为破伤风和气性坏疽。在现代战争中均实行了破伤风计划免疫，如果受伤，再次注射破伤风类毒素，即可有效地防止破伤风的发生。因此，火器伤导致的破伤风感染已日趋减少，本文不作重点讨论。

气性坏疽是火器伤最为严重、发展最快的并发症之一。它是一种由梭状芽胞杆菌 （clostridium）引起的严重的急性感染，可产生大量毒素，致受累肌肉广泛坏死，并出现明显的全身感染中毒症状。如不及时诊治，常丧失肢体或危及生命，其死亡率约为20%~50%。根据美国资料，第一次世界大战中气性坏疽发病率约为5%，第二次世界大战中约为0.7%，朝鲜战争中约为0.2%，越南战争中约为0.02%。

（一）梭状芽胞杆菌污染

梭状芽胞杆菌属细菌是一类常见的革兰阳性厌氧菌，广泛分布于土壤、植被、哺乳动物的皮肤、胃肠道和粪便中，易进入伤口。目前已发现约100种。引起气性坏疽的主要为产气荚膜杆菌（约占80%），其次为生孢子梭状芽胞杆菌和溶组织梭状芽胞杆菌等，但往往是数种细菌混合感染。此类细菌在有氧环境下不能生存，但其芽胞的抵抗力很强，能在自然界长期存活，需经高压蒸气灭菌或煮沸1小时才能将其杀灭。

（二）局部组织环境

梭状芽胞杆菌分布广泛，火器伤伤口常被其污染，但不一定都发生感染。气性坏疽病的发生，并不单纯地决定于病原菌的存在，而更决定于人体抵抗力和局部组织环境。即需要一个有利于梭状芽胞杆菌生长繁殖的缺氧环境。

形成利于梭状芽胞杆菌生长繁殖组织环境的全身因素包括：伤后脱水、大量失血、体力衰竭、休克、组织灌流不良、抵抗力下降等；局部因素包括：局部存在大量损毁、失活、坏死或有血液循环障碍的组织，特别是在肌肉丰富的部位，严重的血管损伤、血栓形成、开放性骨折、多处小而深的伤道、伤道异物存留（衣服、弹片、泥土等）、伤道内残腔、伤道内有需氧化脓菌感染等。特别注意一些医源性失误可能给梭状芽胞杆菌造成了适宜生长的环境，如止血带使用时间过长，清创术时间过迟或清创不彻底、伤口填塞过紧，石膏绷带缠绕过紧，过早缝合封闭污染的伤口等。

气性坏疽多为数种致病菌混合感染，梭状芽胞杆菌常与其他需氧的化脓菌共生，它们在损伤组织中迅速繁殖，并产生毒素，引起局部及全身病变。

梭状芽胞杆菌主要停留在患者的伤口内繁殖，通过产生各种外毒素以致病。包括α毒素、θ毒素和具有胶原酶、透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶活性的多种外毒素，可水解细胞膜表面的磷脂，造成包括红细胞、白细胞、血小板、成纤维细胞和肌细胞等多种细胞溶解。还可抑制白细胞向感染部位迁移，破坏内皮细胞，并造成局部组织的低氧状态，使感染迅速扩散、恶化。梭状芽胞杆菌可分解组织中糖类和蛋白质，并产生的大量气体。蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口有恶臭味；血管内皮细胞的破坏和渗透性增加，造成局部水肿。皮肤颜色受毒素作用和释出的肌色素和血红蛋白浸透而变成棕色、蓝色、绿色或无色，形同腐肉，钳夹不收缩，刀切不出血。皮肤周围出现血性水疱，有大量组织坏死，而坏死灶内极少有白细胞浸润，缺少炎症表现。

感染扩散、大量组织坏死和外毒素吸收，可引起严重的毒血症，中毒性休克、贫血以及对肝、肾，心脏等重要脏器的损害，甚至引起这些器官功能减退，如救治不及时，可因衰竭而死亡。

气性坏疽患者的预后与治疗是否及时密切相关。气性坏疽一经确诊，必须不失时机地及时实施手术。即使有休克时，也应在抢救休克的同时进行手术。同时，还应加强全身支持疗法、高压氧治疗、紫外线照射伤口等综合治疗。

（一）手术治疗

1.术前准备

输新鲜全血、输液以纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。因本症进展迅速，准备时间一般应在30~45min内完成。

