火器伤是指以火药作为动力，投射物作为主要致伤因子作用于机体导致的创伤。在全部火器伤中，四肢肌肉骨骼伤的发生率约占60%~70%。除战争时期外，平时的火器伤也不少见。在一些西方国家，火器伤已上升为仅次于交通伤的第2位的创伤原因。

火器伤致伤是投射物和机体二者之间相互作用的结果。投射物深入机体，将其部分或全部能量传递给组织，一方面使投射物的性能发生变化，另一方面则表现为机体组织的创伤反应。

火器伤中投射物对机体的致伤是投射物的能量传递给组织的过程。因此。影响火器伤致伤作用的因素可归纳为三个方面：投射物的能量、能量传递效率和组织的特性。

（一）投射物的能量

 投射物所具备的动能为 E=1/2mv²。因此，决定投射物能量的主要因素是其质量（m）和速度（v），由于速度以平方的形式出现，其对投射物能量的影响更大。

 1.投射物的速度

 投射物在运行过程中，速度是不断变化的，投射物的速度包括三种：投射物初速度指投射物离开发射器瞬间的速度；碰击速度指投射物碰击目标瞬间的速度；剩余速度指投射物穿过目标瞬间的速度。其中碰击速度是影响投射物打击目标时所具备能量的主要因素。事实上，将所有影响火器伤致伤作用的因素都考虑在内，碰击速度也是最具有决定意义的因素。投射物碰击速度越大，碰击能量就越大，伤情越严重。

 2.投射物的质量

 投射物的质量也是影响火器伤致伤作用的重要因素。它与投射物能量成正比，更重要的是对投射物能量的衰减速率有很大影响。投射物质量越大，其能量衰减越慢，在组织外意谓着其传递给空气（介质）能量较慢，射程较长，在组织内则意谓着其侵彻深度较长，但投射物传递给组织能量较慢，组织伤情较轻。反之亦然。

 因此，投射物质量对火器伤伤情的影响不是简单的正比或反比关系。它一方面与投射物能量正相关，另一方面与投射物能量传递效率负相关。投射物质量对火器伤伤情的影响是这两方面的综合效应。

 3.投射物的射距

 弹丸被射出后至一定距离，其能量逐渐减低，低速弹丸行进45m，高速弹丸行进90m后其能量将大为减低。因此，射击距离是影响火器伤伤情的一个重要因素。特别是霰弹枪伤的伤情受射击距离的影响极大。

（二）投射物能量传递效率

 投射物能量传递是投射物与机体组织间相互作用的一个复杂过程。投射物能量传递效率越高，传递给组织的能量越多，伤情越重。影响投射物能量传递效率的因素很多，除上述投射物质量与速度的匹配关系和下面将述及的机体组织的特性外，主要还包括投射物的结构和飞行稳定性。一般而言，投射物所受到的阻力越大，能量传递效率越高。

 1.投射物的结构

 投射物的结构主要包括外部形状和内部性质。

 投射物外部形状不同，侵彻组织时受到的阻力面积不同，能量传递效率也不同，侵彻组织深度也不同。一般圆形投射物（弹丸、钢珠）能量传递效率较低，侵彻组织较深（贯穿力较强），而方形、三角形和菱形投射物（破片）能量传递效率较高，侵彻组织深度较浅（贯穿力较弱）。在其他因素均相同时，一般前者伤情较轻，后者伤情较重。但前者侵彻组织较深，伤道更为复杂。

  投射物内部性质大致包括四类不同的材料，即铅质、钢质、钢铅混合和特殊材料。相对而言，铅质材料容易变形和破碎，在组织中所受阻力面积较大，能量传递效率较高，伤情较重，但侵彻深度较浅，易形成盲管伤。而钢质材料强度较高。一般不易变形破碎，能量传递效率较低，伤情较轻，但侵彻深度较深，贯穿力很强。钢铅混合材料投射物既有较好的贯穿力，致伤能力也较强。特殊材料制造的投射物用于特殊环境，一般较为少见。

  2.投射物稳定性

  投射物稳定性指投射物飞行过程中保持原有运动状态的能力。它与介质阻力、投射物运行章动角（弹轴与弹道之间的偏离角）、投射物旋转等许多因素有关。不同类型投射物的稳定性有所不同，稳定性较差的投射物碰击组织后发生翻滚较早且严重，能量传递效率较高，伤情较重而贯穿力较弱，反之亦然。如弹丸破碎增加了组织内能量的传递和消耗，可以加重伤情。弹丸击中骨骼，增加了子弹的偏歪和翻滚，造成更大的能量消耗，也可增加了创伤。而且，弹丸击中骨骼导致粉碎性骨折时，粉碎的骨折片又可能成为二次投射物，进一步加重周围组织的创伤。