2.抗生素应用

术前、术中及术后均应全身应用抗生素。首选青霉素，青霉素过敏者可用红霉素、亚胺培南等，必要时选用头孢类抗生素、万古霉素等，可以联合应用克林霉素、甲硝唑，联合应用抗生素较单用效果好。如果条件具备，最好根据药敏试验选用抗生素。待毒血症和局部症状好转后所应用的抗生素应减量或停用。

3.手术方法

一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应全程给氧、输血和应用抗生素。手术主要包括2种，一是再次清创，二是截肢术。再次清创时，必须充分暴露伤口，在伤口及其周围水肿或皮下气肿区域做广泛、多处纵形切开，直达颜色正常、能够出血的健康组织为止。彻底清除一切坏死组织、异物及碎骨片，敞开所有死腔，并将深筋膜广泛切开，如感染仅限于某一筋膜腔，可将受累肌肉或肌群从起点至止点全部切除。术后敞开伤口，并用大量3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液反复冲洗或湿敷。对全身毒血症状严重、整个肢体毁损、坏死已无法保留者，应果断实施截肢术。截肢部位应在肿胀的界限以上的健康组织进行，采用快速高位截断术，如截肢部位必须通过受累组织时，应把残端皮肤纵行切开，并将残余的受累肌肉从起点全部切除，截肢后不缝合伤口，残肢端敞开。

4.术后护理

术后伤口敞开，继续定时冲洗伤口，每日换湿敷料1~2次。或者每半小时用2%过氧化氢液冲洗伤口 1次或用1∶5000高锰酸钾液持续滴入伤口，直至伤口感染完全被控制。适当输血、输液，保持每天尿量在1500ml以上，有助于毒素的排泄。继续全身使用抗生素。

（二）高压氧治疗

患者在高压氧仓内吸入100kPa（相当于3个大气压的纯氧），能使血液和组织内含氧量较正常高出15倍，能起到抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用，甚至可能有杀菌作用。用高压氧治疗气性坏疽已取得了较满意的疗效，用2.5~3个绝对大气压，每次2~4h，第1天3次，第2、3天各2次，一般3~4d即可控制病情。但高压氧治疗并不能代替手术。只能作为手术的辅助疗法。手术可以在第1次高压氧仓治疗后进行，以后还可根据病情，在高压氧治疗后重复进行清创手术。

（三）紫外线强红斑量照射

紫外线照射伤口，对本症有较好的疗效。照射范围包括伤口及其周围5~10cm的健康皮肤，用量为强红斑量，局部炎症控制后减量，直至可作二期缝合或植皮时为止。

（四）全身支持疗法

应给予易消化的高营养、多种维生素、高蛋白、高热量饮食，并结合手术治疗，予以静脉滴注免疫球蛋白。注意必要的对症治疗，包括止痛、镇静、降温等治疗。

（五）消毒、隔离

将患者安置在单人病室，患者使用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒，清创坏死组织与截下肢体应用3%过氧化氢或1∶3000高锰酸钾溶液浸泡或及时焚烧，以防发生医院内交叉感染。

创伤后局部伤道的及时彻底清创是预防气性坏疽的关键。清创越早越好，如能在伤后6~8小时内进行彻底清创，敞开伤口，早期应用抗生素和加强全身支持疗法对本病的预防极为有效。故对污染明显和肌肉损伤严重的火器伤患者，都应及时进行彻底清创，清除失活组织和伤道异物，伤口充分切开引流，避免死腔存在，延期缝合伤口。

清创后缝合时应注意：①表浅创面采用间断、稀疏缝合，则创面感染机会少，几乎无严重感染；②污染重、挫伤广泛、皮肤缺损多的伤口则敞开，用油纱布敷盖创面，每天用3%过氧化氢、生理盐水湿敷创面，坏死组织逐次清除，待肉芽组织生长良好时植皮；③一些深的创腔则安放多根引流管，一是利于控制创腔感染、液化组织的排除，二是利于观察创腔内有无活动性出血，三是可保持创腔内氧的浓度，不会因创腔深而缺氧，从而有效地阻断产气荚膜梭状芽胞杆菌的生长繁殖。④对已缝合的伤口和石膏绷带包扎的伤口，如疑有梭状芽胞杆菌感染，应立即拆除缝线减张，将伤口完全敞开，以大量3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，同时应用青霉素、甲硝唑等预防性抗生素，并严密观察病情变化。