（三）机体组织特性

 组织的密度、含水、含气量、黏弹性和强度等许多因素对组织伤情有很大影响。其中以组织密度的影响最为明显，如投射物击中骨骼时可导致严重粉碎性骨折，创伤面积很大且伤情严重，而相同能量的投射物击中软组织（如肺、肠道）时则可能只形成很轻微的组织损伤。组织内水分传播压力较快，所以含水较多的组织火器伤损伤范围常常较为广泛。组织内气体有压缩缓冲作用，所以含气较多的组织火器伤一般伤情较轻。当然，上述概念只是一般性情形，不能机械理解。如重要部位较轻的创伤可导致严重后果，而次要部位较重的创伤也不易危及生命。另外，对机体的防护也可影响火器伤伤情。如避弹衣在一定条件下可使投射物变形破碎，大量丧失其能量，降低对组织的碰击速度，一定程度地减轻了对组织的损伤。

火器伤分类的目的，是加强科学的诊断和更好地规范治疗。火器伤可以按开放创伤的方式进行分类，但火器伤在很多方面与平时开放伤不同，应该具有独特的分类方法。目前关于火器伤的分类还缺乏完全统一的认识。

常用分类方法

（一）根据致伤武器分类

根据火器伤致伤武器，可将其分为炸伤、枪弹伤、霰弹枪伤、射钉枪伤和防暴武器伤等。

（二）根据致伤部位分类

依据人体解剖部位将火器伤分为以下几类：

1.颅脑伤

根据颅骨有无破坏，又可将其分为两类。

（1）颌面伤

指自鼻根起向两侧沿眶上缘至耳前、颞下颌关节处，沿下颌骨下缘相接于颏部范围内的创伤。

（2）颈部伤

颈部表面分界线为自胸骨上缘沿锁骨上缘向两侧伸延，与前后腋线的延长线相交，再沿斜方肌到第七颈椎棘突。为人体特殊感觉、呼吸、饮食、语言等重要功能器官所在部位。

2.胸部伤

指胸廓所包括的范围，是维持呼吸循环功能的重要区域。

3.腹部伤

指肋缘和膈肌以下，骨盆入口以上部位的创伤。

4.骨盆伤

骨盆上界为腹部下界，骨盆下界为自尾骨下的一点沿臀下皱襞向外侧延伸到髋关节，向前至髂前上棘。其内为泌尿生殖器官。

5.脊柱伤

脊柱部位火器伤常可形成不同程度的截瘫。

6.上肢伤

指肩关节以远部位的创伤。

7.下肢伤

指髋关节以远部位的创伤。

（三）根据火器伤伤道形态分类

可分为贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤。

（四）根据体腔是否开放分类

根据颅腔内硬脑膜、胸腔内胸膜、腹腔内腹膜、关节囊等是否破裂，可分为穿透伤和非穿透伤。

（五）根据投射物速度分类

投射物的速度是影响火器伤伤情的最具有决定意义的因素之一，因此，临床和研究中常以投射物速度作为标准对火器伤进行初步分类。一般将投射物初速度<350m/s的创伤称为低速火器伤，投射物初速度350~600m/s的创伤为中速火器伤，投射物初速度>600m/s的创伤为高速火器伤。

（六）国际红十字会战伤分类

国际红十字会于1992年提出战伤分类，即E、X、C、F、V、M评分系统。E入口，X出口，C空腔，F骨折，V重要结构，M金属异物，评分如表1。

表1 国际红十字会战伤分类

（七）霰弹枪伤的分类

1.Shermen分型

Ⅰ型：致伤距离>6.4m（7yd），弹丸穿透皮肤、皮下组织或深筋膜。

Ⅱ型：致伤距离2.7~6.4m（3~7yd），伤及深筋膜深层的组织。

Ⅲ型：致伤距离<2.7m（3yd），严重的组织挫灭伤伴有不同程度的组织缺损。

2.Ordog分型

0型，致伤距离>12m，只穿透皮肤。

Ⅰ型：致伤距离<12m，只穿透皮下组织和深筋膜。

Ⅱ型：致伤距离5~12m，创伤涉及深筋膜深层的组织。

Ⅲ型：致伤距离<5m，致伤组织严重毁损。

3.章亚东等（1999）在此基础上，建议根据伤情作为分类依据

0型：弹丸未穿透深筋膜。

Ⅰ型：弹丸穿透深筋膜，但无骨关节或神经等重要组织器官损伤。

Ⅱ型：创伤累及骨关节、神经或血管等重要组织器官。

Ⅲ型：严重的组织损毁伤和明显的组织缺损。

此分型方法对指导临床治疗有一定意义：0型伤除少数可见异物取出外，不需要外科处理；Ⅰ型伤主要需监察筋膜间室综合征的发生；Ⅱ型伤需行外科清创和损伤组织的修复；Ⅲ型伤中组织缺损的重建是主要问题。

（八）橡皮弹伤的分类

根据伤口深度一般将橡皮弹的伤情分为5度：Ⅰ度：弹丸击中皮肤但未穿入，表皮基本完整，仅有局部皮肤小面积红肿、皮下出血、充血。Ⅱ度：弹丸穿进或嵌入表皮层，局部皮肤呈圆形或椭圆形撕裂破损，周围有出血或充血区。Ⅲ度：弹丸穿过表皮层，进入或嵌入皮下真皮的浅层，可累及皮下脂肪层，周围有环形出血。Ⅳ度：弹丸穿过皮肤的表皮和真皮层，进入或嵌入肌层，甚至深达胸膜或腹膜表面，伴有中等量出血。Ⅴ度；平时罕见，弹丸穿过皮肤、皮下脂肪和肌层，进入或嵌入胸腔或腹腔，伤及内脏。

（九）脊柱脊髓火器伤的分类

脊柱脊髓火器伤的分类有多种方法

1. 以脊髓损伤情形为标准分类（美军）

（1） 脊椎脊髓直接损伤：子弹或弹片直接击中脊髓或马尾，造成脊髓断裂或部分损伤，金属停留于椎管内者，可压迫脊髓。

（2） 脊椎脊髓间接损伤：子弹或弹片击中椎骨发生骨折，骨折片移位损伤脊髓或压迫脊髓。

（3） 震荡脊髓间接损伤：即子弹通过脊柱附近，但并未穿过椎管本身，由于子弹通过时的压力波，传导损伤脊髓。

2. 以椎管损伤情形为标准分类（前苏联）

（1） 椎旁伤：指受伤轨迹没有直接达到脊柱的创伤（图1）。椎旁伤不会导致棘突和椎弓骨折，伤员大多数情况下不会发生神经功能障碍（图2）。但在个别情况下，具有很大动能的子弹或弹片也可能会间接影响到脊髓，使脊髓受到震荡。导致具有多种表现的神经功能障碍。

图1 脊柱脊髓火器伤分类示意图

Ⅰ—贯通伤；Ⅱ—盲管伤；Ⅲ—切线伤；Ⅳ—非穿透伤；Ⅴ—椎旁伤

图2 脊柱火器伤椎旁伤指投射物受伤轨迹没有直接达到脊柱的创伤，不会导致棘突和椎弓骨折，伤员大多数情况下不会发生神经功能障碍

A.脊柱火器伤入口；B.脊柱火器伤X线片；C.脊柱火器伤CT扫描显示枪弹位于椎体旁（箭头所示）；D.脊柱火器伤清创术中见枪弹位于椎体旁，无棘突和椎弓骨折。E.脊柱火器伤清创术中取出的弹丸

图3 脊柱火器伤椎管贯通伤指投射物进入并停留在椎管内，脊髓遭受挫伤或受压

A.脊柱火器伤入口在肩部；B.脊柱火器伤X线片见弹丸位于胸椎中央（箭头所示）；C.脊柱火器伤CT扫描显示弹丸位于椎管内（箭头所示）

（2） 非穿透性伤：指投射物伤及棘突、横突和（或）椎体，而脊髓并未受到损伤，或只是受到震荡（图1）。

（3） 穿透性伤：指投射物穿透椎管，伤及脊髓。此型创伤按照投射物致伤轨迹和性质又可分为椎管切线伤、椎管盲管伤和椎管贯通伤（图1）。椎管切线伤是指子弹或弹片从外部伤及椎管，一侧椎管壁受伤破裂，碎骨片进入椎管，脊髓遭受不同程度挫伤和受压，这是穿透性伤中最常见的类型。如果在椎管的受伤轨迹上只有进孔，没有出孔，即子弹或弹片进入并停留在椎管内，这种伤则称为椎管盲管伤，脊髓遭受挫伤或受压（图3）。如果在椎管的受伤轨迹上既有进孔，也有出孔，即子弹或弹片穿过椎管，将脊髓全部或部分切断，这种伤则称为椎管贯通伤，脊髓多被离断。在脊柱脊髓火器伤中，切线伤占36%，盲管伤占15%，贯通伤占11%，这三种创伤占脊柱和脊髓火器伤的总比例达到了62%。根据前苏联卫国战争期间的数据，这三种伤的致死率达到52%。其余38%的脊柱和脊髓火器伤是椎旁伤和非穿透椎旁伤，其致死率仅为15%。

3. Guttmman（1976）分类

（1） 子弹穿过脊髓。

（2） 子弹停留于髓内。

（3） 子弹停留于髓外硬膜内。

（4） 子弹停留于硬膜外。

（5） 脊髓跳弹伤，系子弹伤及脊椎的关节突或棘突发生骨折，病人截瘫。

（6） 脊髓间接伤，子弹击伤椎旁而发生截瘫。

火器伤的救治与其他创伤不同的是分期救治方式。即通常火器伤的救治不是一次性完成的，无论在战时或平时，火器伤的治疗多需经过分期的一系列医疗过程。其中，快速后送转运是一个重要方面，调查显示推迟10min到达医疗机构，则伤员生存的希望减少10%，必须强调伤后时间就是伤员的生命。对伤员利用现代交通工具，如汽车，直升飞机直接送往医院，或根据战场条件，按阶梯逐步后送均是合理的急救措施。

一、现场急救

主要目的是维持生命，防止再损伤和创面再污染，及时后送。一般依次包括以下内容：

1.了解伤情

着重检查生命体征和可能短期内危及生命的创伤。检查伤道入口、出口位置和伤道走行，判断可能损伤的脏器，如肺、腹部脏器等。检查肢体血运和神经有无损伤，包括肢体远端脉搏、微循环、肢体感觉、肌肉运动和有无筋膜间隙综合征。

2.保持呼吸道通畅

对呼吸道阻塞的伤员应尽快掏出口腔内异物，并抬起下颌，必要时将舌前牵固定。同时解开领扣，松开腰带，去除一切可能影响呼吸的因素。

3.制止大出血

对于肌肉骨路系统的枪伤，最重要的急救是止血。对创面大出血伤员一般立即采用手压止血，同时进行填塞和加压包扎。方法是除去伤口表面异物，以无菌纱布填入伤口，加压包扎。按四肢大血管走行部位，以纱布向骨面压迫也可以止血。

4.维护呼吸功能

对胸部火器伤致开放性气胸及胸壁弱化的伤员，应进行伤口封闭和胸壁固定，以维护伤员的呼吸功能。

5.包扎伤口

用清洁敷料稍加压包扎伤口，既可止血，又可防止创面的再污染。

6.骨折固定

对四肢骨折和脊柱骨折的伤员均应采用简便器材、伤肢与健肢捆扎及体位垫等方法加以固定。为了快速转送，应用简单有效的固定。上肢骨折，用三角巾和绷带屈肘固定于胸侧前，下肢骨折，可将两下肢固定在一起，脊柱骨盆火器伤多为稳定的，可不实施专门的外固定。

7.预防破伤风

所有枪伤、火器伤的伤员，均需预防破伤风的发生，对已行破伤风免疫者，补充破伤风类毒素5ml，对未行免疫者，注射250~500U人破伤风免疫球蛋白和5ml破伤风类毒素。有条件时应该早期应用抗生素治疗，在战时可用青霉素和庆大霉素或头孢类抗生素等。

8.及时后送

后送时应注意伤员体位，防止导致再损伤。

二、四肢火器伤的救治

在火器伤的救治中，其主要任务是抢救生命、防治感染和恢复功能。除继续完成现场急救中未完成的急救任务外，一般包括心肺脑复苏、抗休克、清创、抗菌药物和有关专科处理。因为火器伤的后期处理，包括对初期处理失误的纠正、并发症的治疗、功能的重建和康复等，与其他创伤的后期处理并无明显不同。因此，本文着重介绍平时火器伤的初期外科处理。

1.清创术

所有火器伤的伤口都是污染的，弹丸通过衣服、皮肤、毛发等将细菌带入体内。如果弹道经过盆腔或腹部肠管，则污染更为严重。弹道周围挫灭坏死的组织又给细菌形成了良好的生长环境。因此，最好在伤后6h内施行清创术，抗生素亦应早期使用。

清创术的基本概念是切除失活（失去生机的）组织，失活组织的辨认一般采用4C法，即肌肉或组织颜色（Color）、弹性（Consistency）、收缩性（Contractility）和血运（Capacity to blood）等4方面情况，还要注意伤员有无休克、止血带和创伤后血管收缩等对失活组织判断造成的影响。

紧急清创手术的指征包括：①主要血管损伤；②神经症状进行性加重；③筋膜间隙综合征；④关节开放伤；⑤不稳定骨折需内固定者；⑥弹丸在椎管内伴神经症状；⑦弹丸在关节内，椎间盘内等。关节内的异物可常规手术取出并清理关节，亦可采用关节镜手术方式。

清创的基本操作方法包括取出伤道内异物，伤口的创缘切除，伤道内冲洗，按4C标准切除失活的肌肉等组织，切开筋膜减压，清除小而无软组织附着的骨折碎块，清理干净连带软组织的较大骨块予以保留，伤道充分引流，无菌敷料覆盖伤口，固定肢体，应用抗生素。以后，创面仍有坏死组织者应该约间隔48h再次清创。伤口可于伤后5d延期缝合或伤后15d二期闭合。

虽然作为一般原则，火器伤创面闭合应采用“延期闭合伤口”的方式。但在某些特殊情形中，初期闭合创面也可能利大于弊。如在手、腕和前臂等部位，骨、肌腱、血管等重要组织外露时，可初期闭合创面，另辟通道引流（初期闭合伤口），其他的火器伤需重复清理伤道，应于伤后5d内闭合创面（延期闭合伤口），而对于组织创伤和污染极为严重或已形成感染者，则宜延迟至15d后闭合创面（二期闭合伤口）。伤后6~14d不宜作为创面闭合时机，因此期内组织原有的微循环已经衰竭，新的微循环尚未建立。

在现代感染治疗学迅速发展的今天，结合平时火器伤的特点，有一些作者提出了改良清创术的方法。侯树勋等（1995）设计了”切开、引流”的初期外科处理方法，即消毒、冲洗伤道以后，不行失活组织切除，仅剪除伤道表面明显损毁组织，清除可见异物，必要时切开深筋膜减压，伤道内置对口引流，并逐日拔出，视伤口情况行延期缝合或二期缝合。

2.骨折的救治

四肢火器伤合并骨折，以股骨为最多，占22%~49%，桡骨或尺骨或二者占14%~23%，手部18%，肱骨10%~17%，股骨10%~14%。火器伤骨折多为粉碎性骨折，骨折不稳定，感染的发生率也比较高，它与烧伤和腹部空腔脏器伤并列为火器伤感染的三大危险因素。

由于火器伤骨折的软组织创伤广泛、污染严重等因素，传统的火器伤骨折处理原则是禁止骨折早期内固定，采用夹板、石膏和牵引等临时外固定方法维持，先处理伤道和创面，后期再行骨折复位和固定治疗。此处理方式可减少火器伤骨折的感染率，但夹板和石膏外固定严重妨碍了火器伤创面的护理，骨牵引不利于伤员的搬运、后送和其他部位伤的检查诊断工作。而且骨折初期未能获得牢靠的固定，骨断端反复异常活动，不仅增加了伤员的疼痛、出血和骨折周围血管神经二次损伤的危险，甚至可能诱发休克、脂肪栓塞综合征等严重并发症。

鉴于传统火器伤骨折分期治疗方法的诸多弊端，一些作者建议在一定条件下可采用火器伤骨折的早期内固定治疗方法。火器伤骨折早期内固定的时机，一般在延期或二期外科处理时进行。也有作者主张在初期外科处理时即实施骨折的内固定治疗。在内固定器材选择方面，公认的原则是以简单可靠为佳，必要时可在简单内固定基础上，短期辅助外固定。目前，包括接骨钢板、髓内针（带锁髓内针）、螺丝钉、克氏针在内的各种内固定技术在火器伤骨折早期治疗中均有成功的报道，但接骨钢板技术因其创面内暴露异物较多，感染发生率高，受到多数作者的反对。一般火器伤骨折早期使用内固定有以下指征：①伤员全身情况好；②受伤时间短，组织创伤和污染相对较轻；③骨折严重不稳定。其他治疗方法不能达到固定目的；④关节内骨折或邻关节骨折，骨折复位要求严格或需耍解剖复位者。在火器伤骨折内固定的操作方面要注意：内固定物不能外露；应避开伤口在正常皮肤部位重新切口；严密观察感染征象。尽管不少作者建议火器伤骨折的早期内固定治疗，但毕竟增加了创面内异物。特别是在初期处理时就使用内固定风险更大。外固定器技术在火器伤骨折治疗方面具有独特的优势。其固定针远离骨折断端，不增加伤道内异物，不损害骨折部残存的血液供应，便于伤口和创面的处理，并保留了关节的活动度，还可根据需要随时实施骨折端的加压和牵引（图6）。特别适合在软组织创伤污染严重，伴有血管损伤或明显骨缺损的伤员中采用。外固定器联合一些简单的内固定，可使之应用范围更加广泛。

图6 外固定器技术在火器伤骨折治疗方面具有独特的优势

A.小腿火器伤；B.火器伤致胫腓骨粉碎性骨折；C.外固定器治疗火器伤骨折，复位和固定效果良好；D.外固定器治疗火器伤骨折，便于伤口和创面处理，并保留了关节的活动度；E.外固定器治疗火器伤骨折，取得良好疗效

3.骨缺损的救治

高速火器伤致粉碎骨折中很多形成不同程度的骨缺损，由于在开放、污染的伤口内不宜行植骨术，因此，传统火器伤骨缺损的治疗方法与上述骨折处理原则类似，需待伤道完全愈合后2~3个月，再行骨移植术，这一方法除具有与上述相同的诸多不利因素外，早期骨缺损旷置时肢体长度的维持存在很大困难；晚期骨缺损植骨时，因骨断端的封闭硬化使之不易获得成功。

为在早期骨缺损旷置中维持肢体长度，Gerogiadis（1995）提出用抗生素骨水泥暂时填充骨缺损的方法，便于后期骨移植术操作。为了缩短疗程，Calkins等（1987）提出在火器伤骨缺损中采用早期Papineu开放植骨方法。即在伤道处理后15d内行自体松质骨植骨术，伤道保持开放引流，至肉芽组织生长覆盖移植骨后，再在肉芽创面上植皮。此技求需要局部软组织床有良好血远，因此仅适用于手、足等血供丰富的部位。Evans等（1993）延期采用带血管蒂的骨肌皮瓣移植方法，移植骨血供良好，不易发生感染，可一次性完成骨缺损重建和软组织覆盖过程，但对供区损害较大，且需要复杂的显微外科操作。侯树勋等（1996）报道了“一期原位骨延长技术”，即在火器伤骨缺损中，初期将骨折短缩对位（骨断端相接触），外固定器固定，至骨纤维愈合时（2~3周），再利用外固定器的牵引装置，逐步延长骨折端，达到骨的正常长度的方法，在骨折愈合的同时，弥补了骨缺损（图7）。一次性完成了火器伤创面处理、骨折愈合和骨缺损弥补的全过程，缩短了疗程，简化了操作，降低了并发症发生率。相对于骨缺损后期处理方法而言，此技术避免了长时间骨缺损旷置的困难，也没有骨来源不足及植骨失败之虞，并且避免了长时间的骨爬行替代过程，术后不需限制伤员患肢的功能活动。根据目前的经验，长管状骨骨缺损在15%~20%者均可采用此方法治疗。

图7 治疗火器伤骨缺损的一期原位骨延长技术

A.火器伤骨缺损；B.骨折短缩对位，骨断端相接触，外固定器固定；C.骨纤维愈合时（2~3周），利用外固定器的牵引装置，逐步延长骨折端；D、E.继续骨延长；F.达到骨的正常长度后，去除外固定器；G.此技术治疗火器伤骨缺损，在骨折愈合的同时，弥补了骨缺损，获得良好疗效

4.四肢关节伤的救治

四肢关节火器伤是比较严重的一种创伤，处理不当可能发生感染，致关节功能完全丧失，甚至危及生命。关节火器伤治疗的目的是防治感染，尽可能保存关节功能。

（1）手术切口：可沿原切口扩大，但多数应选用该关节的正规切口重新切开以便充分暴露关节腔内部。对伤口较小，创伤较轻者，建议采用关节镜技术行关节内清创。

（2）清创：局部软组织清创要严格，彻底消除关节内游离的小骨片、软骨块、异物、血凝块和污染组织。关节腔内大量冲洗，可使用抗生素冲洗液。并予妥善止血。

（3）骨与软骨创伤的处理：关节内骨折应予解剖复位，简单内固定，或与外固定器技术联合应用，内植物暴露端尽量置入关节囊外，关节软骨伤应予利刀修整。

（4）伤口闭合：初期必须闭合关节囊，直接缝合困难者可用附近的筋膜，肌肉修补关节囊，不可使关节软骨暴露。但伤口保持开放。

（5）引流：皮肤伤口应该开放引流。比较可靠的方法是关节腔内置硅胶管，术后持续冲洗（间断使用抗生素冲洗液）引流，直至引流液清亮，无菌生长后，先拔除冲洗管，24~48h后再拔除引流管。

（6）固定和康复：术后关节必须固定于功能位。视伤情尽早开始关节的功能锻炼。

（7）抗生素的应用：关节火器伤中应使用预防性抗生素，并定期行引流液的细菌鉴定以指导抗生素的使用。

5.四肢血管伤的救治

大血管火器伤是四肢火器伤截肢的最主要因素，其发生率约为四肢火器伤的1.5%。

血管火器伤可以缘于投射物的直接碰击，也可是暂时空腔效应和压力波对血管的牵拉、震荡造成的间接损伤。临床检查主要有肢体远端脉搏、毛细血管充盈情况，血管杂音，局部血肿，肢体的感觉和活动功能等，必要时可行动脉造影检查。与直接损伤相比，血管的间接损伤更具有隐匿性，其血管外在连续性依然保留，常表现为外膜完整，内膜损伤，忽视其治疗可能导致严重后果。此时可根据血管周围软组织损伤情况及血管壁中血肿存在、血管内膜粗糙、注入液体时血管壁层出现膨胀、内膜漂浮和吻合血管后反复出现血栓等情况仔细判断。由于血管的弹性作用，在低速火器伤，很少见到血管间接损伤。高速火器伤导致血管间接损伤明显较多。这与其暂时空腔效应及压力波的作用有关。

血管火器伤应尽量得到早期修复，特别是肱动脉、股动脉和腘动脉等，对肢体的存活有极大的影响。同时，对大静脉的损伤也应尽早予以修复。对内膜损伤的血管必须彻底切除，残留的血管不能对端吻合者，可行血管移植，切忌为保持长度而将不健康的血管勉强进行吻合。火器性血管伤断端多有严重污染和挫伤，且大体观不易察觉，因此，在血管吻合之前必须仔细清创才能提高血管修复的成功率。一般应对大体观正常的血管断端再切除一段（约0.5cm），然后修去其外膜约1cm，反复冲洗，去除凝血块和污染物。

血管修复后，吻合口必须避开火器伤伤道由健康的组织覆盖，以供血管营养及防止感染。火器伤常导致软组织缺损，血管的覆盖存在一定困难。可采用肌腹间缝合、肌瓣缝合或切开肌腹埋入血管等方法，如缺乏肌肉，则可采用皮下筋膜交叉覆盖缝合。覆盖血管的组织不宜有张力或绞窄，保持关节半屈曲，减轻对血管的压力，若血管附近有骨折，可采用肌肉等组织将血管和骨折隔开以防骨折端刺破血管或以后骨痂压迫血管。

在血管修复中，骨折的稳妥固定是其成功的必要条件。血管修复后，应以石膏固定伤肢。以免因肢体活动刺激或牵拉血管导致血管吻合口痉挛或断裂，也有利于伤员的搬动。

6.四肢神经伤的治疗

四肢神经火器伤发生率约占四肢火器伤的15%，对四肢功能的影响很大。

大多救火器伤中的神经损伤属神经失用（失能），不必外科介入，可自行恢复。恢复的时间约为3~6个月。火器伤周围神经损伤与冷武器导致的开放性周围神经伤处理不同，后者可于清创后一期修复神经，而火器性周围神经伤为挫裂伤，伤端残缺不整，神经外膜软化，修复缝合困难，早期对神经损伤的范围和性质（神经失用或轴索中断）也难以辩明，不能准确判定切除损伤神经的范围。因此，在火器伤初期处理中，不必努力去探查神经损伤情况，如果在清创中发现神经损伤，也不需将神经断端加以标记或固定，一般不应予以修复，可用肌肉覆盖损伤神经，记录其位置供后期手术时参考。待观察一段时间后，再根据功能恢复情况决定治疗方案。

后期对火器性神经损伤的处理包括：①神经松解术：针对神经失用者。解除神经外和神经束间的压迫；②神经吻合术：经临床和肌电检查证实神经完全断裂者，可行神经吻合术；③神经移植术：神经缺损或大量瘢痕形成致神经功能丧失者，切除瘢痕组织后可采用神经移植方法治疗。

7.四肢肌腱伤的治疗

应争取一期修复具有重要功能的肌腱（如拇长屈肌腱和示指、中指的屈指深肌腱等）。伸指肌腱损伤可直接修复。伸指肌腱与屈指肌腱同时损伤者，以修复屈指肌腱为主。如有肌腱缺损无法修复者，可于二期实施肌腱移植。肌腱修复或移植后需由健康组织覆盖。术后患肢抬高，早期开始康复活动。

8.异物的处理

火器伤残留体内异物的处理是颇受伤员和医师关注的问题，如果是铅弹，应争取予以取出，以防铅中毒发生。但在很多情况下取出弹丸存在困难，特别在霰弹枪伤等体内有多枚异物存留时。

考虑到弹丸取出手术对组织的损伤，并可导致组织污染扩散，一般主张初期外科处理中不宜勉强取出弹丸，在后期对大量散在的异物也不必强求取出。只在下述情形中才应考虑取出弹丸：①弹丸存留影响功能者：如在关节腔内，神经附近或肌内组织中的弹丸妨碍肢体活动；②弹丸表浅固定，易于取出者；③弹丸数量较少，完全有可能全部取出者；④弹丸较为集中，通过切开较少的组织可取出大量弹丸者：⑤伤员心理负担过重者。

与弹丸不同，伤道内存留的弹托、垫圈等有机物的存在对感染的防治和伤道的修复极为不利，初期处理中即应力争清除。此类物质不能被X光检查所发现，应根据病史，致伤距离，伤道情形（入口较大的盲管伤）判断，必要时可早期手术探查。

三、脊柱脊髓火器伤的救治

脊柱脊髓火器伤在所有形式的外伤中所占的比例约为1%~2%。具有症状严重、全病程死亡率高、治疗周期长、多数会留有严重残疾和后遗症的特点。在第一次世界大战期间，脊柱脊髓火器伤的致死率接近90%。在前苏联卫国战争期间，对脊柱和脊髓战伤的救治手段有了很大改善。即便如此，脊柱和脊髓战伤的致死率仍高达52%。

（一）脊柱脊髓火器伤特点

脊柱脊髓损伤在颈、胸、腰段发生率有所不同，胸椎最长，发生率最高。大致占50%，腰椎次之，颈椎再次，骶椎创伤的发生率最低。在脊柱脊髓火器伤中，一般无椎体脱位，粉碎骨折也极少，因此脊柱的稳定性良好。

脊柱火器伤发生在胸椎与腰椎最多，而胸椎与腰椎则包围在胸腔或腹腔之中，火器伤损伤脊柱，很多病例是通过胸腔或腹腔才达到脊柱的。因此，脊柱脊髓火器伤中，并发胸部器官创伤的概率最高，占23%。除此之外，并发腹部创伤的概率占4.3%，并发腹腔脏器伤的概率占4%。李主一等报道170例战伤脊髓火器伤中，并有血气胸45例，腹腔脏器伤36例，输尿管伤6例，肾脏伤6例，颈部大血管伤5例，腹部大血管伤2例，此外还有并发颅骨骨折、锁骨骨折、骨盆骨折、肩胛骨骨折等，共计92例，占54.1%。胸、腹脏器伤，颈及其他大血管伤的情况均较紧急，需尽快检查和紧急处理。

（二）了解脊柱脊髓火器伤的伤情

在外科处理前，需检查和明确脊柱脊髓的伤情。因为脊柱和脊髓火器伤往往并发身体其他部位（如胸部、腹部、盆骨、头部等）创伤。应当首先检查这些合并伤情况，并针对严重的合并伤采取急救措施。在检查脊柱脊髓火器伤局部伤情时，要注意伤口往往会位于脊柱的体表投射面之外。最有价值的局部症状是出血和脑脊液外溢。脑脊液外溢表现为伤口出血停止后仍有清亮液体流出，取之检查内含葡萄糖成分，说明伤口与蛛网膜下腔相通。

对脊髓损伤伤情的了解包括重要生命功能障碍、运动感觉障碍和盆腔脏器功能障碍。重要生命功能（呼吸和心脏活动）障碍常缘于脊髓与脑干移行部位的水肿和延髓病变，其最初症状是呼吸加快，心率减缓，以后呼吸节奏紊乱，最终呼吸停顿。普通救治措施效果不明显。运动障碍可以表现为颈椎损伤导致的四肢瘫痪，或者表现为胸椎和腰椎损伤导致的下肢瘫痪。如果脊髓神经根受损，也可能会出现一个肢体的运动障碍。感觉障碍表现为脊髓损伤平面以下的麻木，及其他感觉功能的完全或部分丧失。盆腔脏器功能障碍表现为排尿和排便功能异常，有的伤员会出现病态的阴茎异常勃起现象。

X线检查脊椎损伤的部位，通常依据弹道即入口与出口之连线所经过的脊柱的水平。如果无出口，则依靠截瘫平面来推测脊柱损伤的平面，进行脊柱正侧位X线片检查。棘突骨折，椎板骨折等通过X线片可以显示，而椎体贯通伤通常为洞穿而不是粉碎骨折，一般X线片不能显示。而CT扫描检查可显示出椎体损伤情况。

（三）脊柱脊髓火器伤的治疗

伤员转运时要实施固定术，在担架或拖架车运输的时候要把伤员的背部用脊柱固定夹板紧紧固定。对颈部脊柱受伤的伤员要将其头和颈用特殊夹板或体位垫固定。首先要救治重要脏器损伤，脊柱脊髓火器伤多数为稳定性骨折，除清创外，无需特殊处理，也不必限制翻身与起坐。只有椎体粉碎性骨折破坏脊柱稳定性者，才需进行稳定脊柱的手术治疗。

1.脊柱脊髓火器伤清创术

（1）清创手术的指征：①高速高能火器伤；②椎管内有异物或骨折片压迫脊髓；③硬膜蛛网膜破裂，有脑脊液漏。

（2）清创手术的操作：一般选择后正中切口，切除椎板减压，取出椎管内异物和骨折片，未在视野内的异物不勉强取出。硬膜完好者勿切开探查，以免将污染带入蛛网膜下腔。硬膜破裂者，如脊髓断裂有坏死组织者予以清除，以棉片堵塞两端蛛网膜下腔，冲洗硬膜，予以修补缝合。椎管探查切口关闭，火器伤伤口敞开引流。术后应用预防性抗生素。

2.脊髓损伤的治疗

椎管减压和早期大剂量甲基泼尼松龙的应用等措施与其他类型脊髓损伤相同。

3.椎管内异物的取出

是否取出脊柱脊髓火器伤者椎管内异物，应根据脊髓损伤是否有恢复可能而定。伤及胸椎者常为完全性脊髓损伤，取出异物无益于脊髓功能的恢复。在胸12节段以下有大量神经根，不论完全性或不完全性脊髓损伤，取出椎管内异物均有可能改善神经功能。创伤位于腰椎致马尾损伤者，取出椎管异物后，神经功能恢复的可能性更大。因此，在胸12节段以下的椎管异物应该予以取出。

由于脊髓火器伤后3~10d内，伤段脊髓水肿最为严重，因此，取出异物的时机应选择在伤后48h内或2周以后。但是，如果神经症状进行性加重，则应及时实施手术。手术前后应用抗生素防止感染的发生。

总之，脊柱脊髓火器伤的救治应强调首先救治合并的重要脏器损伤，早期伤道彻底清创，适当应用抗生素，延期或二期缝合伤口，加强全身支持治疗，严密预防感染的发生。